KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM

1. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI TANI ve YAKLAŞIM Dr. Kenan Keven Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı

2. Hedef • Kronik böbrek hastalığı tanısı ve progresyonu için risk faktörlerini öğrenmek • KBY’ye bağlı morbidite ve mortaliteyi azaltıcı ve progresyonu engelleyici önlemleri doğru bir şekilde uygulayabilmek

3. Kronik böbrek hastalığı-tanım • GFR’de azalma olsun veya olmasın, böbrekte 3 aydan uzun süren yapısal veya işlevsel bozukluklarla giden idrar, kan ya da görüntüleme yöntemleri ile saptanan bir hasar olması • GFR’nin 3 aydan uzun bir sürede 60 mL/dk/1.73 m2’den düşük olması

4. Kronik böbrek hastalığı-evreleme

5. Prevalans (genel toplumda)

6. Prevalans (böbrek hastalığı olanlarda)

7. Böbrek hastalığının tanısal sınıflandırımı

8. Kronik böbrek hastalığının saptanması • GFR • Proteinüri • İdrar sedimenti • Görüntüleme yöntemleri

9. Kronik Böbrek Hastalığı-Klinik • Ödem • Hipertansiyon • Anemi • Nörolojik Bulgular (İleri evrede veya akut böbrek yetmezliğinde üremik ensefalopati, üremik nöropati) • Renal osteodistrofi • Niktüri, hematüri

10. GFR’nin saptanması • Kronik böbrek hastalığı olan tüm bireylerde yılda bir GFR saptanmalıdır • GFR Cockcroft-Gault formülü ile hesaplanır CCr (ml/dk) = (140-Yaş) x Ağırlık / 72 x Cr (Kadınlarda x 0.85) • Özel durumlarda daha sık ölçümler gerekir GFR< 60 mL/dk/1.73 m2 Hızlı GFR azalması (>4 mL/dk) Hızlı progresyon için risk faktörleri Progresyonu azaltıcı tedavi uygulanması Akut GFR azalması için risk varlığı

11. Akut GFR azalması sebepleri • Volüm eksikliği • Radyokontrast ajanlar • NSAID kullanımı (COX-2 dahil) • Antibiyotikler (Aminoglikozidler, Ampho B) • ACEi/ARA • CsA ve Tacrolimus • Üriner trakt obstrüksiyonu

12. Proteinürinin saptanması • Proteinüri varlığı ve derecesi kronik böbrek hastalığı için tanısal, prognostik ve tedavi göstergesi olan bir parametredir • Bu sebeple tarama için spot idrarda (sabah ilk idrar) standard dipstick test ile protein aranmalıdır

13. Kalitatif değerlendirmede protein 1+ ise 3 ay içinde kantitatif olarak teyid edilmelidir (Spot idrarda Protein/Kreatinin veya Albümin/Kreatinin oranı ile) • İki hafta ara ile yapılan iki ya da daha fazla kantitatif değerlendirmede pozitiflik saptanan hastalar kronik böbrek hastalığı yönünden incelenmelidir Protein/kreatinin>200 mg/g Albümin/kreatinin>30 mg/g

14. Kronik böbrek hastalığının diğer göstergeleri • İdrar sedimenti (dipstick ile eritrosit ve lökosit aranması) • Görüntüleme yöntemleri

15. Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım

16. Klinik Diabet Hipertansiyon Otoimmün hastalıklar Sistemik infeksiyonlar Üriner infeksiyon/Taş hastalığı Alt üriner trakt obstrüksiyonu Malignite KBY aile öyküsü Geçirilmiş ABY İlaçlar Azalmış renal kitle Düşük doğum ağırlığı Sosyodemografik İleri yaş (>60) Irk Kimyasal/çevresel maruziyet Düşük gelir/eğitim Böbrek hastalığı-risk faktörleri

17. Artmış riskli bireyin değerlendirilmesi Tüm hastalar • Kan basıncı ölçümü • Serum kreatinin (GFR hesaplanması için) • Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin saptanması • İdrar sedimenti (eritrosit, lökosit) Özel hasta grupları • Ultrasonografi (Obstrüksiyon, infeksiyon, taş, kistik hastalık) • Serum elektrolitleri (sodyum, potasyum, klor, bikarbonat) • Üriner konsantrasyon (İdrar dansitesi/osmolalitesi) • Üriner asidifikasyon (pH)

