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Presentation Transcript


2. Princípios Gerais Preparação Pré e Intra-Hospitalar Exame Primário Reanimação Exame Secundário

3. Princípios Gerais A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical B Respiração e Ventilação C Circulação com Controle da Hemorragia D Incapacidade, Estado Neurológico E Exposição e Controle do Ambiente Agressões associadas ? pioram lesão cerebral Agressões associadas ? pioram lesão cerebral

4. Princípios Gerais Vias Aéreas e Proteção Cervical Identificar Obstrução de Vias Aéreas Comunicação verbal Manobras: Levantamento do queixo e anteriorização da mandíbula Estabelecimento de via aérea definitiva (se indicado) Evitar movimentação excessiva Dispositivo de imobilização cervical TCE grave – intubar A cabeça só deve ser mobilizada após o exame clínico e radiológico da coluna cervical.TCE grave – intubar A cabeça só deve ser mobilizada após o exame clínico e radiológico da coluna cervical.

5. Princípios Gerais A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical B Respiração e Ventilação C Circulação com Controle da Hemorragia D Incapacidade, Estado Neurológico E Exposição e Controle do Ambiente

6. Princípios Gerais Respiração e Ventilação Expor tórax Inspeção; ausculta; percussão; palpação Procurar Pneumotórax hipertensivo Instabilidade torácica c/ contusão pulmonar Hemotórax maciço Pneumotórax aberto

7. Princípios Gerais Respiração e Ventilação Hipóxia (em 30% dos casos de TCE grave) Parada respiratória transitória Apnéia prolongada (pode ser a causa de morte no local do trauma) A, B (hipóxia): em 30% dos casos de TCE Grave. Parada respiratória transitória é evento freqüente. Apnéia prolongada pode ser causa de morte no local do trauma.A, B (hipóxia): em 30% dos casos de TCE Grave. Parada respiratória transitória é evento freqüente. Apnéia prolongada pode ser causa de morte no local do trauma.

8. Princípios Gerais A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical B Respiração e Ventilação C Circulação com Controle da Hemorragia D Incapacidade, Estado Neurológico E Exposição e Controle do Ambiente

9. Princípios Gerais Circulação e Controle da Hemorragia Trauma: hipotensão = hipovolemia Avaliação: Nível de consciência Cor da pele Pulso

10. Princípios Gerais Circulação e Controle da Hemorragia Hipotensão (em 13% dos casos) Mais que dobra a mortalidade Investigar causas: Hemorragia Contusão/tamponamento cardíaco Pneumotórax hipertensivo Insuficiência medular LPD/USG TCE Grave: anemia em 12% e hipotensão em 13% dos casos Hipotensão mais que dobra a mortalidade. Hipotensão + hipóxia quase que triplica a mortalidade. Investigar causas de hipotensão: hemorragia (tabela 5 pág. 198 – locais comuns de perda sanguínea no traumatizado); contusão/tamponamento cardíaco; pneumotórax hipertensivo (diminui retorno venoso e, portanto, o DC); insuficiência medular (quadri/paraplegia; estágio terminal do TCE). Diagnóstico: lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) ou ultra-som.TCE Grave: anemia em 12% e hipotensão em 13% dos casos Hipotensão mais que dobra a mortalidade. Hipotensão + hipóxia quase que triplica a mortalidade. Investigar causas de hipotensão: hemorragia (tabela 5 pág. 198 – locais comuns de perda sanguínea no traumatizado); contusão/tamponamento cardíaco; pneumotórax hipertensivo (diminui retorno venoso e, portanto, o DC); insuficiência medular (quadri/paraplegia; estágio terminal do TCE). Diagnóstico: lavagem peritoneal diagnóstica (LPD) ou ultra-som.

11. Princípios Gerais A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical B Respiração e Ventilação C Circulação com Controle da Hemorragia D Incapacidade, Estado Neurológico E Exposição e Controle do Ambiente

12. Princípios Gerais Avaliação Neurológica Rápida Após reanimação Antes da sedação ou curarização Etapas: AVDN / Escala de Coma de Glasgow (GCS) Pupilas (tamanho e reação) AVDN – Alerta; Resposta ao Estímulo Verbal; Só Responde à Dor; Não Responde a Qualquer Estímulo GCS = melhor para avaliar prognóstico Etapa “D” do exame primário (após estabilização cardiopulmonar): avaliação neurológica rápida = GCS + tamanho e resposta pupilar a estímulo luminoso Extremamente importante antes da sedação ou curarização do doente. Avaliar resposta motora através da compressão do leito ungueal ou do mamilo. Considerar a melhor resposta motora (indicador prognóstico mais acurado). Entretanto, deve-se anotar (para completo acompanhamento da evolução) tanto a melhor como a pior resposta motora, ou seja, de ambos os hemicorpos.AVDN – Alerta; Resposta ao Estímulo Verbal; Só Responde à Dor; Não Responde a Qualquer Estímulo GCS = melhor para avaliar prognóstico Etapa “D” do exame primário (após estabilização cardiopulmonar): avaliação neurológica rápida = GCS + tamanho e resposta pupilar a estímulo luminoso Extremamente importante antes da sedação ou curarização do doente. Avaliar resposta motora através da compressão do leito ungueal ou do mamilo. Considerar a melhor resposta motora (indicador prognóstico mais acurado). Entretanto, deve-se anotar (para completo acompanhamento da evolução) tanto a melhor como a pior resposta motora, ou seja, de ambos os hemicorpos.

