1 / 11

Ošetrovateľská dokumentácia v praxi / plán ošetrovateľskej starostlivosti/

Ošetrovateľská dokumentácia v praxi / plán ošetrovateľskej starostlivosti/. PhDr. Mikuličková Dagmar. Legislatíva.

abraham
Download Presentation

Ošetrovateľská dokumentácia v praxi / plán ošetrovateľskej starostlivosti/

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript


  1. Ošetrovateľská dokumentácia v praxi/ plán ošetrovateľskej starostlivosti/ PhDr. Mikuličková Dagmar

  2. Legislatíva • Zákon č. 576/2004Z.z. o zdravotnej starostlivosti v znení neskorších predpisov/ § 18 spracovaní, poskytovaní údajov, § 19 vedenie zdravotnej dokumentácie, § 20 formy vedenia, § 21 zápis do zdravotnej dokumentácie, § 22 zabezpečenie a uchovanie údajov, § 23 odovzdanie a jej prevzatie do úschovy, § 24 poskytovanie údajov, § 25 sprístupňovanie údajov/ • Vyhláška MZ SR č. 306/2005Z.z. ktorou sa ustanovuje zoznam sesterských diagnóz • Vyhláška MZ SR č. 364/2005Z.z. ktorou sa určuje rozsah ošetrovateľskej praxe poskytovanej sestrou..... . Odborné usmernenie MZ SR o poskytovaní DOS č. 07547/2007

  3. Základná dokumentácia • Záznam DOS - obal / Ševt 55 719 4/ • Ošetrovateľská anamnéza / Ševt 55 719 4a/ Priebežné pozorovanie a hodnotenie DOS / Ševt 55 719 4b/ • Návrh na poskytovanie DOS / príloha č. 2 k odbornému usmerneniu/ • Poučenie a informovaný súhlas / Zákon č. 576/2004Z.z. § 6 odst.1-9 • Dohoda o poskytovaní DOS / Zákon 576/2004 Z.z.§ 12 ods.1 – 8/ • Ošetrovateľská prepúšťacia správa pre ADOS / Ševt 55 719 8/ • Záznamy výkonov a služieb pre ZP na elektronických nosičoch/ Zmluvy so ZP/

  4. Pomocná dokumentácia • Dokumentácia o rane – v písomnej forme • Fotodokumentácia o rane • Lekársky nález • Preukaz poistenca verejného zdravotného poistenia • Prepúšťacia sesterská správa z lôžkového zariadenia

  5. Ošetrovateľský proces • Ošetrovateľský proces je systematická, racionálna a individualizovaná metóda plánovania, poskytovania a dokumentovania ošetrovateľskej starostlivosti a pôrodnej asistencie. Jeho cieľom je určovať skutočné, alebo predpokladané problémy osoby v súvislosti so starostlivosťou o zdravie, naplánovať uspokojenie zistených potrieb, vykonať, dokumentovať a vyhodnotiť špecifické ošetrovateľské zásahy na ich uspokojenie. Súčasťou ošetrovateľského procesu je určenie sesterských diagnóz.../ Zákon č. 576/2004Z.z. o zdravotnej starostlivosti...§2 ods. 18/

  6. Príjem pacienta • Prvá návšteva u pacienta • Odobratie sesterskej anamnézy • Formovanie cieľov a plánu v spolupráci s pacientom • Poučenie a informovaný súhlas pacienta • Dohoda o zdravotnej starostlivosti DOS • Kontrola zdravotnej poisťovne pacienta- podľa preukazu poistenca • V spolupráci s lekárom vypracovanie návrhu na poskytovanie DOS • Potvrdenie návrhu pečiatkou a podpisom lekárom a odborným zástupcom ADOS • Organizačné opatrenia k ďalším návštevám/ telefonický kontakt, čas návštevy.../

  7. Vypracovanie plánu DOS • 1. Prípravná fáza – získanie informácií odobratie a vypracovanie dokumentu ošetrovateľská anamnéza 2. Po analýze sestra formuluje sesterskú diagnózu • 3. Sestra v spolupráci s pacientom/ ak je to možné/: • - stanovujú ciele, čo chceme dosiahnuť a za akú dobu • - formulujú výsledné kritériá, ako chceme aby to dopadlo • - formulujú intervencie sestry, čo budeme robiť 4.Sestra Vypracuje plán/ dátum, kód sesterskej diagnózy, ciele, výsledné kritériá, intervencie= ošetrovateľský štandard, podpis sestry/ 4. 5.Vyhodnotenie plánu – cieľ sme dosiahli, nedosiahli, prečo? . V prípade neúčinných intervencií- upravenie plánu a formulovanie nových sesterských diagnóz . Jednotlivé pozorovania objektívne aj subjektívne uvádza v zázname o priebežnomhodnotení a pozorovaní DOS t.j. dekurz / dátum, čas návštevy, intervencie, kód výkonu, podpis sestry/

  8. Príklad vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • 1.Posudzovanie- ošetrovateľskou anamnézou sme zistili, že pacientka má na pravom predkolení povlečenú, mokvajúcu ranu v priemere 5 cm, s nepravidelným okrajom, ktorý je opuchnutý. Pacientka sa sťažuje na bolesť v dolnej končatine. Pacientka trpí ťažkou duševnou zaostalosťou. • 2.Sestra stanoví sesterské diagnózy: K110 Narušena celistvosť kože prejavujúca sa mokvaním rany B 111 Chronická bolesť súvisiaca s ranou na dolnej končatine. P 103 Zmenený psychický stav prejavujúci sa dezorientáciou . Nakoľko pacientka trpí ťažkou duševnou zaostalosťou ciele aj výsledné kritériá stanovujeme spolu s jej druhom: • cieľ- Dosiahnuť zhojenie rany/3 mesiace/ • cieľ – Zmierniť bolesti v dolnej končatine/7 dní/

  9. Príklad vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • cieľ – Dosiahnuť u pacientky orientáciu v čase a priestore/dlhodobý/ . Výsledné kritériá: 1. Zhojená rana 2. Pacientka má zmiernené bolesti v dolnej končatine 3. Pacientka je orientovaná v čase a priestore . Realizácia- ošetrovateľské intervencie: Štandard: 1. Ošetrovať ranu za aseptických podmienok č. 86 2. Sledovať stav rany a okolia 3. Vykladať postihnutú končatinu do zvýšenej polohy 4. Prekrvovať okolie, aplikovať obklady a pasty 5. Precvičovať dolnú končatinu- cievna gymnastika 6. Sledovať bolesti v dolných končatinách 7. Aplikovať injekčnú liečba na zmiernenie bolestí č. 36 8. Precvičovať s pacientkou pamäťové schopnosti č. 95 9. Konzultovať s lekárom .

  10. Príklady vypracovania plánu ošetrovateľskej starostlivosti • Vyhodnotenie • Cieľ č. 1 bol splnený, rana sa zhojila. • Cieľ č. 2 bolsplnený, bolesť sa zmiernila. • Cieľ č. 3 nebol splnený, nakoľko sa jedná o chronický, dlhodobý duševný stav pacientky, intervencie pretrvávajú aj naďalej.

  11. Ďakujem za pozornosť

More Related