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TUMORES FARINGEOS TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS NEUROPATÍAS FARÍNGEAS






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TUMORES FARINGEOS TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS NEUROPATÍAS FARÍNGEAS. Tumores de la faringe. DR. FRANCISCO MUÑOZ DEL CASTILLO SERVICIO ORL. HOSPITAL UNIV REINA SOFÍA. Tumores de la faringe. Tumores benignos. Tumores de la faringe: Papilomas. PAPILOMAS Aspecto macroscópico
TUMORES FARINGEOS TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS NEUROPATÍAS FARÍNGEAS

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Slide 1

TUMORES FARINGEOS

TRAUMATISMOS Y CUERPOS EXTRAÑOS

NEUROPATÍAS FARÍNGEAS

Tumores Faríngeos

Slide 2

Tumores de la faringe

DR. FRANCISCO MUÑOZ DEL CASTILLO

SERVICIO ORL. HOSPITAL UNIV REINA SOFÍA

Tumores Faríngeos

Slide 3

Tumores de la faringe

Tumores benignos

Tumores Faríngeos

Slide 4

Tumores de la faringe: Papilomas

PAPILOMAS

Aspecto macroscópico

Redondeado

Blando

Vegetante

Superficie granulosa y estriada

Coloración rosada

Tumores Faríngeos

Slide 5

Tumores de la faringe: Papilomas

Implantación

Amígdalas

Pilares del velo

Tumores Faríngeos

Slide 6

Tumores de la faringe: Papilomas

Histología

Dendritas conectivas revestidas por células pavimentosas con:

Acantosis (hipertrofia)

Paraqueratosis (conservación del núcleo)

Tumores Faríngeos

Slide 7

Tumores Faríngeos

Slide 8

Tumores de la faringe: Papilomas

Tratamiento

Quirúrgico: Ablación simple

Tumores Faríngeos

Slide 9

Tumores de la faringe: Fibromas

Fibromas

Laterofaríngeo

localizado en amígdala

Intrafaríngeo

Fibro-lipoma o fibro-mixoma

Pediculado

Problemas para la respiración o la deglución

Tumores Faríngeos

Slide 10

Tumores de la faringe:Fibromas

Tumores Faríngeos

Slide 11

Tumores de la faringe: Fibromas

Tumores Faríngeos

Slide 12

Tumores de la faringe

Angiomas

Tipos: Simple, capilar o cavernoso

+ frec en base de la lengua

Producen hemorragias

Tratamiento: electrocoagulación

Tumores Faríngeos

Slide 13

Tumores de la faringe

Linfangiomas

Excepcionales

Pueden alcanzar gran tamaño

Tumores Faríngeos

Slide 14

Tumores de la faringe

Tumores Faríngeos

Slide 15

Tumores de la faringe

Tumores nerviosos

Schwannomas

Gliomas

Meningiomas

Tumores Faríngeos

Slide 16

Tumores de la faringe

Tiroides Lingual

Puede tratarse de

Tiroides ectópico: tiroides completo fuera de su sitio

Tiroides aberrante: tejido tiroideo en situación aberrante

Tumores Faríngeos

Slide 17

Tumores de la faringe: Tiroides lingual

Patogenia

El tiroides no desciende

Lo hace parcialmente

Deja tejido tiroideo en el camino

Tumores Faríngeos

Slide 18

Tumores de la faringe: Tiroides lingual

Tumores Faríngeos

Slide 19

Tumores de la faringe: Tiroides lingual

Histología

Tejido tiroideo normal

Clínica

Disfagia

Disartria

Disnea

Asfixia

Hemorragias

Tumores Faríngeos

Slide 20

Tumores de la faringe: Tiroides lingual

Tumores Faríngeos

Slide 21

Tumores de la faringe: Tiroides lingual

Tratamiento

Asintomático

No tratarlo

Sintomático

QExtirpación

*(con gammagrafía tiroidea previa por si es el único tejido tiroideo existente)

Tumores Faríngeos

Slide 22

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Angiofibroma de Cávum

Tumores Faríngeos

Slide 23

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

  • ANGIOFIBROMA SANGRANTE JUVENIL DE RINOFARINGE:

    • Es un tumor BENIGNO FIBROIDE BASAL de comportamiento MALIGNO por su crecimiento e invasión.

