TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ

1. TORAKS CERRAHİSİ İÇİN ANESTEZİ Dr. Süleyman GANİDAĞLI Tıp Fakültesi Anesteziyoloji A.D.

2. TORASIK ANESTEZİ Fizyolojik Özellikler • Hastanın yan yatırılması • Lateral dekubit • Toraksın açılması • Açık pnömotoraks • Tek akciğer ventilasyonu

3. TORASIK ANESTEZİ Fizyolojik Özellikler • LATERAL DEKUBİT POZİSYONU • Toraks içi açısından iyi cerrahi görüş • V/Q ilişkisinde büyük oranda değişim • Anestezi indüksiyonu • Mekanik ventilasyonun başlaması • Kas paralizisi • Toraksın açılması • Cerrahi retraksiyon

5. Paradoksik solunum

6. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERAnestezi indüksiyonu • Genel anestezi indüksiyonu • Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRC) ↓ • Üstteki akciğer kompliyansı ↑ • Alttaki akciğer kompliyansı ↓ • Üst akciğerde ventilasyon lehinde • Alttaki akciğerde perfüzyon lehinde • Ventilasyon/perfüzyon oranı ↓

7. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERPozitif basınçlı ventilasyon • Lateral pozisyon - kontrollü PPV • Üst akciğerde iyi ventilasyon • Kas gevşeticilerhemidiyafragma organ basısı artışı alttaki akciğerde zor ventilasyon • Hastanın lateral dekübit pozisyonuna destek • Dependan hemitoraks kısıtlanması • Non dependan toraks açılması

8. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERAçık pnömotoraks • Negatif plevral basınç • Akciğerin kollabe olma isteği - toraks duvarının genişleme eğilimi • Akciğer ekspansiyonu • Lateral pozisyon - açık pnömotoraks • Spontan ventilasyon • Paradoksik solunum- mediastenin yer değişimi • Uygulanan pozitif basınçlı ventilasyon bu etkileri dengeler

9. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERTek akciğer ventilasyonu • Non dependent akciğerin kollabe olması cerrahın işini kolaylaştırır • Anestezi uygulamasını bozar • Kollabe olan akciğer perfüze olmaya devam eder • Sağdan sola intrapulmoner şant gelişir (%20-30) • Hipoksemi

10. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERTek akciğer ventilasyonu • Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu önleyen ve sağdan sola şantı kötüleştiren faktörler • Çok yüksek veya çok düşük pulmoner arter basınçları • Hipokapni • Yüksek veya çok düşük miks venöz PO2 • Nitrogliserin, nitroprussit gibi vazodilatörler • Adrenerjik agonistler (dobutamin ve salbutamol dahil) ve kalsiyum kanal blokerleri • Pulmoner enfeksiyonlar • İnhalasyon anestetikleri

11. FİZYOLOJİK ÖZELLİKLERTek akciğer ventilasyonu • Ventile olan akciğere kan akımını azaltan faktörler de aynı oranda zararlı • Kollabe olan akciğere olan kan akımını indirekt olarak arttırarak HPV'un etkisini azaltırlar • Yüksek pozitif end-ekspiratuar basınç (PEEP) • Hiperventilasyon veya yüksek peak inspiratuar basınçlar nedeni ile ventile olan akciğerde oluşan yüksek havayolu ortalama basınçları • Ventile olan akciğerde düşük FiO2 nedeni ile oluşan hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon • Hipoksik damarlara göre normoksik damarlarda daha etkili olan vazokonstriktörler • Ekspirasyon zamanların yetersiz olmasına bağlı oluşan intrinsik PEEP

12. Hasta ile ilgili Tek akciğerde sınırlı enfeksiyon Tek akciğerde sınırlı kanama Her akciğerin ayrı ayrı ventilasyonu Bronkoplevral fistül Trakeobronşiyal fistül Büyük akciğer kistleri ve bülleri Tek taraflı akciğer hastalığına bağlı ciddi hipoksemi Girişimle ilgili Torasik aorta anevrizması Akciğer diseksiyonu Pnömonektomi Lobektomi Segmental rezeksiyon Özofagus cerrahisi Tek akciğer transplantasyonu Torakal vertebralara önden yaklaşım Bronkoalveolar lavaj TEK AKCİĞER VENTİLASYONU Endikasyonlar

