Prof (a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA

1. Diretriz Brasileira para Profilaxia da Tromboembolia Venosa: Como fazemos e como devemos fazer? Prof(a) Dra. Ana Thereza Rocha Prof. Colaboradora do Serviço de Pneumologia do HUPES – UFBA Pneumologista, Intensivista e Mestre em Pesquisa Clínica, Duke University, NC, EUA Doutora em Medicina e Saúde - UFBA

2. Com relação aos estudos de autópsia e eventos tromboembólicos é correto afirmar que: • Sua incidência tem diminuído drasticamente nos últimos anos em conseqüência do uso de profilaxia • É incomum o encontro de TVP que não foi diagnosticada enquanto o paciente vivia • Mais de 10% dos pacientes que falecem no hospital apresentam TEP • TEP, como causa principal do óbito, ocorre em menos de 2% dos pacientes hospitalizados

3. Epidemiologia Dados de autópsia Autor Anos Mortes Necropsias TEV TEP TEP fatal (ano) n n (%) n (%) n (%) n (%) Maffei 1969-76 - 998 - 166 (16,6) 38 (3,7) (1980) Lindblad 1957 782 767 (98,0) 263 (34,3) 162 (21,0) 68 (8,9) (1991) 1964 1134 1117 (98,5) 350 (31,3) 250 (22,4) 93 (8,3) 1975 1469 1412 (96,1) 496 (35,1) 345 (24,4) 83 (5,9) 1987 1293 994 (76,9) 345 (34,7) 260 (26,1) 93 (9,4) Golin (2002) 1972-95 40.998 16.466 (40) - 782 (4,7) 533 (3,2) Yoo 1979-9895914813 (50,2) - 512 (10,6) 212 (4,4) (2003)

4. Com relação à avaliação do risco de TEV durante a hospitalização é correto afirmar que: • Na metade dos casos de TEP fatal a suspeita clínica é feita antemortem • A avaliação do risco de TEV é feita rotineiramente na maioria dos hospitais • A maioria dos eventos de TEV é diagnosticada durante a hospitalização • São mais freqüentemente encontrados nos pacientes clínicos que cirúrgicos

5. Epidemiologia Framingham Heart Study (n = 3.470) Autópsias em 392/998 (39%) TEP em 61/998 (16%) Pacientes Suspeita de Sem suspeita TEP de TEP Total Pós-operatório 7 (64%) 4 (36%) 11 (18%) (n = 11) Pacientes clínicos 13 (26%) 37 (74%) 50 (82%) (n = 50) Total 20 (33%) 41 (67%) Goldhaber, SZ. Am J Med 1983;74:1923-8

6. IMPROVE International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism Avaliação precária do risco!!! Proporção de pacientes em uso de profilaxia foi significantemente menor do que no mundo (36% vs. 51%) 1Tapson VF. Et al. IMPROVE. Chest, 2007 Sep;132(3):936-45 2De Luca. Congresso Brasileiro da SBPT, Fortaleza 2006 • 12.515 pacientes em 11 países, sendo 605 no Brasil2 SP: Hospital A. Einstein, H. Geral do Grajaú e H. Dante Pazzanese • No Brasil em relação ao mundo houve: • menos pacientes com 3 a 4 FR (20% vs. 29%, p < 0,001) • mais pacientes sem nenhum FR (14% vs. 7%, p < 0,001)

7. Venous Thromboembolism inthe Outpatient Setting • Desenho • Retrospectivo (Worcester), 500 mil habitantes • 1999, 2001 e 2003 • Objetivos • Incidência de TEV • Fatores de risco • Local do diagnóstico Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

8. FR para TEV Resultados 1,3 casos/1.000 habitantes/ano • Fatores de risco N % Câncer 567 29,9 Infecção 493 26,0 Cateter central 350 18,4 TEV prévio 329 17,4 UTI 312 16,4 ICC 141 7,4 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

9. Diagnóstico de TEV Resultados Local do Dx de TEV N % Hospitalar 498 26,3 Ambulatorial 1399 73,7 • Característica N % • TEV ambulatorial 1399 73,7 Internação < 3 m 838 59,9 Clínica 515 36,8 Cirúrgica 323 23,1 Internação < 1 mês 561 67,0 Spencer FA et al. Arch Intern Med 2007; 167:1471-75

10. Como está a profilaxia do TEV no Brasil e no mundo?

11. Inadequação da Utilização de Profilaxia para TEV em Hospitais de Salvador Excluídos: 18 por anticoagulação sistêmica ou Dx de TEV N = 208 (92%) candidatos potenciais a profilaxia 112 Com Profilaxia 54% 96 Sem Profilaxia 46% 2 privados 2 públicos 2 c/residência 2 s/residência Corte-transversal durante 1 dia em 4 hospitais de Salvador - Bahia em 4-2005 N = 226 pacientes clínicos Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

