Pericardita tuberculoasa

1. Pericardita tuberculoasa

2. 1-8% din toate cazurile de tuberculoza • 70% din cazurile de pericardita din Africa versus 4% in alte locuri • Reprezinta cauza a 4% din pericarditele acute si 7% din tamponadele cardiace

3. Localizare rara a tuberculozei • Era mai frecventa in era prechimioterapica atat ca suferinta autonoma cat si asociata altor localizari pe seroase in cadrul poliserozitei tuberculoase • Afecteaza varstele mai inaintate, frecvent peste 55 ani • Apare mai ales la imunodeprimati, in special cei infectati cu HIV

4. Invazia pericardului se poate realiza: • Prin fistulizarea unei adenopatii tuberculoase mediastinale de vecinatate • Pe cale hematogena (in cursul bacilemiei initiale) • Pe cale limfatica (de la o adenopatie tuberculoasa cazeificata) De cele mai multe ori nu coexista cu leziuni pulmonare, iar daca se asociaza cu acestea, leziunile pulmonului sunt inactive.

5. Exista 3 forme clinice de pericardita tuberculoasa: • Pericardita fibrinoasa sau uscata • Pericardita exsudativa sau lichidiana • Pericardita constrictiva

6. Pericardita uscata tuberculoasa TABLOU CLINIC: subiectiv • Durere acuta retrosternala, iradiaza frenic la baza gatului, apendice xifoid, amplificat de tuse, inspir, decubit, intensitatea durerii scade cand pacientul sta in pozitie sezanda si aplecat inainte. • Dispnee moderata, antalgica insotita de tuse, eventual sughit prin iritare frenica. • Tuse cu sau fara expectoratie, transpiratii nocturne, scadere ponderala, astenie fizica, subfebrilitate.

7. Pericardita uscata Obiectiv: Ascultatie: zgomote cardiace asurzite si frecatura pericardica: • nu respecta ciclul cardiac • se aude peste zgomotele cardiace • fugace, dispare cand e mult lichid • caracter de pasi pe zapada Percutia: aria matitatii cardiace – normala Palpare : soc apexian slab

8. Electrocardiograma releva prezenta supradenivelarea segmentului ST in derivatiile standard si din V2 pana in V6. • Ecocardiografia arata prezenta de fibrina intre foitele pericardului.

9. Pericardita exsudativa sau lichidiana Lichid in cavitatea pericardica cu diminuarea durerii si aparitia semnelor clasice de pericardita. • Subiectiv: dispnee de efort/repaus direct proportional cu cantitatea de lichid, durere retrosternala • Obiectiv: aria matitatii cardiace crescuta, soc apexian neperceptibil, zgomote cardiace asurzite. Atunci cand cantitatea de lichid este importanta poate aparea compresia mediastinala: Esofag - disfagie Recurent - disfonie Frenic - sughit Bronsii – tuse Pulmon – dispnee Frecatura pericardica poate sa dispara pe masura acumularii lichidului in cavitatea pericardica.

10. Examene paraclinice utile in diagnosticul pericarditelor tuberculoase • ecocardiografia • electrocardiograma • radiografie toracica • laborator: hemograma, VSH, PCR, fibrinogen, glicemie, uree sanguina, creatinina, probe hepatice • IDR PPD • punctie pericardica cu analiza lichidului • examenul bacteriologic al sputelor si cultura BK. • CT/RMN

11. PARACLINIC: EKG: • supradenivelare ST> 2 mm, in toate derivatiile, cu exceptia AVR si V1, segment PR subdenivelat în II, III, aVL, aVF si supradenivelat în aVR • ST devine izoelectric si unda R de amplitudine normala • Negativare difuza a undei T • Normalizarea EKG EKG – ul este caracterizat de microvoltaj generalizat.

13. Examenul radiografic, completat de cel ecocardiografic pune in evidenta o cantitate mare de lichid in cavitatea pericardica. • Radiologic: - arcuri estompate cord in carafa (>200 ml) - pulmon clar, fara staza - rar, revarsat pleural

14. Ecocardiografia: standardul de aur Determina: • Prezenta de lichid = spatiu fara ecou intre pericard si endocard • Cantitatea de lichid • Pericardul ingrosat

15. PERICARDIOCENTEZA Analiza lichidului pericardic: • EXSUDAT serosangvinolent sau sangvinolent • celularitate crescuta, predomina mononuclearele • Proteine lichid/proteine ser >0,5 • LDH lichid/LDH ser >0,6 • glucoza scazuta fata de cea din ser - coloratia acid-alcoolo rezistentă pentru depistarea bacilului Koch si cultura • dozarea adenozin-deaminazei (ADA), interferonului gamma, lizozimului din lichidul pericardic CULTURA BK

16. Totusi, trebuie amintit că PCR (polymerase chain reaction) este la fel de sensibilă, dar mai specifică decât dozarea ADA pentru pericardita tuberculoasă. • Important, prin PCR se poate identifica rapid ADN-ul Mycobacterium tuberculosis din doar 1 μl de lichid pericardic. • O valoare de 200 pg/l a IFN-γ are sensibilitate si specificitate de 100% în diagnosticul pericarditei tuberculoase.