13. ÇİFT LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER • Her iki tarafın bronşiyal anatomisindeki fark nedeni ile tüpler sağ veya sol bronş için özel olarak tasarlanmıştır • En sık kullanılan çift lümenli tüpler • Robert-Shaw tipi • Boyutları • 35 (5.0) • 37 (5.5) • 39 (6.0) • 41 (6.5) F • Genellikle erkekler için 39F tüp, bayanlar için 37F

14. ROBERT-SHAW TÜPÜ

15. Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi • Eğri bladeli (Macintosh) laringoskopla iyi görüş • Larenks anteriorda ise düz blade yararlı • Çift lümenli tüp distal konkavitesi öne bakacak şekilde • Ucu larinkse girdikten sonra 90° döndürülür (entübe edilecek bronşa doğru) • Tüp direnç hissiyle karşılaşıncaya kadar ilerletilir • Dişlerden itibaren yaklaşık derinliği 29 cm

17. Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi • Daha önceden belirlenmiş bir protokolle tüp doğru pozisyonda yerleştirilir • Fleksible fiberoptik bronkoskopla tüpün pozisyonunun doğruluğu onaylanır • Çift lümenli tüple entübasyonda zorlukla karşılaşılırsa • Daha küçük normal bir tüple (iç çapı 6.0-7.0) entübe edilir • Özel olarak tasarlanmış kateter kılavuzu yardımıyla normal tüpün yerine çift lümenli tüp

18. Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi • Çift lümenli tüplerin çoğu, dış çapı 3.6-4.2 mm olan bronkoskoplara kolaylıkla uyum sağlar • Bronkoskop trakeal lümene girdiğinde ve trakeal ağıza kadar ilerletildiğinde • Karina görünebilir olmalı • Tüpün bronşiyal ucu sol bronşa girerken görülmeli • Bronşiyal kafın tepesi (sıklıkla mavi boyalı) görünür olmalı fakat karinanın üzerine kadar uzanmamalıdır • Sol çift lümenli tüpün bronşiyal kafı görünür değilse, sol alt lob ağzını tıkayacak kadar aşağıda olabilir • Kaf görünür hale gelinceye kadar tüp geri çekilmelidir • Sadece bronşiyal lümenden ventilasyon yapılırken, açık olan trakeal lümenden işitilen kaçak kayboluncaya kadar bronşiyal kaf şişirilmelidir

19. Çift Lümenli Tüplerin Yerleştirilmesi • Hastaya cerrahi için pozisyon verildikten sonra, tüpün pozisyonu tekrar gözden geçirilmelidir • Akciğer kompliansının yetersiz olması ve ekshale edilen tidal hacmin düşük olması • Çift lümenli endotrakeal tüpün malpozisyonu • Sol çift lümenli tüplerle karşılaşılan problemler sıklıkla 3 olasılıktan biri ile ilgilidir: • (1) tüp çok derin olabilir • (2) yeteri kadar derin olmayabilir • (3) sağ bronşa girmiş olabilir (yanlış taraf)

21. Sol çift lümenli tüpün yerleştirilmesiLarinkse girer girmez tüpün 90° döndürülmesine dikkat

22. Sağ ve sol çift lümenli tüpün doğru pozisyonu

23. Çift lümenli tüp doğru pozisyonda iken endobronşiyol tüpün tek taraflı klemplenmesinin sonuçları

24. Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları • Eğer tüp çok derinse (kısa boylu bir hastada büyük tüp kullanıldığında olduğu gibi) • Bronşiyal lümenin açıklığı sol alt veya sol üst lob bronşunda olacak şekilde bronşiyal kaf, sol üst veya sol alt lob ağzını tıkayabilir • Tüp yeterince uzağa ilerletilemezse bronşiyal kaf sağ bronşu tıkar • Her iki durumda da, bronşiyal kafın indirilmesi etkilenen akciğerin ventilasyonunu düzeltir ve problemin ayırt edilmesini sağlar

25. Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları • Bazı hastalarda trakeal açıklık karina üzerinde • Bronşiyal lümenin sol üst - sol alt lob bronşunda olması mümkündür • Bronşiyal lümen klemplendiğinde sol loblardan sadece birinin kollabe olması • Eğer cerrahi işlem sağ toraksta ise, trakeal lümen klemplendiğinde, sadece sol üst veya sol alt lob ventile olacaktır; genellikle hipoksi hızlı gelişir. • Sağ üst lob ağzı karinaya yakın (< 1 cm) olduğu için sağ çift lümenli tüplerle ilgili problemler ortaya çıkabilir

