MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA

1. MANEJO DE HEMORRAGIA POSTOPERATORIA TRAS DUODENOPANCREATECTOMÍA HERNÁNDEZ MJ., CONCEPCIÓN V., GOYA A., SANZ P., CHOCARRO C., VARONA A., MÉNDIZ J., BARRERA M., SORIANO A. Sº CIRUGÍA GRAL. Y AP. DIGESTIVO H.U. NTRA. SRA. DE LA CANDELARIA TENERIFE

2. Duodenopancreatectomía cefálica (DPC) tratamiento estándar para cáncer región periampular • Centros experimentados mortalidad menor 5 % • Morbilidad 30 – 40 % • Hemorragia complicación con compromiso vital y elevada mortalidad • Prevención y manejo papel importante para el cirujano INTRODUCCIÓN

3. CASO CLÍNICO • Varón 76 años • AP: asma bronquial; nefrolitiasis; intervenido DPCPP por ca. de células ductales infiltrante de cabeza de pancreas 48 días antes del ingreso. Evolución favorable, alta al 14 día postquirúrgico • EA: HDA en forma de melenas; 48 horas shock hipovolémico • PC: • Gastroscopia: úlcera boca anastomótica con estigmas sangrado • Evolución: Ingresa en URPA • Nuevo episodio de melenas repercusión hemodinámica • Gastroscopia: escleroterapia con argón • Nuevo episodio de melenas • Gastroscopia: úlcera boca anastomótica no sangrante

4. Arteriografía: pseudoaneurisma arteria hepática. Embolización. • 48 horas: melenas y rectorragia con afectación hemodinámica • Arteriografía: embolización no completa, reembolización • 14 CH y 7 PFC • Discreta elevación parámetros enzimáticos • Alta 15 días más tarde

7. DISCUSIÓN • Hemorragia postquirúrgica 5 – 15 % de casos • Hemorragia precoz • Antes de 7 días • Hemostasia inadecuada o línea de anastomosis • No relación con colección pancreática • Hemorragia tardía • Frecuencia 1 – 4 % • Mortalidad 30 – 50 % • Repentina o intermitente • Sangrado centinela • Intraperitoneal o gastrointestinal

8. Etiopatogenia: poco aclarada • Úlcera marginal • Pseudoaneurisma: • Linfadenectomía • Acción jugo pancreático • Pseudoquiste y colección • Infección local • Erosión vascular por colección • Diagnóstico y tratamiento: • Hemorragia precoz: tratamiento quirúrgico • Hemorragia tardía: Angio TAC y arteriografía

9. Arteriografía método seguro y eficaz, poco invasivo, alta efectividad • Cirugía alta mortalidad, dificultosa identificación punto de sangrado • 2ª línea cuando no posible caterización o la embolización • Endoscopia sólo hacerla si sangrado GI y sospecha úlcera marginal o de línea de sutura. Retraso diagnóstico – terapeútico

10. Algoritmo terapeútico: Yoo Seok Yoon: “Management of Postoperative Hemorrhage after Pancreatectoduodenectomy” Hepatogastroenterology 2003; 50:2208 – 2212 Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Hemorragia tardía Angiografía Embolización Gastrointestinal Endoscopia Laparotomía

11. Intraperitoneal Laparotomía Hemorragia precoz Gastrointestinal Endoscopia Intraperitoneal Hemorragia tardía AngioTACAngiografía Embolización Gastrointestinal Endoscopia Laparotomía

12. CONCLUSIÓN • Hemorragia complicación poco frecuente pero dramática • Diagnóstico precoz y tratamiento esencial • Colección pancreática mayor riesgo para la hemorragia tardía • Si sangrado centinela presente ¡ALERTA¡ • Arteriográfía y embolización. Cirugía segunda línea • Prevención