1 / 51

KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME. Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi. PLAN. Neden transplantasyon? Aday ? Zamanlama ? Tipi ? Öncesi değerlendirme ?. TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELER TARİHSEL BİR BAKIŞ.

abby
Download Presentation

KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. KRONİK BÖBREK YETMEZLİKLİ HASTALARDA TRANSPLANTASYON ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Dr. Şule Şengül Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi

  2. PLAN • Neden transplantasyon? • Aday ? • Zamanlama ? • Tipi ? • Öncesi değerlendirme ?

  3. TRANSPLANTASYON ALANINDAKİ GELİŞMELERTARİHSEL BİR BAKIŞ • Vasküler cerrahi tekniklerin geliştirilmesi • İnsandan insana ilk böbrek transplantasyon denemesi (1936) • Başarısız denemelerin devamı İmmun reaksiyonun fark edilmesi • İlk başarılı böbrek transplantasyonu (1954) • Steroid ve Azatioprinin keşfi • Siklosporinin kullanıma girmesi (1984) • Diğer immunsupressifler (poliklonal-monoklonal antikorlar, takrolimus, MMF, sirolimus...)

  4. Nobel Tıp Ödülü (1990) Dr. Joseph E. Murray

  5. KRONİK BÖBREK HASTALIĞI (KBH) SON DÖNEM BÖBREK YETMEZLİĞİ (SDBY) TRANSPLANTASYON DİYALİZ

  6. NEDEN TRANSPLANTASYON? • Hasta sağkalımında avantaj1,2 • Üremik komplikasyonlardan korunma3 • Yaşam kalitesini iyileştirme3 • Yıllık maliyet açısından avantaj4 1RA Wolfe ve ark. N Engl J Med 1999;341:1725– 30 2GC Oniscu ve ark. J Am Soc Nephrol 2005;16:1859-65 3P Rebollo ve ark. Clin Transplant 2000;14:199-207 4USRDS 2002 yıllık veri raporu

  7. 1991-1996 n (bekleme listesi)>46000 n (kadavra nakli) >23000 N Engl J Med 1999;341:1725– 30.

  8. TRANSPLANTASYON ADAYI? • İleri evre kronik böbrek yetmezlikli, yaşam süresi-kalitesi transplantasyondan sonra uzayıp iyileşebilecek her hasta böbrek transplantasyonu adayıdır

  9. Bekleme listesi Kadavradan transplantasyon USRDS 2002 yıllık veri raporu.

  10. HD Hasta Sayısı PD Hasta Sayısı TND-2004

  11. TÜRKİYE’ DE TRANSPLANTASYON TND-2004

  12. 84.1 11.6 3.3 TND-2004

  13. Turkey

  14. Yüksek perioperatif risk Terminal karaciğer hastalığı Aktif enfeksiyon - HIV dahil Yaşam beklentisinin <2 yıl olması Aktif maligniteler Aktif psikoz Aktif madde bağımlılığı ABO uyumsuzluğu T hücre LCM + Kronik aktif hepatit Koroner arter hastalığı Aktif peptik ülser hastalığı Serebrovasküler hastalık Medikasyon uyumsuzluğu Aktif Hepatitis B infeksiyonu KONTRENDİKASYONLAR RELATİF MUTLAK

  15. NE ZAMAN TRANSPLANTASYON? • Kronik böbrek hastalıklı her hasta renal replasman tedavileriyle ilgili olarak önceden bilgilendirilmelidir • GFH 15-29 ml/dk olan her hasta aktif bir şekilde renal replasman tedavileri açısından hazırlanmalıdır1 • Bekleme listesi için kabul gören sınır değer 20 ml/dk2 • Diyalizle izlenen hastalar ise mümkün olan en kısa zamanda transplantasyon için yönlendirilmelidir 1NKF. K/DOQI. Am J Kidney Dis 2002;39:S65-S71. 2BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 1 2001;(suppl 2):3-95.