26. Çift Lümenli Tüp yerleşim sorunları • Bronşiyal tüpün kafı ile sağ üst lob ağzını oklüze etmek çok kolaydır -- bu sol çift lümenli tüplerin tercih nedeni • Eğer tüp yanlış bronşa girerse, doğru tarafa yönlendirmek için fiberoptik bronkoskop kullanılır • Bronkoskop tüpün ucuna kadar bronşiyal lümenden geçirilir • Direkt görüntü altında tüp ve bronkoskop beraberce karinanın üstüne kadar trakeaya geri çekilir • Daha sonra bronkoskop tek başına doğru bronşa ilerletilir • Çift lümenli tüp bronşiyal lümeni doğru bronşa yönlendirmek için kılavuz görevi yapan bronkoskop üzerinden ilerletilir

27. Sol çift lümenli tüpün yerleştirilmesini kontrol etmek için protokol • Trakeal kafı şişirin (5-10 mi hava ile) • Her iki taraf akciğer seslerini dinleyin • Tek taraflı akciğer sesi tüpün çok ilerlediğini düşündürür • Trakeal açıklık endobronşiyaldir • Bronşiyal kafı şişirin (1-2 mL) • Trakeal lümeni klempleyin • Solda tek taraflı solunum seslerini dinleyin. • Sağ tarafta solunum sesinin devam etmesi bronş açıklığının halen trakeada olduğunu gösterir (tüp ilerletilmelidir) • Sağda tek taraflı solunum sesinin olması tüpün yanlışlıkla sağ bronşa yerleştiğini gösterir • Sağ akciğerin her tarafında ve sol üst lobda akciğer seslerinin olmaması tüpün sol bronşta çok ilerlediğini gösterir • Trakeal lümenin klempini açın ve bronşiyal lümeni klempleyin • Sağda tek taraflı solunum seslerini dinleyin • Solunum seslerinin olmaması veya azalması tüpün yeterince ilerlemediğini ve bronşiyal kafın trakea distalini tıkadığı

28. Çift Lümenli Tüplerin Komplikasyonları • Tüpün yanlış yerleştirilmesi veya oklüzyona bağlı hipoksemi • Travmaya bağlı larenjit (özellikle karinal halkası olan tüpler) • Bronşiyal kafin fazla şişirilmesine bağlı trakeobronşiyal rüptür • Cerrahi sırasında bronşun yanlışlıkla tüpe dikilmesi • Ekstübasyon denenirken tüpün geri çekilememesi ile farkedilir

29. BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER • Bronşiyal blokerler selektif olarak bronş ağzını oklüze etmek • Tek lümenli endotrakeal tüplerin yanından veya içinden • Şişirilebilen aletler • Retrakte olabilen bronşiyal bloker için ayrı bir kanalı içeren tek lümenli endotrakeal tüpler mevcuttur • Univent tüp • Vitaid • Lewiston • NY • Tüp bloker tam olarak retrakte iken ve doğal konkavitesi sağ tarafa dönük olarak yerleştirilir ve bu şekilde bronşiyal bloker sağ bronşa yönlendirilir • Tüpün konkavitesinin sol tarafa döndürülmesi genellikle blokeri sol bronşa yönlendirir

30. BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER • Bronşiyal bloker fleksible bronkoskopla • Direkt görüntülenerek ilerletilmeli • Pozisyon verilmeli • Şişirilmeli • Bronşiyal blokerin kafı yüksek basınç-düşük hacimli • Bu nedenle kaçağı önleyecek minimum hacim • Bloker içindeki bir kanal • Akciğerin sönmesine (yavaş yavaş olsa bile) izin verir • Aspirasyon için veya oksijen solutulması

31. BRONŞİYAL BLOKERLİ TEK LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER • Temel avantajı, • Normal endotrakeal tüp ile değiştirilmeyebilir • Çift lümenli tüplere üstünlük • Dezavantajı • Bloker içindeki kanalın küçük olması nedeni ile bloke olan akciğerin yavaş yavaş kollabe olması • Bazen tam olarak sönmeyebilir • Fogarty (3 mL) kullanılabilmekte