    • Mx: Tumor liso, lobulado, de consistencia cartilaginosa con zonas pétreas, de forma COMPACTA o LOBULADA con prolongaciones que van adaptándose a cavidades de la base del cráneo.

Tumores Faríngeos

Slide 24

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Epidemiología

0´05% tumores de cabeza y cuello

1/50.000 pacientes ORL nuevos

Edad: 10-20 años

Sexo: sólo en varones

* Más frec en la India y Egipto que en

EE.UU. y Europa

Tumores Faríngeos

Slide 25

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Etiopatogenia

Tejido paraganglionar no cromafín

(serían paragangliomas)

Déficit androgénico o superproducción relativa de estrógenos

Niveles de gonadotropinas normales

Existencia de Rc androgénicos

de alta afinidad

Tumores Faríngeos

Slide 26

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

  • ZONA DE IMPLANTACIÓN: REBORDE COANAL /COLA DEL CORNETE MEDIO.

  • Desplaza CORNETES y SEPTUM = RELLENA CÁVUM.

  • Penetra x FORÁMEN ESFENOPALATINO hacia ENDOCRÁNEO.

  • Mx: Está muy VASCULARIZADO, con abundante ESTROMA de TEJIDO CONJUNTIVO y con focos de CALCIFICACIÓN u OSIFICACIÓN

Tumores Faríngeos

Slide 27

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Punto de fijación: Pared postero-lateral de la cavidad nasal: Cola de cornete medio-coana

Aspecto macroscópico

Masa de tamaño variable

Consistencia firme

Pared lisa o lobulada

Coloración rojiza

Sesiles o pediculados

Tumores Faríngeos

Slide 28

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Compactos

Ramificados (de extracción más difícil)

Se extiende por contigüidad, erosionando las paredes óseas

Tumores Faríngeos

Slide 29

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Aspecto microscópico

Zona pedicular: Poco vascularizada

+ Fibras densas y bien orientadas

Zona central: Muy vascularizada

Tumores Faríngeos

Slide 30

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Mucosa

Epitelio pavimentoso estratificado

Corion con infiltración linfocitaria

Zonas ulceradas

Tumores Faríngeos

Slide 31

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Estroma

Matriz fibrosa de colágeno

Células variadas

Fibroblastos

Células musculares lisas

Células cebadas

Células indiferenciadas formando nidos

Tumores Faríngeos

Slide 32

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Anatomía patológica

Vasos

Vasos con pared muscular

(en la zona del pedículo)

Lagunas vasculares

carentes de pared

Tumores Faríngeos

Slide 33

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

ESTADIFICACIÓN

Por extensión y zonas afectadasCLASIFICACIÓN DE FISCH

ESTADÍO I:En Nasofaringe y FNsin destrucción ósea

Tumores Faríngeos

Slide 34

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

ESTADÍO II:

  • Invade (con destrucción ósea):

    • FOSA PTERIGOMAXILAR

    • SENO MAXILAR

    • SENO ESFENOIDAL

    • ETMOIDES

Tumores Faríngeos

Slide 35

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

ESTADÍO III:

  • Invade (con destrucción ósea):

    • FOSA INFRATEMPORAL

    • REGIÓN PARASELLAR

    • REGIÓN LAT. SENO CAVERNOSO

    • ÓRBITA

Tumores Faríngeos

Slide 36

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

ESTADÍO IV:

  • Invade (con destrucción ósea)