  16. DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON • Greft va hasta sağkalımları üzerine olumlu etkisinin az1,2 yada belirgin olduğu3 veya olmadığı4 da bildirilmiştir 1SM Katz ve ark. Transplantation 1991;51:351-355 2AG John ve ark. Transplantation 1998; 66:204-209 3Mange KC ve ark. New Engl J Med 2001;344:726-731 4FC Bertoux ve ark. Nephrol Dial Transplant 1996;11:41-43

  17. Hasta Hasta Preemp (n=3141) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=9937) Non-preemp (n=23781) Greft Greft Preemp (n=3141) Preemp (n=1997) Non-preemp (n=9937) Non-preemp (n=23781) Canlı Kadavra (1995-1998) n>38000 (BL Kasiske ve ark. J Am Soc Nephrol 2002;13:1358-1364)

  18. Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi1990-1999 (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

  19. Diyalizde Geçen Sürenin Etkisi1990-1999 (n=81130) A Goldfarb-Rumyantzev ve ark. Nephrol Dial Transplant 2005;20:167-175.

  20. DİYALİZE BAŞLANMADAN (PREEMPTİF) TRANSPLANTASYON • ABD’de preemptif transplantasyon (erişkinde) • Canlıdan böbrek transplantasyonlarının %25’i • Kadavradan böbrek transplantasyonlarının %7-8’i • United Network for Organ Sharing (UNOS) transplantasyon kayıtları preemptif yapılmayan böbrek transplantasyonuyla ilişkili faktörleri tanımlamak için yeterli değil • Nefrolog izleminde olmak • Potansiyel verici olarak eş varlığı Preemptif transplantasyon olasılığını arttırmaktadır FL Weng ve ark. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1050-1057.

  21. TRANSPLANTASYONUN TİPİ? • KADAVRADAN • KALP ATIMI+ • KALP ATIMI- • CANLIDAN • AKRABA • AKRABA DIŞI • Sağkalım analiz sonuçlarının daha iyi olması • Bekleme listesinde önüne geçilemeyen hızlı artış • Donör değişim uygulamaları (ABO uyumsuzluğu, LCM+) • Laparoskopik donör nefrektomi seçeneği Gelişmiş ülkelerde de canlıdan (akraba ve akraba dışı) transplantasyon sıklığında artışa yol açmıştır

  22. SDBY + (n>300000)Bekleme Listesi (n>60000)Böbrek Transplantasyonu (n=15999) USRDS: 2005 yıllık veri raporu

  23. SDBY + (n>30000)Bekleme Listesi (n?)Böbrek Transplantasyonu (n=665) • KADAVRA %27.9 • CANLI %72.1 • AKRABA %85.6 • EŞ %12.9 • AKRABA DIŞI %1.5 TND-2004

  24. DONÖR TİPİ-GREFT SAĞKALIMI DW Gjertson, JM Cecka. Kidney Int 2000;58:491-99.

  25. İLETİŞİM TRANSPLANTASYON EKİBİ HASTA Nefrolog Cerrah İmmunolog Koordinatör Sosyal hizmet uzmanı Diyetisyen Diğerleri • YÖNLENDİRİCİ • HEMODİYALİZ MERKEZİ • NEFROLOG

  26. Transplantasyondan beklenen faydalar Cerrahi risk İmmunsupresyonun erken ve geç dönem risk AMAÇ

  27. Değerlendirme süreci tedavi yöntemi olarak transplantasyonu akıla getirmekle başlar • Düşük sosyoekonomik düzey • Kadın cinsiyet • Eğitim düzeyinin düşük olması • Obezite • Irk • Kar amaçlı diyaliz ünitesince izlenmek GC Alexander ve ark. JAMA 1998; 280:1148-1152. SL Furth ve ark. Am J Transplantation 2003; 3:28-34. JZ Ayanian ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1661-1669. PP Garg ve ark. N Engl J Med 1999; 341:1653-1660.

  28. Transplantasyon Merkezine Yönlendirme Bilgilenme/Bilgilendirme - ADAY + + Potansiyel Engel ? İleri İnceleme - Kontrendikasyon - + Diyaliz Değerlendirmeye Devam BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

