ESTADOS DE SHOCK: encare pr ctico MONITORIZACI N CARDIOVASCULAR

1. ESTADOS DE SHOCK: encare pr�cticoMONITORIZACI�N CARDIOVASCULAR Semestre de Medicina Cr�tica Cardiovascular Montevideo, 17 de marzo de 2006 Prof.Agreg.Dra.Gloria Rieppi Centro de Tratamiento Intensivo Facultad de Medicina. Universidad de la Rep�blica

2. Estados de shock Es la falla del sistema circulatorio en mantener una perfusi�n tisular efectiva. El sitio comprometido es la unidad an�tomo funcional microcirculaci�n - intersticio - c�lula. Insuficiente disponibilidad de ox�geno y otros nutrientes por debajo de los niveles necesarios para satisfacer las demandas metab�licas celulares, se alteran as� todas las funciones metab�licas de la c�lula. Si no se corrige sobreviene la muerte por falla circulatoria progresiva (�shock irreversible�) y fallo multiorg�nico.

3. F. Cerra 1983: �respuesta inapropiada del organismo que determina un disbalance entre el aporte y demanda de sustratos a nivel celular� Un ejemplo aunque poco frecuente de incremento de la demanda de sustratos a nivel celular es el shock en la crisis tiroidea.

4. �Que importancia tiene revertir r�pidamente el estado de shock? Lesi�n isqu�mica inicial Depende del grado de ca�da de la perfusi�n tisular y de la respuesta inflamatoria sist�mica. Lesi�n por isquemia - reperfusi�n Depende de la rapidez con que mejoramos la perfusi�n y del grado de respuesta inflamatoria que determina El estado de shock debe ser revertido tan pronto como sea posible ya que la persistencia de hipoperfusi�n tisular (a�n con macrohemodinamia normal o shock �compensado�) compromete seriamente el pron�stico

6. �Que pilar de la hemodinamia se ha comprometido en forma primaria?

7. Clasificaci�n fisiopatol�gica Shock cardiog�nico Shock hipovol�mico Shock distributivo Shock obstructivo La COMBINACI�N de mec. fisiopatol�gicos ES MUY FRECUENTE: De inicio.- ej.: en el shock distributivo hay siempre hipovolemia relativa y real En la evoluci�n.- ej: compromiso de la compliance mioc�rdica por shock hipovol�mico mantenido Por enfermedad concomitante: ej.: shock hipovol�mico en paciente con cardiopat�a previa.

8. Diagn�stico y tratamientosimult�neos �Cu�l es �l o los mecanismos fisiopatol�gicos involucrados? �Cu�l es la etiolog�a? �Qu� medidas terap�uticas se deben tomar, y como las monitorizo?

9. Signos cl�nicos de hipoperfusi�n tisular: Alteraci�n del sensorio, relleno capilar lento, oliguria La presi�n arterial NO es un signo cardinal en el diagn�stico Discriminar que signos cl�nicos est�n vinculados a la causa del shock y cuales a la puesta en juego de mecanismos de �compensaci�n�.

10. EMERGENCIA CARDIOVASCULAREl tiempo que el paciente permanece en shock es cr�tico en su pron�sticoEl diagn�stico definitivo de la causa no es siempre claro de inicio Antecedentes inmediatos Examen cl�nico Ecocardiograma transtor�xico: deber�a formar parte de la evaluaci�n cl�nica inicial. Evaluar prueba terap�utica: El m�dico debe permanecer al lado del paciente evaluando medidas terap�uticas hasta que la situaci�n este controlada. Monitorizaci�n invasiva NO puede demorar la reanimaci�n inicial.

