Infecção do Trato Urinário na gestação

1. Universidade Federal de Mato Grosso do Sul Faculdade de Medicina - FAMED Departamento de Gineco-Obstetrícia Infecção do Trato Urinário na gestação Ernesto Antonio Figueiró-Filho

2. ITU em mulheres • Acomete 10 a 20% das mulheres • mais de 5 milhões de consultas/ano • 100.000 hospitalizações/ano • US$ 1 bilhão/ano em custos de atenção POWERS, 1992 Mais de 1/5 de todas as mulheres irão apresentar ITU em algum período de suas vidas

3. ADAPTAÇÃO DO ORGANISMO MATERNO À GRAVIDEZ • Anatômicas • Fisiológicas • Bioquímicas SUCESSO DA GRAVIDEZ

4. ITU NA GESTAÇÃOALTERAÇÕES DO TRATO URINÁRIO NA GESTAÇÃO • Aumento do volume urinário (fluxo sangúineo e TFG aumentadas – expansão volêmica) • Mudança química na urina (glicosúria, aminoacidúria) • Estase urinária – fatores hormonais e mecânicos (progesterona) • Dilatação da pelve renal • Colonização do introito vaginal • Proximidade da uretra e vagina

5. FLORA VAGINAL NA MULHER ADULTA Enterococcus Staphylococcus Streptococcus Proteus Lactobacillus Escherichia Peptostreptococcus Clostridium Ureaplasma Enterobacteria Fusobacterium Mycoplasma Klebsiella Gardnerella Mobiluncus Prevotella Diphtheroides

6. Estase urinária Colonização do introito vaginal Fatores de virulência das Bactérias (adesinas, fímbrias P, etc) > produção de urina Alteração da urina (glicosúria/aminoacidúria) “meio de cultura” > risco ITU

7. Dilatação da pelverenal na gestação e puerpério

8. ITU na gestação Dúvidas • Qual o melhor método de screening? • Qual a melhor droga? • Qual a melhor duração de tto? • Qual a melhor idade gestacional para se realizar o screening? • É necessário tratar BA? • Há correlação com prematuridade?

9. ITU NA GESTAÇÃOEPIDEMIOLOGIA • Infecção bacteriana mais comum • Fatores de risco associados: diabetes, anomalias de trato urinário, antecedente de infecções prévias, traço siclêmico e baixo nível sócio-econômico • Etiologia de prematuridade (?)

10. Fisiopatologia PG L1 MIOMÉTRIO OU CÉRVIX CÓRION TNF DECÍDUA PAF PG M Dc PG B TNF L1 INIBIDORES MICROBIANOS M ANTIPROTEASE B ANTICOLAGENASE DECIDUÍTE CERVICITE B

11. ITU NA GESTAÇÃOFormas clínicas • Bacteriúria assintomática (BA): forma mais comum • Sintomática: trato inferior – cistite trato superior – pielonefrite • E.coli é o agente mais freqüente (90%)

12. Patógeno Isolado Número % Escherichia coli 47 72,3 Enterococcus faecalis 5 7,6 Citrobacter koseri 3 4,6 Staphilococcus 3 4,6 Streptococcus 3 4,6 Klebsiella pneumoniae 2 3,0 Proteus mirabilis 1 1,5 Enterobacter aerogenes 1 1,5 BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Herrera & Passini, 2001

13. BACTÉRIAS ISOLADAS EM GESTANTES COM PIELONEFRITE Patógeno Isolado % Escherichia coli 86 Proteus mirabilis 4 Klebsiella 4 Enterobacter 3 Staphilococcus 3 Streptococcus grupo B 3 Millar et al., 1995

14. ITU NA GESTAÇÃOBACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA • 2 – 10% das gestantes • Fator de risco para pielonefrite (25-35%) • Contagem de colônias > 100.000 • Ausência de sintomas • Fator de risco para prematuridade!!! Kass, 1960; Millar et al., 1995

15. COMPLICAÇÕES CLÍNICAS ASSOCIADAS À BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA Pielonefrite TPP Recorrência 0 5 10 15 20 25 30 35 Herrera & Passini, 2001

16. ITU NA GESTAÇÃOCISTITE • Sintomas: disúria, urgência urinária, polaciúria • Sedimento urinário alterado: leucocitúria, hematúria, elevado número de bactérias LEUCOCITÚRIA COM CULTURA NEGATIVA – POSSIBILIDADE DE CLAMÍDIA

17. Rastreamento de ITU na gestação

18. Rastreamento de ITU na gestação • Padrão ouro é a cultura quantitativa • >100.000 colônias/ml • Fita urinária tem performance ruim para rastreamento na gestação • Considerar prevalência na população e relação custo benefício Millar et al., 1995; Rouse, 1995

19. TESTE RÁPIDO

20. Rastreamento de ITU na gestação • Estudos de metanálise sugerem redução efetiva na ocorrência de pielonefrites e prematuridade(?) em populações de gestantes rastreadas e tratadas de bacteriúria assintomática Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

21. Rastreamento de ITU na gestação “O rastreamento de ITU e seu tto com antibióticos é efetivo em reduzir o risco de pielonefrite na gestação. Uma aparente redução na ocorrência de parto pré-termo parece ocorrer, mas essa associação merece ser interpretada com cautela.” Smaill,F, 2003 – Cochrane Library

