1 / 57

PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES

PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES. De Saint Blanquat L. INTRODUCTION. Diagnostic anténatal Transfert in utero Prise en charge spécifique Information des parents. DIAGNOSTIC ANTÉNATAL. %. (n = 20). (n = 22). (n = 21). ( n = 25). (n = 25).

Thomas
Download Presentation

PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PRISE EN CHARGE PERI OPERATOIRE DES URGENCES CHIRURGICALES NÉONATALES De Saint Blanquat L

  2. INTRODUCTION • Diagnostic anténatal • Transfert in utero • Prise en charge spécifique • Information des parents

  3. DIAGNOSTIC ANTÉNATAL % (n = 20) (n = 22) (n = 21) ( n = 25) (n = 25)

  4. Evolution du taux de mortalité après atrésie de l’œsophage au cours des 60 dernières années. Rowe Am J Surg 2000 345-352

  5. Mise en condition standarden salle de travail • Maintien des grandes fonctions vitales • Oxygénation • Lutte contre la déperdition thermique • Remplissage, apport de glucose • Examens complémentaires • Apport systématique de vitamine K • Anamnèse obstétricale

  6. INTUBATION • Particularités anatomiques du nouveau né • Trachée courte, rétrécissement sous glottique, • Epiglotte longue, langue «  grosse » • Naso trachéale • Pré oxygénation ++ • CRF basse, • réserves en 02 faibles Intubation vigile ?

  7. Conséquences de l’intubation vigile • Poussée d’hypertension artérielle • pression fontanelle antérieure • Modifications du rythme cardiaque • Hypoxie • Geste douloureux

  8. Intubation: vigile versus anesthésieNourrissons, sténose du pylore Cook-Sather Anesth Analg 1998;86:945-51

  9. Intubation vigile ? INT, prématuré, NICU Morphine, atropine, suxamethonium Vigile Prémédication * p < 0,016 J Pediatr Child Health 2002

  10. Protocole pour l’intubation • Prémédication atropine 10 à 20 µg/kg • Hypnotique • Si stabilité hémodynamique: Propofol 3 mg/kg • Si instabilité: kétamine 2 mg/kg, étomidate 0.3m/kg • Curare • Célocurine 2 mg/kg • Morphiniques • Sufentanil , fentanyl (rigidité thoracique)

  11. VENTILATION • Air – oxygène • Circuit adapté, réchauffeur, humidificateur • Mode pression: • Obtention d’un Vt 6 ml/kg • FR 40-50, PEP 2 • Sp02 entre 90 et 96% • Surveillance PCO2 et PO2 transcutanée

  12. Remplissage du nouveau né • Capacités d’adaptation limitées • particularités physiologiques • Age gestationnel • Tolérance aux variations volémiques • circulation cérébrale dépendante PA systémique (prématuré ++) • Conséquences neurologiques

  13. Masse sanguine en pédiatrie

  14. Particularités physiologiquesrappels • Importance de l’âge gestationnel • Immaturité rénale • Répartition des secteurs hydriques • eau totale = 78 % poids à la naissance • secteur interstitiel ++ • Augmentation des pertes insensibles

  15. Répartition des secteurs hydriques en fonction de l’âge

  16. Particularités cardiovasculairesrappels • Contractilité myocardique  • Compliance myocardique  Débit cardiaque fréquence dépendant • Stimulation sympathique submaximale au repos • Hypoperfusion périphérique précoce

  17. Signes cliniques de l’ hypovolémie • Tachycardie : signe le plus précoce • Temps de recoloration cutanée ( >3 sec) • Oligurie (< 2 ml/kg/h) • Pression artérielle: PAS reflet de la volémie • Sanglante: méthode la + fiable • Non invasive : peu fiable, sous estimation si prise au MI

  18. Stratégie du remplissageApport peropératoire • Base : 4 ml/kg/h Holliday et Segar 1957 • Fonction de la pathologie chirurgicale • Hernie diaphragmatique 4 à 6 ml/kg/h • Laparoschisis, entérocolite: 50 à 150 ml/kg/h •  pertes insensibles •  apports cachés

  19. Apport de glucose péri-opératoire • Apport de glucose per-op : 0,3 g/kg/h • réajustement selon dextros •  facteurs de risque surajoutés diabète maternel, RCIU, Wiedman Beckwith macrosomie, post terme • Surveillance régulière péri-opératoire ++ • Intolérance glucidique transitoire postop • Augmentation progressive des apports

  20. Nouveau-né, prématuréAlbumine ? • Soluté de remplissage de référence • NN et prématuré •  " turn over " de l’albumine accéléré • hypoalbuminémie physiologique • Actuellement controversé So Arch Dis Child 1997 Cochrane Injuries Group Albumin Rewievers BMJ 1998 • NN chirurgical ?