11. El shock: �cursa con gasto alto o bajo?Esta definici�n nos permite aproximarnos al diagn�stico y tratamiento Hipotenso y con signos de hipersimpaticoton�a Fr�o, p�lido, sudoroso, con pulsos finos, relleno venoso ausente (independiente del grado de hipovolemia), taquic�rdico y con disminuci�n de la presi�n diferencial. Cursa con gasto card�aco bajo Ecocardiograma Sat.ven de O2 baja (<65%) DO2 baja, VO2 bajo IE O2 alto Hipotensi�n leve o severa Taquicardia, aumento la presi�n del pulso (media y diast�lica bajas), la temperatura de la piel es normal y puede estar el tronco caliente (en particular si hay fiebre). Cursa con gasto card�aco alto Ecocardiograma Saturaci�n venosa de O2 alta. DO2 alta, VO2 bajo IE O2 baja

12. Cursa con cl�nica de gasto card�aco bajo yCON ingurgitaci�n yugular ( o PVC alta) Cardiog�nico Infarto de miocardio en particular si hay compromiso de VD Rotura del septum A veces disfunci�n valvular aguda Contusi�n mioc�rdica Obstructivo Embolia pulmonar masiva Taponamiento card�aco Neumot�rax hipertensivo Derrame pleural masivo Hipertensi�n abdominal

13. Cursa con cl�nica de gasto card�aco bajo ySIN ingurgitaci�n yugular (o PVC baja) Cardiog�nico Infarto agudo de miocardio Disfunci�n valvular mitral y a�rtica aguda Hipovol�mico Obstructivo Obstrucci�n de vena cava inferior Obstrucci�n aguda de la valvula mitral Disecci�n de la aorta Distributivo Shock anafil�ctico Shock neurog�nico (espinal, drogas, dolor, etc.) Insuficiencia suprarrenal. Shock s�ptico (hipovolemia habitual al inicio o inadecuada reanimaci�n).

14. Cursa con gasto card�aco alto Shock s�ptico Shock anafil�ctico Shock por mediadores de la inflamaci�n (no s�ptico.- ej: politrauma, falla hep�tica, DRAA aspirativo, pancreatitis severa) Crisis tiroidea F�stula arteriovenosa hemodin�micamente significativa

15. Aspectos terap�uticosel �ABC� CIRCULACI�N Mantener una adecuada �cabeza de presi�n� La PAM �ideal� no es necesariamente la m�s alta que se pueda obtener , sino aquella que determina una perfusi�n global m�s adecuada. En casos especiales optimizar PPCerebral, PPCoronaria, PPRenal. Hipotensi�n controlada (en trauma), si no hay contraindicaciones, hasta corregir causa de sangrado. Sat venosa de O2 = 65 - 70 mmHg

16. Aspectos terap�uticosel �ABC� RESPIRACI�N Necesidad de v�a de aire Corregir hipoxemia Disminuir trabajo de m�sculos respiratorios. METABOLISMO Correci�n de acidosis metab�lica con HCO3 si el pH arterial es <7.15 Evitar alcalemia e hipotermia.

17. Aspectos terap�uticosel �ABC� Continuaci�n.... PERFUSI�N Procurar lo m�s precozmente posible una adecuada presi�n de perfusi�n tisular. Esto no es igual a PAM alta ETIOLOG�A Tratar en�rgicamente desencadenante Tratar factores contribuyentes (ej.: arritmia, dolor)

18. Shock hipovol�micoEsquema de tratamiento Pronta reposici�n de la volemia Drogas vasopresoras: siempre transitorio Evaluaci�n y tratamiento de la causa de la hipovolemia Manejo hipotensivo en el politrauma casos seleccionados, hasta corregir causa de sangrado.

19. Shock cardiog�nicoEsquema de tratamiento Mantener adecuada presi�n de perfusi�n coronaria Optimizar la precarga ventricular Disminuir la postcarga ventricular Tratamiento de las arritmias y bloqueos. Sindromes coronarios agudos: RECUPERAR MASA MIOC�RDICA COMPROMETIDA EN SU FUNCI�N PERO A�N VIABLE: procurando lo antes posible la revascularizaci�n instrumental � quir�rgica y manteniendo una adecuada presi�n de perfusi�n coronaria con disminuci�n de la demanda sist�mica de ox�geno antes, durante y despu�s de los procedimientos antedichos. Shock causado por drogas depresoras del miocardio: trat. espec�fico como ejemplo NA (BBlq) y calcio (antag del calcio)