22. Época de Rastreamento de ITU na gestação • Primeira consulta pré natal • Início do segundo trimestre (28sem) Considerar repetição do exame em populações com maior risco de ITU

23. Tratamento de ITU na gestação

24. ITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE • Nitrofurantoína • Ampicilina • amoxacilina • Cefalosporina de 1ª geração • Sulfonamidas Via oral Dose única ou por 7 – 10 dias

25. ITU NA GESTAÇÃOTRATAMENTO - BACTERIÚRIA E CISTITE Fluoroquinolonas são contra indicadas Efeitos na cartilagem de crescimento

26. Duração do tto de BA na gestação • Comparação de esquemas de dose única e os habituais para BA (3 ou 7 dias) • 8 estudos – 400 mulheres • Estudos de baixa qualidade • Tamanho amostral pequeno • Heterogeneidade dos estudos Villar et al, 2003 – Cochrane Library

27. Duração do tto de BA na gestação • Não há evidência suficiente para avaliar qual duração de tto é mais eficaz para BA na gestação • Como o tto com dose única é mais barato e com melhor adesão, estudos futuros randomizados devem explorar essa situação Villar et al, 2003 – Cochrane Library

28. ITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE AGUDA • 1- 2% das gestantes • 2ª metade da gestação • Unilateral (à direita) • Incidência elevada no puerpério

29. CHOQUE SÉPTICO - UNICAMP/UTI/HC 1992-1995 CASO ID PARA IG DIAG SEGUIMENTO E.L.O. 19 1 TERMO PCST HTA, SARA ÓBITO A.M.S. 33 3 TERMO PCST HTA, CIVD, IRA VIVA SÃ R.B. 22 C4 TERMO PCST CTG, HTA, IRA VIVA SÃ M.L.N. 36 3 20 SEM CTG HTA, SARA, TVP ÓBITO D.G.R. 16 1 28 SEM PCST HTA, CIVD ÓBITO I.A.S. 22 0 23 SEM PIELONEFRITE SARA VIVA SÃ L.R.S 34 C3 TERMO PCST HTA, IRA VIVA SÃ A.M.O. 16 0 26 SEM PIELONEFRITE SARA. VIVA SÃ E.A.S. 34 2 32 SEM APENDICITE SARA, IRA VIVA SÃ D.R. 20 C3 14 SEM CTG IRA, SARA, CIVD VIVA SÃ R.D. 37 1 38 SEM PCST HTA, CIVD, PNEUMONIA VIVA SÃ

30. PIELONEFRITE AGUDA DIAGNÓSTICO ¨ ¨ ¨ Hipertermia Calafrios Taquicardia ¨ ¨ ¨ Dor lombar Disúria Dor à Percussão Lombar ¨ ¨ ¨ Náuseas Polaciúria Hipo ou Anorexia

31. Complicações PIELONEFRITE AGUDA • Alteração renal • choque séptico • falência respiratória • Morte materna • Choque endotóxico (após início do AB)

33. Primigesta de 20 semanas com pielonefrite aguda. RX tórax normal na admissão. Insuficiência respiratória 20hs mais tarde, acompanhada por infiltrado em pulmão E, progredindo para bilateral (Cunningham, 1987)

34. ITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - CONDUTA • Exame físico cuidadoso • Internação hospitalar • Exames laboratoriais • Antibiótico IV • Hidratação IV • Controle de sedimento urinário em 48hs • Alta quando afebril há mais de 24 horas

35. PIELONEFRITEEXAMES LABORATORIAIS • urina I • urocultura • função renal • hemograma • hemocultura

36. PIELONEFRITE AGUDA TRATAMENTO INICIAL Antibiótico Dosagem e via de administração 1º linha de escolha * Ampicilina 0,5 a 2,0 g de 6/6 h – IV Cefalotina 1 – 2 g de 6/6 h – IV Cefazolina 1 – 2g de 8/8 h – IV Cefoxitina 1 – 2g de 8/8 h – IV *Os aminoglicosídeos e ceftriaxone (Rocefin) podem ser droga de 1ª escolha dependendo da gravidade do caso

37. PIELONEFRITE AGUDA Antibiótico Dosagem e via de administração TRATAMENTO DE MANUTENÇÃO 1º linha de escolha 0,5g de 6/6 h - Via Oral Ampicilina Amoxilina 0,5g de 8/8 h - Via Oral 0,5g de 6/6 h - Via Oral Cefalexina 100 mg de 8/8 h - Via Oral Nitrofurantoina Contra-indicação relativa 1,5 mg/Kg de 8/8 h IM Gentamicina

38. PIELONEFRITE AGUDA ANTIBIÓTICOS CONTRA-INDICADOS Sulfametoxazol/trimetropim Cloranfenicol Tetraciclina Fluoroquinolonas Eritromicina (estolato)

39. ITU NA GESTAÇÃOPIELONEFRITE - SEGUIMENTO • Profilaxia: Nitrofurantoína – 100mg/d Cefalexina – 500mg/d Ampicilina – 500mg/d • Urocultura periódica

40. ROTINAS DE PRÉ-NATAL • principal objetivo no cuidado da atenção pré-natal da gestante é a prevenção e tratamento das possíveis complicações gestacionais

41. ROTINAS DE PRÉ-NATAL • Rastrear ITU com urocultura na 1a. consulta • sempre tratar BA pelo risco de PN • Considerar esquemas de tto curto para melhor adesão • Atenção especial para profilaxia da recorrência e pacientes de maior risco