    • SENO CAVERNOSO

    • QUIASMA ÓPTICO

    • SILLA TURCA

Tumores Faríngeos

Slide 37

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Clínica

Muy variada, dependiendo de:

Tamaño del tumor

Dirección del crecimiento

Fase de desarrollo

Tumores Faríngeos

Slide 38

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Clínica

Obstrucción nasal

Prácticamente en todos los casos

Al principio unilateral

Hemorragias

1er motivo de consulta

Intensidad variable

Tumores Faríngeos

Slide 39

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Clínica

Afectación de estructuras vecinas

Hipoacusia de transmisión

Exoftalmos

Rinolalia cerrada

Patología sinusal

Alteraciones neurológicas

Tumores Faríngeos

Slide 40

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Diagnóstico

Radiológico

TAC

RNM

Angiografía

-Tronco del que depende

-Delimitar la extensión

-Embolización

Tumores Faríngeos

Slide 41

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Tumores Faríngeos

Slide 42

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Tumores Faríngeos

Slide 43

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Tumores Faríngeos

Slide 44

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Biopsia

NO REALIZAR: Riesgo de hemorragia

Tumores Faríngeos

Slide 45

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

Tratamiento

Embolización

Extirpación

quirúrgica

Radioterapia

Hormonoterapia

Tumores Faríngeos

Slide 46

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

TRATAMIENTO

  • RT : Sólo en IRRESECABLES o sospecha de RESTOS TUMORALES

  • HORMONAL :ESTRÓGENOS (disminuye tamaño y hemorragia Q)

  • EMBOLIZACIÓN: Coadyuvante de Qpara disminuir sangrado

  • CRIOCIRUGÍA:útil sólo en tumores pequeños

  • QT : NO útil

Tumores Faríngeos

Slide 47

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

TRATAMIENTO (2)

  • TTO QUIRÚRGICO :ELECCIÓN.

  • Existen diferentes vías de abordaje:

    • - VÍA TRANSPALATAL

    • - VÍA GÍNGIVOYUGAL o SUBLABIAL

    • - VÍA PARALATERONASAL

    • VÍA ENDOSCÓPICA TRANSNASAL(+ moderna y de elección en estadios I-II)

Tumores Faríngeos

Slide 48

Tumores de la faringe: Angiofibroma de cávum

ANTE TODO VARÓN JOVEN CON EPISTAXIS DE REPETICIÓN SE DEBE DESCARTAR ANGIOFIBROMA DE CÁVUM

Recidivas

En el 30-50%, por extirpación incompleta

Las recidivas muy pequeñas pueden ser tratadas por crioterapia o por embolizaciones

Tumores Faríngeos

Slide 49

Tumores de la faringe

Tumores malignos

Tumores Faríngeos

Slide 50

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

CÁNCER DE CÁVUM

Frecuencia

2% de los tumores de cabeza y cuello

14% de los tumores de la faringe

1/300.000 habitantes en Europa

Edad: Distribución bimodal45 años

(3 meses-93 años)

Sexo: V/M: 2/1

Tumores Faríngeos

Slide 51

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Raza Amarilla

Zonas de alto riesgo: 15/100.000 hbs

Sudeste asiático

Groenlandia

Alaska

*China (Cantón): 1º Ca del hombre

1/5 Carcinomas

1/3 Ca vias aero-digestivas

Tumores Faríngeos

Slide 52

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Relación con Virus de Epstein-Barr

Presencia de marcadores en las células tumorales

Respuesta inmunitaria en pacientes de Ca. de cavum

Aplicaciones clínicas

Diagnóstico

Evolución

Vigilancia tras radioterapia

Diagnóstico precoz

Tumores Faríngeos

Slide 53

VIRUS DE EPSTEIN-BARR

  • Mononucleosis infecciosa

  • Linfoma de Burkitt

  • Linfomas del SNC

  • Leucoplasia oral vellosa

  • Linfomas B en ID

  • Sd linfoproliferativo ligado al crom. X

  • Hepatitis

Tumores Faríngeos

Slide 54

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Histología

85% Carcinomas

Anaplásicos (linfoepiteliomas)