13. Princípios Gerais Avaliação Neurológica Rápida Escala de Coma de Glasgow (GCS) Parâmetros: MELHOR resposta motora (M) – 6 Resposta verbal (V) – 5 Abertura ocular (O) – 4 Classificação do TCE: Leve: GCS = 14 ou 15 Moderado: GCS = 9-13 Grave: GCS = 8

14. Princípios Gerais

15. Princípios Gerais Ver interpretação das alterações das pupilas (tabela 7 pág. 200). Um sinal precoce, muito bem conhecido, de herniação de lobo temporal (uncus) é a dilatação discreta da pupila e a resposta lenta ao estímulo luminoso (precede a paralisia dos mm extra-oculares porque as fibras que se destinam a eles são mais internas no nervo). À medida que a herniação piora, ocorre mais dilatação das pupilas, seguida de ptose e paresia dos músculos inervados pelo NC III (o olho fica “para baixo e para fora”). Se dilatadas bilateralmente e não reativas, podem ser resultado de perfusão cerebral inadequada (hipóxia) ou, menos comumente, de paralisia bilateral do NC III. Também pode decorrer do uso de alucinógenos ou anticolinérgicos. No caso de pupila mióticas, pode ser necessário um oftalmoscópio comum para se observar a resposta pupilar à luz. Midríase logo após trauma + melhora progressiva do nível de consciência + déficit motor de músculo inervado pelo NC III = paralisia traumática do NC III. Midríase após trauma direto do globo ocular, unilateral, sem paresia de músculo oculomotor = midríase traumática. O exame das pupilas é a parte mais importante do exame do coma. Pupilas reativas à luz quase sempre indicam coma metabólico. Pupilas que são bilateralmente reativas à luz e simétricas no tamanho usualmente apontam para uma causa metabólica e tornam uma herniação ou uma emergência neurocirúrgica improváveis. Lesões abaixo da ponte ou acima do tálamo usualmente não causam anormalidades pupilares, exceto a síndrome de Horner associada com lesões dos tratos espinhais cervicais ou bulbares. Lesões pontinas desconectam as vias simpáticas e causam “pupilas puntiformes”, que são reativas à luz, o que pode ser visto somente com auxílio de uma lupa (ou com o oftalmoscópio). Pacientes em coma com pupilas puntiformes deve levantar a suspeita de ter uma hemorragia pontina ou um grande infarto do tronco encefálico ou da ponte.Ver interpretação das alterações das pupilas (tabela 7 pág. 200). Um sinal precoce, muito bem conhecido, de herniação de lobo temporal (uncus) é a dilatação discreta da pupila e a resposta lenta ao estímulo luminoso (precede a paralisia dos mm extra-oculares porque as fibras que se destinam a eles são mais internas no nervo). À medida que a herniação piora, ocorre mais dilatação das pupilas, seguida de ptose e paresia dos músculos inervados pelo NC III (o olho fica “para baixo e para fora”). Se dilatadas bilateralmente e não reativas, podem ser resultado de perfusão cerebral inadequada (hipóxia) ou, menos comumente, de paralisia bilateral do NC III. Também pode decorrer do uso de alucinógenos ou anticolinérgicos. No caso de pupila mióticas, pode ser necessário um oftalmoscópio comum para se observar a resposta pupilar à luz. Midríase logo após trauma + melhora progressiva do nível de consciência + déficit motor de músculo inervado pelo NC III = paralisia traumática do NC III. Midríase após trauma direto do globo ocular, unilateral, sem paresia de músculo oculomotor = midríase traumática. O exame das pupilas é a parte mais importante do exame do coma. Pupilas reativas à luz quase sempre indicam coma metabólico. Pupilas que são bilateralmente reativas à luz e simétricas no tamanho usualmente apontam para uma causa metabólica e tornam uma herniação ou uma emergência neurocirúrgica improváveis. Lesões abaixo da ponte ou acima do tálamo usualmente não causam anormalidades pupilares, exceto a síndrome de Horner associada com lesões dos tratos espinhais cervicais ou bulbares. Lesões pontinas desconectam as vias simpáticas e causam “pupilas puntiformes”, que são reativas à luz, o que pode ser visto somente com auxílio de uma lupa (ou com o oftalmoscópio). Pacientes em coma com pupilas puntiformes deve levantar a suspeita de ter uma hemorragia pontina ou um grande infarto do tronco encefálico ou da ponte.