12. Resultados Diferenças na adequação de profilaxia • Hospitais privados e públicos: 51% vs. 49%, p = 0,39 • O uso de HBPM foi adequado em 79% dos casos, enquanto que o uso de HNF foi apropriado em apenas 20% dos casos • Nos candidatos a profilaxia de acordo com as recomendações da Diretriz Brasileira para Profilaxia de TEV em Pacientes Clínicos a adequação foi de apenas 33% (70/208) Rocha, AT e cols. Rev Assoc Med Bras. 2006; 52(6): 441-446

13. ENDORSE A Global Observational Study of Venous Thromboembolism Risk and Prophylaxisin the Acute Care Hospital Setting 32 países - 358 hospitais 68.183 pacientes avaliados Cohen et al. for the ENDORSE investigators. Lancet 2008; 371(9610):387-394

14. ENDORSE no Brazil Recife Salvador (2) Belo Horizonte Sao Paulo Rio de Janeiro (3) Santos Sorocaba Curitiba Pelotas Abstract - American Thoracic Society Meeting – Toronto 2008

15. 51 % recebendo profilaxia Por critérios do ACCP 7 Cirúrgicos ( n= 640 ) Clínicos ( n= 655 ) 66% em risco para TEV 46% em risco para TEV 46% recebendo profilaxia 59% recebendo profilaxia ENDORSE no Brasil Pacientes em risco e recebendo profilaxia Geral ( N = 1295 ) 56 % em risco para TEV Por grupo

16. ENDORSE Pacientes em risco, recebendo profilaxia, por país UK India UAE USA Spain Brazil Egypt Ireland Algeria France Poland Russia Turkey Tunisia Kuwait Greece Mexico Bulgaria Thailand Hungary Slovakia Portugal Romania Australia Germany Pakistan Colombia Venezuela Czech Rep Switzerland Bangladesh Saudi Arabia 50%receberam profilaxia para TEV

17. ATQ / ATJ 88 Fratura de quadril 82 Gástrica 66 Cólon 59 Urológica 47 Cirúrgicos Clínicos Doença Respiratória Aguda 45 ICC 41 Infecção Pulmonar 40 AVCI 25 0 25 50 75 100 % ENDORSE Utilização de profilaxia, por doença

18. Existem recomendações de como avaliar o risco de TEV em pacientes clínicos e de como usar profilaxia adequadamente?

19. CHEST, JUNE 2008;133:385S-453S 8ª ACCP

20. Indicação de Profilaxia do TEV ACCP 8 • Pacientes Clínicos: Recomendamos a profilaxia com HBPM, HNF ou fondaparina em pacientes clínicos admitidos por ICC ou DRG, ou naqueles restritos ao leito e que apresentam um ou mais fatores de risco adicionais para TEV, incluindo câncer ativo, TEV prévio, sepse, doença neurológica aguda ou DII (Grau 1A) • Pacientes de UTI: Recomendamos avaliação rotineira do risco de TEV e profilaxia para a maioria dos pacientes admitidos em UTI (Grau 1A). Para pacientes de UTI com altíssimo risco, optar por HBPM (Grau 1A) (doses não especificadas) Geerts et al. CHEST 2008; 133:381S–453S

21. Diretriz Brasileira para Profilaxia de Tromboembolismo Venoso no Paciente Clínico AMB Projeto Diretrizes da AMB www.projetodiretrizes.org.br 2006 - Volume IV, partes I, II e III Rocha, AT et al. Vascular Health and Risk Management 2007:3(4)533-53

22. Como devemos fazer a profilaxia do TEV segundo a Diretriz Brasileira?

23. Idade Mobilidade reduzida Trombofilias História prévia de TEV Insuf. vascular periférica/varizes Obesidade Gravidez, pós-parto TRH e CCH ICC IAM AVCI e AVCH Paresia /paralisia Fatores de Risco para TEV • Tabagismo* • D. reumatológicas ativas • D. inflamatória intestinal • D. respiratórias (Insuf. resp., DPOC, pneumonia) • Infecções • Síndrome nefrótica • Câncer, QT e HT • UTI • Cateteres (CVC, SG e HD)

24. Balanço entre a Eficácia e a Segurança Hemorragia Importante Tromboembolismo Venoso AVCI - AVCH Câncer, QTx CVC e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM, ICC classe III ou IV Idade 55 anos SN UTI Obesidade, varizes, etc... AVCI – AVCH Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada Coagulopatia Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal Cirurgia craniana ou ocular < 2s Coleta de LCR < 24 h Paciente Hospitalizado

25. Algoritmo – Risco de TEV no Paciente Clínico Diretriz Brasileira de Profilaxia de TEV no Paciente Clínico (www.projetodiretrizes.org.br)

26. O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes hospitalizados

27. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade  40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

28. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Deambular e avaliar em 2 d Não Sim

29. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Não

30. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não

31. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Não Algumacontra-indicação?

32. Contra-indicações ao uso de heparina Sangramento ativo Úlcera péptica ativa HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) Alergia ou plaquetopenia por heparina Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min) Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem Coleta de LCR < 24 h

33. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Sim Métodos físicos e reavaliar em 2 d Não Algumacontra-indicação?

34. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Deambular e avaliar em 2 d Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 d Métodos físicos e reavaliar em 2 d Sim Não Algumacontra-indicação? Profilaxia farmacológica indicada

35. Um paciente de 72 anos, diabético e portador de ICC classe funcional III, é internado por dispnéia que limita a deambulação e edema importante de membros inferiores. Ele encontra-se em ritmo sinusal, com PA= 100 X 60 mm Hg. Com relação à prescrição de profilaxia para TEV, podemos dizer que: a) Não é necessária, pois o paciente já faz uso de aspirina b) Deve ser realizada com HNF em dose plena, pois o paciente apresenta diversos fatores de risco c) Pode ser realizada com heparina, mas as medidas mecânicas são igualmente eficazes d) Deve ser realizada com heparina em doses profiláticas altas, podendo ser utilizada HBPM ou a HNF

36. TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados • Meta-análise com 36 estudos (até 7/2006) • HNF vs placebo ↓ risco de TVP e TEP • RR= 0,33 (0,26 – 0,42) e 0,64 (0,50 – 0,82) • HBPM vs placebo ↓ risco de TVP e TEP • RR= 0,56 (0,45 – 0,70) e 0,37 (0,21 – 0,64) Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486

37. HBPM HNF OR (CI 95%) Harenberg, 1990 0,70 (0,16 – 3,03) Turpie, 1992 0,29 (0,10 – 0,81) Dumas, 1994 0,74 (0,38 – 1,43) Bergman e Neuhart, 0,94 (0,39 – 2,26) 1996 Harenberg, 1996 2,89 (0,30 – 27,7) Lechler, 1996 0,25 (0,03 – 2,23) Hilborn, 2002 0,55 (0,31 – 0,98) Kleber, 2003 0,77 (0,43 – 1,38) Diener, 2006 0,76 (0,42 – 1,38) Geral 0,68 (0,52 – 0,88) -1 1 10 TEV – HBPM vs HNF TVP Wein et al. Arch Intern Med. 2007;167(14):1476-1486

38. TEV – Profilaxia Heparina profilática em pacientes clínicos hospitalizados • HNF vs. Placebo 5000U de 8-8h é mais efetiva que 5000U de 12-12h RR = 0.27; 95% CI, 0.20-0.36 RR = 0.52; 95% CI 0.28-0.96) Weinet al. ArchIntern Med. 2007;167(14):1476-1486

39. Quando indicada, a profilaxia para TEV em pacientes clínicos que internam deve ser mantida: a) Por no máximo 5 dias, evitando-se aumento no risco de sangramentos b) Até a alta hospitalar c) Por 10±4 dias, mesmo que o paciente tenha alta d) Durante a hospitalização e estendida por até 4 semanas para todos os pacientes com mais de 65 anos, com história prévia de TEV ou neoplasia maligna

40. Principais estudos sobre profilaxia em pacientes clínicos Estudo Heparina Dose Tempo PRIME HNF vsEnoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 7 dias PRINCE HNF vsEnoxa 5.000 8/8 vs 40 1x 102 dias Harenberg HNF vsNadro 5.000 8/8 vs alta 1x 8-11 dias MEDENOXEnoxavs placebo 40 e 20 1 x 104 dias PREVENTDaltevs placebo 5.000 1 x 14 dias

41. Idade  40 anos • Imobilização recente ( 3 dias) • Doença clínica aguda • ICC CF III/IV • Insuficiência respiratória aguda • Outras: AVCI, Infecção sem sepse, Câncer em atividade EXCLAIM Critério de inclusão Mobilidade nível 1 (restrição total no leito) Mobilidade nível 2 (vai até o banheiro) + 75 a, CA ou TEV prévio ou XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007

42. Enoxaparina 40 mg SC 1X Enoxaparina 40 mg SC 1X R Placebo Faseaberta Duplo cego Seguimento Dia 0 10+ 4 38 ± 4 180 ± 10 USobrigatório EXCLAIM Desenho do estudo / 28  4 ( n = 2013) / 28  4

43. Estudo EXCLAIM Eficácia Seguimento Período de tratamento Enoxaparina: TVP= 2,8% Enoxaparina40 mg SC 1X P <0,01 RRR 44% Placebo: TVP= 4,9% NNT = 46 Imobilidade nível 1 Ou Imobilidade nível 2 + Idade >75a ou Hx TEV ou Câncer XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007

44. Estudo EXCLAIM Segurança Seguimento Período de tratamento Enoxaparina: Sangramento = 5,7% Enoxaparina40 mg SC 1X P <0,01 NNH = 224 Placebo: Sangramento = 3,8% Grave* Placebo Enoxaparina P 0,1% 0,6% 0,0192 XXI Congress of the International Society on Thrombosis and Haemostasis – Genebra 7/2007

45. RESUMO da Profilaxia de TEV Doses no paciente clínico Heparina Dose SC Doses diárias HNF 5.000 UI 3X Enoxaparina 40 mg 1X Dalteparina 5.000 UI 1X Nadroparina < 70 kg: 0,4 mL 1X ≥ 70 kg: 0,6 mL Alternativa MECG ou CPI Manter no mínimo por 104 dias

46. Obrigada! anatrocha@alumni.duke.edu