20. Shock s�pticoEsquema de tratamiento Flu�dos: en�rgico y como paso inicial Vasopresores: Noradrenalina � Dopamina Adrenalina Inotr�picos: Dobutamina Antibioticoterapia Precoz: en la primera hora !!! Emp�rica orientada Tratamiento quir�rgico precoz

21. Shock anafil�cticoEsquema de tratamiento Recordar que puede revertir r�pido con tratamiento, persistir el estado de shock, o recurrir luego de per�odo asintom�tico Flu�dos Adrenalina: Inhibe liberaci�n de mediadores Broncodilataci�n Vasopresor Vasopresores: adrenalina o noradrenalina si persiste el shock Tratamiento secundario (posterior): Corticoides Antihistam�nicos: anti H1 y anti H2

22. Monitorizaci�n Cl�nica Hemodinamica no invasiva Hemodinamica invasiva Metabolismo del ox�geno DO2 = IC (1.39x SaO2 x Hb + paO2 x 0.0031) VO2 = IC (CaO2 � CvO2) IE = VO2 / DO2 Perfusi�n regional y tisular

23. Monitorizaci�n cardiovascular Conocer valores y rangos normales Interpretar medidas Diagn�stico fisiopatol�gico Evaluar medidas terap�uticas Considerar las modificaciones circulatorias previas del paciente que pueden afectar los valores. Conocer modificaciones que pueden producir los tratamientos y que pueden ocultar o realzar medidas: ventilaci�n a presi�n positiva, inotr�picos, vasopresores Mucho valor de medidas din�micas, sobre todo para definir necesidad de volumen.

25. PRIORIZAR LOS OBJETIVOS TERAP�UTICOS DE LA ENFERMEDAD QUE ESTOY TRATANDO Ejemplo: que sirve m�s en el tratamiento del shock cardiog�nico secundario a IAM tratar las resistencias vasculares perif�ricas o la presi�n de perfusi�n coronaria QUE PAR�METROS DE LA HEMODINAMIA O DE LA PERFUSI�N TISULAR S� INTERPRETAR Y POR LO TANTO ACTUAR RAPIDAMENTE EN CONSECUENCIA Ejemplo: de que sirve colocar un cat�ter de Swan-Ganz si no se evaluar las pruebas terap�uticas CON QUE TECNOLOG�A CUENTO EN LA UNIDAD Capnograf�a sublingual, monitoreo invasivo de presi�n sist�mica, cat�ter arterial pulmonar, lactacidemia, gasometr�a, orthogonal polarization spectral (OPS), etc.

26. Shock s�ptico�Inicialmente un problema en la DO2(�early goal theraphy�) y luego agrega un problema en la utilizacion de energ�a o superpuestas? �DE QUE PACIENTE ESTAMOS HABLANDO? CAUSA DE DISFUNCI�N HEMODIN�MICA ETAPA EVOLUTIVA DO2 SUPRANORMAL vs. DO2 NO ES UN OBJETIVO FALSA CONTROVERSIA �PORQU�? PORQUE NO SE REFIERE AL MISMO TIPO DE PACIENTE Shoemaker: DO2 alta por la dependencia patol�gica que tiene el VO2 de la DO2 cuando desciende mucho; paciente en acto quir�rugico o sea casi preventivo (como los ATB) Rivers: sepsis survival campaign (primeras 6 horas) Vincent: shock s�ptico DO2 supranormal espont�nea mejor pron�stico DO2 supranormal artificial con drogas peor pron�stico

27. INDIVIDUALIZAR LOS PROTOCOLOS SE DEBEN CONOCER Y SIRVEN MUCHO DE ORIENTACI�N, PERO SON SOLO ESQUEMAS DE TRATAMIENTO A ADAPTAR A SITUACI�N PARTICULAR Ejemplo: Sepsis Survival Campaing OBJETIVO: PVC 8 A 12 mmHg �para todos los pacientes con o sin ARM, con o sin PEEP? VALORES ABSOLUTOS vs. MEDIDAS DIN�MICA LAS MODIFICACI�N DE LAS VARIABLES MONITORIZADAS EN RESPUESTA A UNA INTERVENCI�N TERAP�UTICA TIENE M�S VALOR QUE VALORES ABSOLUTOS Y AISLADOS. Ejemplo: la mejor PCP es aquella con la que logro un mejor VS (hacer curva de Frank-Starling). Probar que carga de volumen determina un aumento = 10% a 15% del IC.