  29. DEĞERLENDİRME • LAB • Tam kan sayımı, PT/PTT/INR • Viral seroloji (Hep B-C,HIV,CMV, EBV), VDRL • KC fonksiyon testleri • Ca, P,PTH • Serum biyokimyası ve açlık lipid profili • EKG • PA AC • PPD • İdrar kültürü • Abd USG • PSA (>60 yaş) • VCUG • İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME • Kan grubu • HLA tiplendirmesi • Anti-HLA Ab • LCM • sCD30 PSİKOSOSYAL DEĞERLENDİRME CERRAHİ DEĞERLENDİRME ANAMNEZ-FM • Böbrek yetmezliği sebebi • İnfeksiyonlar • Önceki böbrek transplantasyonu ve diğer operasyonlar • Kardiyovasküler risk • Malignite sorgulaması • Solunum sistemi • Hepatobiliyer ve GIS değerlendirilmesi • Gebelikler • Dental değerlendirme • Pelvik değerlendirme • Ürolojik değerlendirme

  30. İLERİ YAŞ - TRANSPLANTASYON • Bekleme listelerindeki benzer yaşta ve benzer komorbid durumlara sahip hastalara göre transplantasyon yapılan hastalarda sağkalım avantajı vardır • Kardiyovasküler hastalık ve malignite değerlendirilmesi • Alloimmun yanıtın şiddetinin azalması immunsupresyonda düzenlemeleri gerektirebilir • TND 2004 raporuna göre ülkemizde 65 yaş üstünde olup transplantasyon yapılmış hasta bulunmamaktadır JI Roodnat ve ark. Transplantation 1999;67:576-580 HU Meier-Kriesche ve ark. Kidney Int 2001;59:1539-1543 V Fabrizii ve ark. J Am Soc Nephrol 2004;15:1052-1060 G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

  31. Obezite ve Transplantasyon • Retrospektif değerlendirmede BKİ>36 kg/m2 olan hastalarda greft ve hasta sağkalımının olumsuz etkilendiği gösterilmiştir1 • Çelişkili sonuçların bildirildiği çalışmalar2-3 • Obezite tek başına bir kontrendikasyon değildir, operasyon öncesi ideal kiloya düşülmeye çalışılmalıdır 1HU Meier-Kriesche ve ark. Transplantation 2002;73:70-74 2L Halme ve ark. Transplant Int 1997;10:284-288 3S Yamamoto ve ark. Clin Transplant 1996;16:252-256

  32. PRİMER RENAL HASTALIK dışında hemen her hastalığın grefte nüks etme olasılığı vardır Alport sendromu Polikistik böbrek hastalığı Kronik piyelonefrit Kronik interstisyel nefrit • Primer hastalığın nüks ettiği durumlarda greft kaybı riski, nüks olmayanlara göre 1.9 kat artmaktadır • Alıcı ve varsa canlı verici nüks ve greft kaybı olasılığı hakkında transplantasyon öncesinde bilgilendirilmelidir • Nüks durumunda da sağkalım avantajının devam ettiği bilgisi de vurgulanmalıdır • Primer hastalık aktivitesinin değerlendirilmesi S Hariharan ve ark. Transplantation 1999;68:635-641. BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001; 1 (suppl 2):3-95.

  33. PRİMER RENAL HASTALIK BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

  34. PRİMER RENAL HASTALIK BL Kasiske ve ark. Am J Transplant 2001;1 (suppl 2):3-95

  35. KARDİYOVASKÜLER HASTALIK VE TRANSPLANTASYON 1998-2003 yılları arasında fonksiyone greftiyle ölen 10648 hastanın analizi: USRDS: 2005 yıllık veri raporu

  36. İnfeksiyonlara Bağlı Ölümler KVH’ ya Bağlı Ölümler SVH’ ya Bağlı Ölümler Malignitelere Bağlı Ölümler TND-2004

  37. KARDİYAK DEĞERLENDİRME Tüm alıcı adaylarında kardiyovasküler risk belirlenmelidir TRANSPLANTASYON JA de Lemos. J Am Soc Nephrol 1996;7:2044-2054

  38. KARDİYAK DEĞERLENDİRMEASEMPTOMATİK HASTA • Diyabetik Nefropati • ≥ 45 yaş Koroner Angiyografi • <45 yaş • Diyabet öyküsü >25 yıl veya • Sigara kullanımı >5 paket-yıl veya • Anormal EKG bulgusu (ST-T değişiklikleri) KORONER ANGİYOGRAFİ JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

  39. KARDİYAK DEĞERLENDİRMEASEMPTOMATİK HASTA • Non-Diyabetik SDBY • ≥50 yaşMyokard perfüzyon sintigrafisi • <50 yaş • Uzun süreli steroid kullanımı veya • Uzun SDBY süresi veya • Obezite veya • Ailede erken kardiyak hastalık JD Scandling Seminars in Dialysis 2005;18:487-494