Adenocarcinomas

7´5% Linfosarcomas

7´5% Otros tumores

Tumores Faríngeos

Slide 55

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Localización

Paredes laterales de la fosita de Rossenmüller

Pared posterior

Techo

Extensión

Por orificios adyacentes

Erosión ósea

Necrosis compresiva

Tumores Faríngeos

Slide 56

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Clínica

Permanece durante mucho tiempo silencioso lo que explica su dgn tardío y su mal pronóstico

Da síntomas cuando se extiende a órganos vecinos o presenta adenopatías

Tumores Faríngeos

Slide 57

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Clínica

1.- Estadio inicial: Signos de irritación

Sensación de cuerpo extraño

Mucosidad adherente

Tumores Faríngeos

Slide 58

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Clínica

2.- Estadio sintomático

Signos rinológicos

Mucosidad con sangre

Epistaxis

Obstrucción nasal

Signos otológicos

O.M.S.

Signos ganglionares

Adenopatía cervical

Signos neurológicos

Cefalea

Diplopia

Neuralgias

Tumores Faríngeos

Slide 59

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Clínica

3.- Estadio de extensión

EndocranealHendidura esfenoidal

Exocraneal

- Hacia fuera: espacio pterigo-maxilar - Hacia abajo: velo

- Hacia delante:FFNN-SSPP, órbita

- Hacia atrás: base del cráneo

Tumores Faríngeos

Slide 60

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Clínica

Síndrome de TROTTER

Trismus +

Hipoacusia de transmisión +

Parálisis del velo (IX pc)

ANTE TODA OMS UNILATERAL EN PACIENTE ADULTO, DESCARTAR CARCINOMA DE CÁVUM

* En niños: Hipertrofia adenoidea

Tumores Faríngeos

Slide 61

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Exploración

Rinoscopia anterior y posterior

Endoscopia nasal  BIOPSIA

Estudio radiográfico

TAC

RNM

Tumores Faríngeos

Slide 62

Tumores de la faringe: Cáncer de Cávum

Tratamiento

Radioterapia

Quimioterapia

* Q: VCF-VCR de las adenopatías

Supervivencia a los 5 años:30-50%

Tumores Faríngeos

Slide 63

Tumores de la faringe

Tumores malignos de la cavidad oral, lengua y faringe

Tumores Faríngeos

Slide 64

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Sospecharlos cuando

Pocos síntomas iniciales

Ulceración que no cura rápidamente

Zona hiperqueratósica y leucoplásica

Tumores Faríngeos

Slide 65

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Diagnóstico

Induración

Infiltración de la base

Adenopatías

Submandibulares

Yugulares (1/3 superior)

Tumores Faríngeos

Slide 66

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Tumores malignos del suelo de la boca y de la porción móvil de la lengua

Tumores Faríngeos

Slide 67

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Sexo: relación H/M 2,5/1

Edad: 50-60 años

Factores etiológicos:

Alcohol y tabaco

Mala dentadura

Mala higiene bucal

Tumores Faríngeos

Slide 68

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Anatomía patológica

Ca epidermoides bien diferenciados 95%

Localización: 75% en la hendidura entre la arcada dentaria inferior y el borde de la lengua

Aspecto: infiltro-ulcerados en el 95%

Tumores Faríngeos

Slide 69

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Clínica

Dolor irradiado a oído y cuello

Disartria

Disfagia y odinofagia

Sialorrea

Fetidez

Hemorragias

Pérdida de peso

Tumores Faríngeos

Slide 70

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Exploración

Úlcera con bordes cortantes y salientes

Base indurada

Adenopatías

Lengua: 50%

Paladar: 10%

Tumores Faríngeos

Slide 71

Tumores de cavidad oral, lengua y faringe

Tratamiento

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Tumores Faríngeos

Slide 72

Tumores de amígdala y base de lengua

Tumores de la amígdala palatina y de la

base de la lengua

Tumores Faríngeos

Slide 73

Tumores de amígdala y base de lengua

Epidemiología

Sexo: Relación H/M: 4/1

Edad: 50-70 años

Relacionado con alcohol y tabaco

90% carcinomas epidermoides

* Adenopatías metastásicas en el 60%

(15% bilaterales)