32. TEK LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER • Tek lümenli endobronşiyal tüpler günümüzde nadir • Gorden-Green tüpü sol torakotomiler için kullanılan sağ tek lümenli tüp • Hem trakeal ve bronşiyal kafı hem de karina çengeli vardır • Bronşiyal kafin şişirilmesi sağ akciğeri izole eder ve sadece o tarafın ventilasyonuna olanak sağlar • Bronşiyal kaf söndürülüp trakeal kaf şişirildiğinde her iki akciğerin ventilasyonu sağlanır • Bronşiyal kafta geniş bir yarık var • Sağ üst lobun başarılı ventilasyonunu

33. TEK LÜMENLİ ENDOBRONŞİYAL TÜPLER • Gordon-Green tüpünün temel dezavantajı • Karinal halkalarının zararları • Sol akciğerin aspire edilememesi • Acil durumlarda • Tek taraflı pulmoner kanama • Kesilmemiş normal tek lümenli endotrakeal tüp endobronşiyal tüp olarak kullanılabilir

34. Pnömonektomiler İçin Preoperatif Laboratuvar Kriterleri

35. PREOP ÖZELLİKLER • Akciğer rezeksiyonu geçirecek hastaların çoğunun altta yatan akciğer hastalığı vardır • Sigara • KOAH • Koroner arter hastalığı • Bazal kardiyak fonksiyonları değerlendirme • Ekokardiyografi - kor pulmonale varlığı hakkında bilgi verir • Gizli koroner arter hastalığı • Dobutamin stres ekokardiyografi

36. PREOP ÖZELLİKLER • Tümörlü hasta • Tümörün lokal yayılımı • Paraneoplastik sendrom • Preoperatif akciğer grafisi • Bilgisayarlı tomografi • Magnetik rezonans • Trakeal veya bronşiyal deviasyon • Endotrakeal entübasyon veya endobronşiyal tüp yerleşim sorunları • Havayolu basısı • Anestezi indüksiyonu sonrası zor ventilasyon

37. PREOP ÖZELLİKLER • İndüksiyonda hipoksemi • Pulmoner konsolidasyon • Atelektazi • Plevral effüzyon • Büllöz kist veya abselerin lokalizasyonu belirtilmeli • Perioperatif aritmiler • Supraventriküler aritmiler • Cerrahi işlemlere veya pulmoner vasküler yatağın azalmasını takiben gelişen sağ atrium distansiyonuna bağlı • Aritmi insidansı yaş ve yapılan pulmoner rezeksiyon oranı

38. Preop Sedasyon • Orta derecede veya ciddi solunum yetmezliği olan hastalara • Düşük dozda sedatiflerle premedikasyon uygulanmalı • Antikolinerjikler • Atropin 0.5 mg İM veya IV • Glikopirolat 0.1-0.2 mg İM veya IV

39. AKCİĞER REZEKSİYONU İntraop • Tüm torasik cerrahi işlemler için en az bir tane geniş bir damar yolu olmalıdır (14 veya 16 G) • Eğer kan kaybının fazla olması bekleniyorsa • Santral venöz yol • Tercihen torakotomi tarafında • Kan ısıtıcısı ve hızlı infüzyon yapan pompalar

40. AKCİĞER REZEKSİYONU İntraop • Monitorizasyon • Basınç monitorizasyonu endikasyonu • Tek akciğer anestezisi • Mediasten veya göğüs duvarı yayılımı olan büyük tümörlerin rezeksiyonu • Akciğer rezervi kısıtlı olan veya kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda • Santral venöz basınç monitörizasyonu • Pnömonektomiler • Büyük tümörlerin rezeksiyonu

41. AKCİĞER REZEKSİYONU Monitörizasyon • Pulmoner arter kateterizasyonu endikasyonları • Pulmoner hipertansiyon • Kor pulmonale • Sol ventrikül disfonksiyonu • kateterin pozisyonunun radyografik olarak belirlenmesi yararlıdır • Pulmoner arter kateterinin ucu non-dependan tarafta ise hatalı okuma • Pnömonektomiyi takiben pulmoner arter kateterinin balonu dikkatle şişirilmelidir • Geride kalan pulmoner vasküler yapının kesit alanı anlamlı olarak azalmıştır • Balonun şişirilmesi • Sağ ventrikül afterloadu ↑ • Sol ventrikül preloadu ↓

42. AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İndüksiyonu • İntravenöz anestetiklerle indüksiyon • Derin anestezi sonrası direkt laringoskopi • Refleks bronkospazmı önlemek • Kardiyovasküler basınç yanıtını baskılamak • Anestezinin derinleştirilmesi • Dozlarda indüksiyon ajanı • Opioid

43. AKCİĞER REZEKSİYONU Anestezi İndüksiyonu • Suksinilkolin veya nondepolarizan bir ajanla endotrakeal entübasyon kolaylaştırılabilir • Zor laringoskopi • Suksinilkolin • Torakoskopilerin çoğu sıradan endotrakeal tüplerle yapılabilir • Tek akciğer ventilasyon teknikleri çoğu torakotomi operasyonunu kolaylaştırır • Cerrah operasyon öncesi tanısal bronkoskopi yapıyorsa • Tek lümenli endotrakeal tüp

44. AKCİĞER REZEKSİYONUAnestezi İdamesi • Halotan, isofluran, sevofluran, desfluran ve opioid kombinasyonu • Halojenli ajanların avantajları: • Potent doz-bağımlı bronkodilatasyon • Havayolu reflekslerinin baskılanması • Yüksek dozda inspire edilen oksijen konsantrasyonu kullanabilme yeteneği • Anestezi derinliğinde göreceli olarak hızlı ayarlama yapabilme yeteneği • Hipoksik pulmoner vazokonstriksiyon (HPV) üzerine minimal etkiler • Minimum alveolar konsantrasyon (MAC) değeri <1 olduğunda halojenli ajanların HPV üzerine etkisi minimaldir

45. AKCİĞER REZEKSİYONUAnestezi İdamesi • Opioid avantajları • Minimal hemodinamik etkiler • Havayolu reflekslerinin baskılanması • Rezidüel postoperatif analjezi • Postoperatif dönemde opiyoidler solunum depresyonu

46. AKCİĞER REZEKSİYONUAnestezi İdamesi • Zorunlu olarak FiO2’de düşüşe neden olacağı için nitröz oksit (N2O) kullanılmaz • Diğer volatil ajanlarla olduğu gibi nitröz oksit de hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonu önler • Pulmoner hipertansiyon • Cerrahi sırasında nondepolarizan nöromüsküler bloker bir ajanla (kas gevşetici) kas paralizi • Cerrahi çalışma kolaylığı

47. AKCİĞER REZEKSİYONUSıvı stratejisi • Cerrahi manüplasyonların indüklediği vagal uyarı • Atropin • Toraksın açılması ile operasyon yapılan tarafta negatif plevral (intratorasik) basınç kaybolacağı için venöz dönüş azalır • İntravenöz sıvı infüzyonu

48. AKCİĞER REZEKSİYONUSıvı stratejisi • Pulmoner rezeksiyon yapılan hastalarda genellikle intravenöz sıvılar kısıtlanmalı • Sıvı uygulanması bazal gereksinimler ve kan kaybını içermelidir • Kolloid veya kan genellikle kan kaybının olduğu durumlarda verilir • Lateral dekübit pozisyonunda fazla sıvı verilmesi • Yerçekimine bağımlı olarak sıvının alttaki akciğere transüdasyonu • Lower lung sendromu • İntrapulmoner şantı artışı ve hipoksemi

49. AKCİĞER REZEKSİYONUVentilasyon • Stapler ile Akciğer rezeksiyonu • 30 cmH2O'luk pozitif basınç ile su altında bronş güdüğü testi - Elle ventilasyon • Toraksın kapatılmadan önce elle ventilasyonu • Kalan tüm akciğer segmentlerinin tamamen ekspanse olduğu görülmeli • Kontrollü PPV sağlanmalı -- göğüs tüpleri drenaja bağlanana kadar devam edilmelidir

50. Tek Akciğer Ventilasyonunun Sağlanması • Tek akciğer ventilasyonun en büyük riski hipoksemidir • Bu riski azaltmak için tek akciğer ventilasyon süresi kısa tutulmalı ve %100 oksijen verilmeli • Eğer peak havayolu basınçları çok fazla artarsa (>30 cm H2O), • Tidal volüm 4-6 mL/kg'a düşürülebilir • Dakika ventilasyonunun aynı kalması için solunum hızı arttırılır