  40. MALİGNİTELER ve TRANSPLANTASYON M Girndt ve H Köhler Transplantation 2005;80:5167-5170

  41. İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON • Kardiyovasküler hastalıkla birlikte en önemli mortalite nedenlerinden biridir • Transplantasyon öncesi aktif viral, bakteriyel yada fungal infeksiyon araştırması gerekir • KBB, ürogenital, diş, cilt, gastrointestinal, pulmoner…. gibi odaklar değerlendirilmeli • Saptanan infeksiyon uygun şekilde tedavi edilmeli ve en az 30 günlük infeksiyonsuz bir dönemden emin olunmalıdır • Transplantasyondan önce influenza, Hep B ve pnömokok aşıları uygulanabilir USRDS 2004 yıllık raporu - TND 2004 yıllık raporu M Zeier ve E Ritz Nephrol Dial Transplant 2002;17:552-556 T Kalble ve ark. European Urology 2005;47:156-166

  42. İNFEKSİYONLAR ve TRANSPLANTASYON

  43. Anti-HCV + HBS Ag + TND -2004

  44. HEPATİT B ve TRANSPLANTASYON ANTİVİRAL TEDAVİ

  45. HEPATİT C ve TRANSPLANTASYON (-)

  46. ÜROLOJİK PROBLEMLER • VCU +/- ürodinamik inceleme • işeme disfonksiyonu • mesane büyütme/replasmanı operasyonu • piyelonefrit veya reflü öyküsü olan hastalarda yapılmalıdır • Pretransplant nefrektomi • polikistik böbrek hastalığında tekrarlayan, semptomatik kistlerle ilişkili komplikasyon durumunda önerilmektedir • Edinsel kistik böbrek hastalığı • pretransplant USG-BT tetkiki, gerekirse nefrektomi önerilir • VUR ile birlikte tekrarlayan piyelonefrit atakları+taş varlığı durumu dışında transplantasyon öncesi nefrektominin yararı tartışmalıdır • Nefrektomi yapıldıysa 6 haftalık bir bekleme süresi önerilmektedir

  47. GASTROİNTESTİNAL SİSTEM ve TRANSPLANTASYON • Aktif peptik ülser hastalığı • Transplantasyon öncesi kolesistektomi semptomatik veya öncesinde kolesistit öyküsü olan hastalarda önerilmektedir • Semptomatik divertiküler hastalık ve kolonik polipler baryumlu grafi veya kolonoskopi ile değerlendirilmelidir G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

  48. SOLUNUM SİSTEMİ ve TRANSPLANTASYON • Evde oksijen tedavisi ihtiyacı olan hastalar • Kontrolsüz astım hastaları • Ciddi korpulmonale • Ciddi kronik obstrüktif pulmoner hastalık/pulmoner fibrozis/restriktif akciğer hastalığı • böbrek transplantasyonu için aday olunmaması gereken durumlardır G Knoll ve ark. CMAJ 2005;173:1181

  49. TRANSPLANTASYON ÖNCESİ İMMUNOLOJİK DEĞERLENDİRME • Kan grubu • Doku grubu (HLA A, B,DR)1,2 • Anti-HLA antikorları (Class I ve II)3 • LCM • sCD304,5 1JM Cecka ve ark. Clin Transplant 2001; 1-18 2Pj Held ve ark. N Engl J Med 1994;331:765-770 3R Kerman ve ark. Am J of Transplantation 2002;2(Suppl 3):258 4C Susal ve ark. Transplantation 2003;76:1231-1237 5S Sengul ve ark. Transplantation 2006;81:1216-1219

  50. SONUÇ OLARAK • İleri evre ve SDBY’li her hasta transplantasyon için potansiyel bir aday olarak görülmeli • Alıcı adayı böbrek yetmezliğine eşlik eden sorunlar göz önüne alınarak kontrendikasyonlar açısından incelenmeli • Değerlendirme süreci boyunca, etik kurallar ve legal sınırlar gözetilmeli • Her aday için transplantasyondan beklenen fayda ve riskler tartılarak karar verilmeli

More Related