* Metástasis a distancia en el 7%

Tumores Faríngeos

Slide 74

Tumores de amígdala y base de lengua

Clínica

Dolor

Odinofagia

Voz amigdalina

Fetidez

Tumores Faríngeos

Slide 75

Tumores de amígdala y base de lengua

Exploración

Ulceración

Engrosamiento

Induración

Fijación de lengua

Trismus

Pérdida de peso

Tumores Faríngeos

Slide 76

Tumores de amígdala y base de lengua

Tratamiento

Cirugía

Radioterapia

Quimioterapia

Tumores Faríngeos

Slide 77

Tumores de amígdala y base de lengua

Resultados

Supervivencia media a 5 años

Sólo cirugía: 35%

Sólo radioterapia: 30%

Cirugía + radioterapia: 45%

Tumores Faríngeos

Slide 78

Tumores Faríngeos

Slide 79

Traumatismos de la faringeCuerpos extraños

Tumores Faríngeos

Slide 80

Traumatismos de la faringe

1.-Heridas de lengua

  • Traumatismos externos

  • Crisis comiciales

    Muy sangrantes

    Apariencia de perdida de sustancia por retracción

    Tto

  • Sutura con enfrentamiento de los bordes

  • ATB

Tumores Faríngeos

Slide 81

Traumatismos de la faringe

2.- Heridas de rinofaringe

Raras aisladas. En el contexto de grandes TCE

Mecanismo

  • Externas: proyectiles y grandes traumatismos

  • Internas: yatrogénicas (adenoidectomía)

Tumores Faríngeos

Slide 82

Traumatismos de la faringe

3.- Heridas de la orofaringe

  • Accidentales: caída con objeto en la boca

  • Posible lesión de la carótida

    Exploración:

  • Buscar cuerpos extraños

    Tto:

  • Heridas del velo: suturar con hilo de reabsorción lenta

  • ATB + dieta líquida

Tumores Faríngeos

Slide 83

Traumatismos de la faringe

4.- Heridas de la hipofaringe

Poco frecuentes pero graves

Causas

  • Traumatismos internos

  • Endoscopias

  • Intubación

  • Cuerpos extraños afilados

  • Traumatismos externos

  • Heridas por arma blanca

  • Traumatismos

Tumores Faríngeos

Slide 84

Traumatismos de la faringe

Clínica

  • Dolor

  • Cuadro infeccioso

  • Enfisema cervical

  • Puede evolucionar a una mediastinitis

    Tratamiento

  • Suprimir alimentación por vía oral

  • Antibióticos

  • Extracción del posible cuerpo extraño

  • Drenaje del absceso

  • Sutura de la herida

Tumores Faríngeos

Slide 85

Traumatismos de la faringe

Quemaduras eléctricas

En cavidad oral, labios y lengua

  • Niños de 1-3 años

  • Se alcanza una temperatura de hasta 3000ºC

    Factores

  • Duración

  • Voltaje

  • Corriente alterna (produce contracción tetánica que prolonga el contacto)

    Tratamiento

  • Eliminar los tejidos necróticos

  • Limpieza diaria

  • ATB tópicos y sistémicos

  • Secuelas: retracciones cicatriciales

Tumores Faríngeos

Slide 86

Traumatismos de la faringe

Quemaduras térmicas

  • 1º Grado: enrojecimiento de la mucosa

  • 2º Grado: Ampollas

  • 3º Grado: Escarificación y necrosis

  • 4º Grado: Carbonización profunda

    Tratamiento

  • Observación diaria de la evolución del edema

  • Intubación o traqueotomía si se reduce la vía aérea

  • Enjuagues con soluciones antisépticas

Tumores Faríngeos

Slide 87

Cuerpos extraños faríngeos. Traumatismos faríngeos

  • Son alimentos que se fijan a la orofaringe durante la deglución. Más del 40% son espinas de pescado.