28. CONSTRUIR UNA CURVA DE FRANK STARLING Curva de funci�n ventricular: aumento del GC ante cargas de volumen hasta un platillo de GC.

29. Monitorizaci�n Cl�nica Presi�n arterial PVC Presiones de perfusi�n Electrocardiograma y monitorizaci�n de act. el�ctrica cardiaca Gasometr�a Saturaci�n de hemoglobina Oximetr�a de pulso (posible error) Temperatura (en shock siempre rectal). Diuresis /Balance h�drico Radiolog�a de t�rax Lactacidemia pHi, capnograf�a sublingual Ecocardiograma Doppler Otros �������.

30. Actividad El�ctrica Card�aca ECG con derivaciones derechas Ritmo Onda Q y alteraciones de la repolarizaci�n Remodelaci�n card�aca Secuelas de necrosis Hipertensi�n arterial sist�mica y pulmonar Monitorizaci�n de la actividad el�ctrica cardiaca Mecanismos compensatorios SIRS Arritmias Efecto de drogas

32. Presi�n Arterial Sist�mica Indicado monitoreo invasivo: hipotensi�n arterial severa (< 80 mmHg, requerimiento de vasopresores) En pacientes ventilados: La variaci�n de la presi�n del pulso y la variaci�n de la presi�n arterial sist�lica, se correlacionan mejor con la necesidad de volumen que la PCP y el valor del VDFVI.

33. Presi�n de Pulso

38. Gasometr�a pH HCO3 SaO2 SvO2 P(v-a) CO2 utilidad en la etapa postreanimaci�n , en poblaciones seleccionadas el EB Y el bicarbonato disminuido luego de shock traumatico se asocian con mortalidad el pH utilidad en la etapa postreanimaci�n , en poblaciones seleccionadas el EB Y el bicarbonato disminuido luego de shock traumatico se asocian con mortalidad el pH

39. Saturaci�n venosa de Ox�geno �ndice indirecto de perfusi�n tisular. Situaci�n fisiol�gica: Sat vc O2 < Sat cp O2 (salvo que la punta del cat�ter est� en AD) En el shock puede ser mayor Sat vc: la disminuci�n del flujo mesent�rico disminuye la Sat O2 en vena cava inferior, o sea que si la Sat venosa central est� baja Sat O2 mixta o capilar pulmonar est� m�s baja Objetivo: > 70 %

41. Gradiente veno - arterial de CO2 El aumento del gradiente refleja bajo flujo sangu�neo El uso de CO2 espirado (PECO2) en condiciones basales podr�a sustituir el gradiente de CO2

42. Semiolog�a de la radiograf�a de t�rax Silueta cardioperic�rdica. Ped�culo vascular. Edema pulmonar : sus caracter�sticas Mediastino, diafragma Ocupaci�n pleural. Posici�n de cat�teres: importa localizaci�n para interpretaci�n de presiones y Satvc O2 para que sirve la rx de tx en el tratamiento y monitoreo del shockpara que sirve la rx de tx en el tratamiento y monitoreo del shock

46. el ecocardiograma es fundamental sobre todo en lo anat�micoel ecocardiograma es fundamental sobre todo en lo anat�mico

47. Ecocardiograf�a transesof�gica Valoraci�n de precarga Funci�n sist�lica global y regional Funci�n diast�lica Derrame peric�rdico y taponamiento Patolog�a a�rtica Patolog�a valvular Embolia pulmonar Endocarditis Masas intracard�acas Shunt intracard�acos