17. Confirmarea bacteriologica apare doar in 25-30% din cazuri. • Absenta confirmarii bacteriologice si histologice NU exclude tuberculoza pericardica, exsudatul in acest caz fiind rezultatul unei reactii de hipersensibilitate. • Biopsia pericardică din cadrul pericardiotomiei permite un diagnostic mai rapid cu sensibilitate mai mare decât pericardiocenteza. • De asemenea pericardioscopia si biopsia pericardică au ameliorat acuratetea diagnosticului pericarditei TBC.

18. Prevenirea dezvoltării constrictiei în cazul revărsatelor pericardice cronice cu etiologie incertă prin administrarea de tratament antituberculos nu a avut succes. • Utilizarea steroizilor rămâne controversată. • Dacă se administrează, prednisonul trebuie să fie dat în doze mari (1-2 mg/kg pe zi) deoarece rifampicina este un inductor enzimatic al metabolizării hepatice a acestuia. Această doză se mentine timp de 5-7 zile si se reduce progresiv timp de 6-8 săptămâni, după care se întrerupe. • Dacă, desi se administrează terapia combinată, se dezvoltă constrictie, se indică pericardectomie. • Printre cele mai semnificative complicatii ale pericarditei lichidiene se gasesc tamponada cardiaca si pericardita constrictiva.

19. Pericardita constrictiva • Apare in urma persistentei inflamatiei ce determina ingrosarea pericardului, cu evolutie spre FIBROZA si incapsularea cordului cu fenomene de constrictie. • Poate impiedica dilatarea cordului in diastola. • Pericardita constrictivă tranzitorie este atipică, dar importantă deoarece la acesti pacienti nu este indicată pericardectomia. • De obicei există un interval mare de timp între inflamatia initială a pericardului si instalarea constrictiei. • Pericardita constrictivă poate apărea rar numai în sacul epicardic, la pacienţii cu pericardul parietal rezecat.

20. TABLOU CLINIC: congestie venoasă sistemică cronică severă asociată cu debit cardiac scăzut, incluzând distensie jugulară, hipotensiune arterială cu puls slab, distensie abdominală, edeme, astenie, dispnee de efort. • Obiectiv: matitate cardiaca mica, soc apexian nepalpabil, ritm in 3 timpi, puls mic, clic pericardic. • RADIOLOGIC: In timp apare impregnarea cu saruri calcice a pericardului, astfel ca la examenul radiologic mai ales de profil, inima apare inconjurata de o opacitate neregulata, de intensitate mare, supracostala. Cordul are de obicei un contur net trasat, de dimensiuni normale si aspect pulmonar normal.

21. EKG: Normal sau voltaj QRS scăzut , unde T inversate/aplatizate, fibrilaţie atrială, blocuri atrio-ventriculare, defecte de conducere intraventriculare, sau rar modificări tip pseudoinfarct • Eco Doppler : pericard gros, tulburari de umplere ventriculara • CT/RMN: Pericard îngrosat/calcificat. Configuraţie tubulară a unuia sau ambilor ventriculi. Congestia venelor cave. Mărirea unuia sau ambelor atrii. • Cateterism cardiac • Angiografie VS/VD • Angiografie coronariană

22. Probele de certitudine pentru etiologia tuberculoasa indiferent de forma clinica sunt: • Coexistenta altor focare tuberculoase in organism • Cultura din lichidul pericardic, recoltat prin punctie, pozitiva in 60% din cazuri • Examenul histopatologic din fragmente bioptice de pericard, cu prezenta granuloamelor, pozitiv la circa 70% din cazuri • Testul IDR pozitiv. Testul cutanat la tuberculină poate să fie fals negativ la 25-33% din pacienti si fals pozitiv la 30-40% (pacienţi vârstnici). VALOARE LIMITATA • Circumstante epidemiologice

23. Tratamentul pericarditelor • Pericardiocenteza de urgenta, cu drenaj, in colectii lichidiene importante. • Antibiotice i.v. pana la confirmarea etiologiei BK: VANCOMICINA 1g de 2 ori pe zi CEFTRIAXONA 1g de 2 ori pe zi CIPROFLOXACINA 400 mg pe zi • Corticoterapie – administrata in primele 10-12 saptamani reduce necesitatea punctiilor si scade rata mortalitatii, administrarea se face odata cu tuberculostaticele. Are un uz controversat. • In conditiile in care etiologia bacilara nu a fost precizata, se recomanda ABTINEREA de la tratamentul antituberculos de proba.

24. Administrarea chimioterapiei antituberculoase: 2 luni HRZS + 4 luni HR • Hidrazida + Rifampicina (6 luni) + pirazinamida (in primele 2 luni) • vindeca > 95% din TB cu germeni sensibili • constituie baza regimurilor de tratament antiTB • Asocierea de Streptomicina/ Etambutol • protejeaza fata de monorezistenta initiala

25. Metoda chirurgicala – trebuie INTOTDEAUNA precedata si urmata de terapia antituberculoasa. Aceasta se aplica daca statusul hemodinamic este constant sau deteriorat dupa 4 pana la 8 saptamani de tratament antituberculos. • Rezectia chirurgicala a pericardului este indicata in cazurile de calcificari semnificative ale acestuia, ce duc la pericardita constrictiva.