  21. Albumine versus GélatinesNN "chirurgical" Stoddart. Pediatr Anaesth 1996;6:103-6

  22. Solutés de remplissage • Cristalloïdes en première intention • Sérum physiologique • Colloïdes • Albumine 5 ou 10 % EVITER Gélatines Hydroxyethylamidons

  23. ANALGESIE • Voies de la douleur effectives dés 20 SA • Conséquences à court et long terme de la douleur (Anand) • Anticipation: protocole écrit • Evaluation indispensable • Utilisation d’échelle adaptée: DAN, EDIN

  24. ANALGESIE • Morphinomimétiques • Morphine continue 20 à 150 µg/kg/h ou discontinue (30 à 50 µg/kg/3h) • Sufentanil 0.5 à 2 µg/kg • Pas de bolus: risque de rigidité thoracique ++ • Nalbuphine bolus 0.2mg/kg/6h, continue 1 mg/kg/j • Paracetamol 15 mg/kg/6h

  25. Prise en charge nutritionnelle • Précoce ++ • Nutrition entérale continue • Lait maternisé ou lait maternel • Surveillance RG, transit, abdomen • Nutrition parentérale • VVP puis KTC (jonathan) • Adaptation journalière des apports • Surveillance : poids /j

  26. Surveillance neurologique • Hémorragie intra ventriculaire • 1ère semaine de vie, prématuré • Différer chirurgie si possible • Leucomalacie péri ventriculaire • Clinique • Echographie trans fontanellaire • J1 puis 1 semaine minimum • EEG

  27. Hernie diaphragmatique (1) • 1/ 5000 naissances vivantes • Diagnostic anté natal • Hernie postérolatérale gauche ++ • Malformations associées • cardiaque, anomalies chromosomiques, • Wiedman-beckwitt PRONOSTIC = PULMONAIRE

  28. Hernie diaphragmatique (2) • Hypoplasie pulmonaire bilatérale • Immaturité pulmonaire • Altération vasculaire pulmonaire • insuffisance vasculaire, vasomotricité anormale • Hypoplasie du cœur gauche • HTAP, shunt droite-gauche • Hypoxémie importante +/- réfractaire

  29. Hernie diaphragmatiquePrise en charge initiale • détresse respiratoire rapide et croissante PAS DE VENTILATION AU MASQUE • Intubation, ventilation • P d ’insufflations basses, Fi02=1, FR élevées • surveillance Sp02 sus et sous ductales • Sédation (midazolam -morphine) +- curare • Sonde gastrique en aspiration

  30. Complication la plus redoutée Pneumothorax controlatéral

  31. Stabilisation pré opératoire (1) • Ventilation • Conventionnelle ou haute fréquence • Hypercapnie permissive • Lutte contre HTAP • Différence Sp02 sus et sous ductale > 10 • monoxyde d’azote • Maintien hémodynamique • Expansion volémique • Amines pressives, éviter dopamine

  32. Stabilisation pré opératoire (2) • Sédation • Morphinique +/- midazolam +/- curare • Surfactant: discuté • ECMO Etude rétrospective 51 enfants 1985-1992 1: ventilation conventionnelle et chirurgie précoce 2: OHF et chirurgie après stabilisation Amélioration survie 26%  66 % Desfrere Intensive Care Med 2000

  33. Hernie diaphragmatiquePrise en charge post opératoire • Respiratoire •  besoins ventilatoires possible • Sevrage ventilation difficile • Complications chirurgicales • Chylothorax • Lâchage • Alimentation difficile

  34. Omphalocele et laparoschisis

  35. Omphalocèle et laparoschisis (2) • Diagnostic anté natal • Prise en charge initiale identique • DÉPERDITION THERMIQUE ET HYDRO ÉLECTROLYTIQUES • RISQUE INFECTIEUX

  36. Omphalocèle et laparoschisisPrise en charge • Sac à grêle • Apports HE : 20 à 60 ml/kg/h • Sonde gastrique, aspiration douce • Réchauffement • Décubitus latéral

  37. Traitement chirurgical LAPAROSCHISIS OMPHALOCELE Chirurgie urgente Ré intégration et fermeture dans 1seul temps Si instabilité ou prématuré ré intégration progressive (schuster) Si petit volume ré intégration immédiate Si volumineux Pansement compressif Réintégration progressif Fermeture plaque J8-J10

  38. Période postopératoire • Ventilation assistée postopératoire • Surveillance tolérance hémodynamique • Alimentation parentérale prolongée (laparoschisis ++) • Pronostic à long terme bon • 93% (omphalocèle), 88 %laparoschisis Boyd Arch Dis Fetal Neonatal Ed 1998

  39. Atrésie de l’ œsophage (1) • 1/4500 naissances • Cinq types, type III le plus fréquent • Malformations associées, VACTERL • Diagnostic anté natal difficile • Diagnostic en salle de naissance • Butée sonde gastrique, test de la seringue négatif • radiographie thorax

  40. Atrésie de l’ œsophageclassification anatomique

  41. Atrésie de l ’œsophage (2) • Enfant en position proclive • sonde CDS sup en aspiration (- 40 cm d’eau) • Apports HE modérés • +/- antibiothérapie • Si intubation nécessaire pressions d’insufflations faibles • Recherche de malformations associées • Fibroscopie ORL pré opératoire ?

  42. Atrésie de l’œsophageTraitement chirurgical Thoracotomie droite, abord extra pleural Ligature de la fistule trachéo oeso Rétablissement de continuité en 1 seul tps sur sonde tutrice Drain pleural post opératoire

  43. Atrésie de l’œsophagePériode postopératoire • Extubation rapide possible • Alimentation possible dés J2 post op • Entérale dés J2 par la sonde tutrice duodénale • Parentérale • TOGD à J8 • Si lâchage d’anastomose: traitement médical • RGO très fréquent

  44. Occlusions digestives (1) • Diagnostic anté natal • Occlusions hautes : atrésie duodénale, du grêle • Vomissements bilieux +/- ballonnement abdo • Volvulus du grêle: Urgence +++ • Occlusions basses : maladie Hirschprung, iléus méconial, bouchon méconial • vomissements, ballonnement abdominal

  45. Occlusions intestinales (2) • Abdomen sans préparation • image double bulle • bulles avec niveaux liquide • distension grêle et colique • Sonde gastrique • Traitement chirurgical : 2 temps • iléo ou colostomie • rétablissement de continuité ultérieur

More Related