18. KBH-değerlendirme • Tanı (Böbrek hastalığının tipi) • Komorbid durumlar • Böbrek fonksiyon bozukluğunun şiddeti • Komplikasyonlar (fonksiyon bozukluğu ile ilişkili) • İlerleyici fonksiyon kaybı riski • Kardiyovasküler hastalık riski

19. KBH-laboratuvar inceleme Tüm hastalar • Serum kreatinin (GFR saptanması için) • Spot idrarda protein/kreatinin ya da albümin/kreatinin oranı • İdrar sedimenti • Renal ultrasonografi • Serum elektrolitleri

20. KBH-tedavi yaklaşımı-1 • Tanıya spesifik tedavi • Komorbid durumların tedavisi • Progresyonu azaltmaya yönelik tedavi • Kardiyovasküler hastalığın tedavisi • Azalmış böbrek fonksiyonuna bağlı komplikasyonların tedavisi • Renal replasman tedavisine hazırlık • Diyaliz ve transplantasyon

21. KBH-tedavi yaklaşımı-2 • Ek hasardan kaçınma (Non nocere) İlaçlar (doz azaltımı, ilaç etkileşimleri, ilaç düzeyi izlemi) Radyokontrast ajanlar Gebelik

22. GFR<60 olan hastada klinik değerlendirme • Anemi (Hb) • Malnütrisyon (Vücut ağırlığı, diyet öyküsü; mevcut ise 24 saatlik üre ekskresyonu) • Kemik hastalığı (Serum PTH, kalsiyum, fosfor düzeyleri, kemik grafileri) • Nöropati (Paresteziler, mental durum, uyku bozuklukları, huzursuz ayak) • Azalmış iyilik hissi (Depresyon, sosyal fonksiyon bozuklukları)

23. Böbrek hastalığı-KVH ilişkisi • KBY’li bireylerde KVH prevalansı artmıştır • KBY’li hastalarda geleneksel KVH risk faktörleri genel popülasyondan daha sıktır • Azalmış GFR ve proteinüri varlığı KVH için risk faktörüdür • KBY’de ölümün primer sebebi KVH’dır ve hastaların büyük bir kısmı SDBY gelişmeden kaybedilir

24. Kardiyovasküler risk değerlendirimi ve önlem

25. Böbrek hastalığı ile ilişkili kardiyovasküler risk faktörleri • Böbrek hastalığının tipi • Azalmış GFR • RAS aktivitesi artışı • Volüm yüklenmesi • Kalsiyum/fosfor metabolizması bozukluğu • Dislipidemi • Anemi • Malnutrisyon • İnflamasyon • İnfeksiyon • Trombojenik faktörler • Oksidatif stres • Homosistein artışı • Üremik toksinler

26. Renal hasarın progresyonu • Kronik böbrek hastalığı doğal olarak progresyon gösterir Hayvan deneylerinde %100 İnsanlarda %87 • Tüm etyolojik sebeplere bağlı kronik renal hastalıkta ortalama GFR azalması 4 mL/dk/yıl

27. Progresyon sebepleri • Renal maladaptasyona bağlı • Hipertansiyon • Glomerüler kapiller hipertansiyon • Glomerüler hipertrofi • Proteinüri • Diyet protein, fosfat, tuz fazlalığı • Dislipidemi • Trombojenik faktörler • Progressif renal fibrozise bağlı AII; TGF-beta, Osteopontin, FGF, PDGF

28. Protein alımı Kronik renal kitle kaybı DM-Hiperglisemi Kronik vazodilatasyon GPF P Hiperfiltrasyon Permselektivite Hücresel hasar Protein flux’ı Sellüler proliferasyon Albüminüri Mezanjial hasar Glomerüler skleroz Mezanjial matriks artışı

29. Progresyona yönelik önlemler • Etkinliği kesin kanıtlanmış olanlar • Sıkı kan şekeri kontrolü (DM) • Sıkı kan basıncı kontrolü • ACEi/ARA

30. Progresyona yönelik önlemler • Etkinliği kesin olmayanlar • Diyet protein kısıtlaması • Lipid düşürücü tedavi • Aneminin kısmi düzeltilmesi

31. Komplikasyonlar Normal Artmış risk Hasar GFR Böbrek yetmezliği SDBY Ölüm Tanı Tedavi (Komorbidite) Progresyonu yavaşlatma Risk faktörleri taraması Risk azaltımı Hasar taraması Progresyon saptanması Komplikasyon tedavisi RRT hazırlık RRT

32. Böbrek hastalığı evresine göre yaklaşım