  • Las heridas x objetos punzantes que penetran en la cavidad oral: Lápices, manillar de bicicletas etc.

Tumores Faríngeos

Slide 88

Cuerpos extraños faríngeos.

Tumores Faríngeos

Slide 89

Cuerpos extraños faríngeos.

Tumores Faríngeos

Slide 90

Tumores Faríngeos

Slide 91

Neuropatías faríngeas

Tumores Faríngeos

Slide 92

Neuropatías faríngeas

TRASTORNOS MOTORES Y SENSITIVOS

  • PARALISIS FARINGEAS

  • ALT de SENSIBILIDAD:PARESTESIAS

  • GLOBO HISTÉRICO

  • NEURALGIA IXpc

Tumores Faríngeos

Slide 93

PARALISIS FARINGEAS

Neuropatías faríngeas

  • Pérdida función muscular o grupo musc.

    • S. neurológicos EM, ELA, MG

    • Virales VHZ

    • Toxinfecciones Tétanos, Botulismo

    • CAProcesos expansivos de tronco cerebral

      FORMAS CLÍNICAS

  • Parálisis del velo del paladar IX pc

    Signo de la Cortina de Vernet

    Nasalización y reflujo alimentos

  • Parálisis de la hemilengua XII pc

    La lengua se desvía hacia lado parético

Tumores Faríngeos

Slide 94

Neuropatías faríngeas

Clínica

  • Rinolalia

  • Salida de alimentos por la nariz

  • Disfagia + aspiración

  • Ageusia 1/3 posterior lengua

    Exploración

  • Desplazamiento del veloSigno de la cortina de Vernet (hacia lado sano)

  • Hipoestesia faringe NO nauseas

    *Sd AGUJERO RASGADO PORTERIORIX + X + XI pc

    * Sd COLLET-SICARD + XII pc

Tumores Faríngeos

Slide 95

GLOBO HISTÉRICO

Neuropatías faríngeas

  • Enfermedad psiquica”CANCEROFOBIA”

  • + frec: Mujeres

  • Opresión en garganta + Tragar saliva + carraspera

  • EF NORMAL

  • DD:

    • C. Extraños

    • CA

    • Pat Tiroidea

    • ERGE-HH

    • ANGOR!!!

  • Tto Psiquico: BDA

Tumores Faríngeos

Slide 96

Neuropatías faríngeas

PARESTESIAS FARÍNGEAS

Todas las enfs faríngeas pueden producirlas

  • Faringitis agudas-crónicas

  • Tabaco-alcohol

  • Irritantes

  • DM

  • Senectud

  • Artrosis columna cervical

Tumores Faríngeos

Slide 97

Neuropatías faríngeas

NEURALGIA IX pc

Dolor lancinante de amígdala-laterofaríngeo tras estimulación de zona gatillo (tracción de lengua o deglución)

  • Estados de ansiedad o depresión

  • Neuralgia IX pc

  • VHZ

  • Sd Eagle apófisis estiloides larga

    TTO: AINEs + infiltración anestésica local

Tumores Faríngeos

Slide 98

Neuropatías faríngeas

  • Mioclonias faringo-laríngeas

    Contracciones bruscas de uno o más músculos

  • Espasmos faríngeos

    • Síndromes degenerativos bulbares

    • Histeria

      Clínica

      Disfagia por falta de coordinación de movimientos

      Dolores retroesternales

Tumores Faríngeos

Slide 99

Tumores Faríngeos


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