16. Princípios Gerais

17. Princípios Gerais A Vias Aéreas com Proteção da Coluna Cervical B Respiração e Ventilação C Circulação com Controle da Hemorragia D Incapacidade, Estado Neurológico E Exposição e Controle do Ambiente

18. Princípios Gerais Exposição e Controle do Ambiente Despir totalmente o paciente Após avaliação iniciar, proteger contra hipotermia: Cobertores aquecidos Dispositivos de aquecimento externo Fluidos de infusão IV aquecidos Temperatura ambiente adequada

19. Princípios Gerais Estabilização cardiopulmonar rápida! Objetivo: prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado e oferecer ambiente ótimo para recuperação neuronal Princípio básico do tratamento clínico: prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado. Se a um neurônio lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, o neurônio pode recuperar sua função normal. Princípio básico do tratamento clínico: prevenir a lesão secundária em um cérebro já lesado. Se a um neurônio lesado for oferecido um ambiente ótimo para a recuperação, o neurônio pode recuperar sua função normal.

20. Princípios Gerais Avaliar indicação de: Intubação endotraqueal (IET) Obstrução mecânica Problemas ventilatórios Inconsciência (TCE grave) Oxigenoterapia suplementar Ventilação artificial Reposição volêmica TCE Grave: IET precoce Ventilação com FiO2 de 100% (ajustar quando resultados da gasometria estiverem disponíveis) Hiperventilação – indicações: piora na GCS e/ou midríase (diminui PIC); acidose. Manter PCO2 entre 25-35 mmHg.TCE Grave: IET precoce Ventilação com FiO2 de 100% (ajustar quando resultados da gasometria estiverem disponíveis) Hiperventilação – indicações: piora na GCS e/ou midríase (diminui PIC); acidose. Manter PCO2 entre 25-35 mmHg.

21. Princípios Gerais Reposição volêmica: Usar solução salina isotônica ou Ringer lactato Não usar: Soluções hipotônicas Soluções com glicose Evitar/tratar hiponatremia No paciente com TCE: Usar solução salina isotônica ou Ringer lactato para manter/restaurar normovolemia. Não usar soluções hipotônicas (para não sobrecarregar o doente com líquidos) ou com glicose (hiperglicemia é prejudicial ao cérebro lesado). Diagnosticar, evitar/tratar hiponatremia (associada ao edema cerebral). No paciente com TCE: Usar solução salina isotônica ou Ringer lactato para manter/restaurar normovolemia. Não usar soluções hipotônicas (para não sobrecarregar o doente com líquidos) ou com glicose (hiperglicemia é prejudicial ao cérebro lesado). Diagnosticar, evitar/tratar hiponatremia (associada ao edema cerebral).

22. Princípios Gerais Medidas auxiliares: Monitoração: Eletrocardiográfica Freqüência respiratória Gasometria arterial Oximetria de pulso Pressão arterial Temperatura Débito urinário Sondas urinárias e gástricas

23. Princípios Gerais História clínica completa Exame físico completo Reavaliação dos sinais vitais Exame neurológico completo Radiografias (coluna cervical / tórax / pelve) LPD / USG abdominal Exames específicos Mais de 50% dos pacientes com TCE grave apresentam lesões sistêmicas importantes que exigem tratamento por outros especialistas Mais de 50% dos pacientes com TCE grave apresentam lesões sistêmicas importantes que exigem tratamento por outros especialistas

24. Princípios Gerais Nome, idade, sexo, raça, ocupação Mecanismo de trauma Hora de ocorrência do trauma Perda de consciência imediatamente após o trauma Nível subseqüente de consciência Amnésia: retrógrada, anterógrada Cefaléia: leve, moderada, grave Convulsões

25. Princípios Gerais A Alergia M Medicamentos de uso habitual P Passado médico / Prenhez L Líquidos e alimentos ingeridos recentemente A Ambiente e eventos relacionados ao trauma

26. Princípios Gerais Examinar e palpar totalmente o crânio, incluindo a face Ferimentos e fraturas Nariz e ouvidos (perdas de LCR) Inspecionar ferimentos do couro cabeludo Tecido cerebral Fraturas com afundamento Corpos estranhos Perdas de LCR Os hematomas subgaleais orientam a procura de fraturas e afundamentos no raio-X e TC. Os hematomas subperiosteais diferem-se dos subgaleais por não ultrapassarem as linhas de sutura.Os hematomas subgaleais orientam a procura de fraturas e afundamentos no raio-X e TC. Os hematomas subperiosteais diferem-se dos subgaleais por não ultrapassarem as linhas de sutura.

27. Princípios Gerais O comprometimento craniofacial grave, as grandes hemorragias oronasais, os vômitos de sangue deglutido, os hematomas mastóides e bipalpebrais sem traumatismos locais e as rino-otoliquorréias nos fazem suspeitar de fraturas de base de crânio.O comprometimento craniofacial grave, as grandes hemorragias oronasais, os vômitos de sangue deglutido, os hematomas mastóides e bipalpebrais sem traumatismos locais e as rino-otoliquorréias nos fazem suspeitar de fraturas de base de crânio.

28. Princípios Gerais Examinar coluna cervical Palpar pesquisando a presença de hipersensibilidade/dor e, se necessário, aplicar colar cervical Realizar radiografias laterais da coluna cervical

29. Princípios Gerais Reavaliar nível de consciência e pupilas Motricidade Sensibilidade Pares cranianos Reavaliações freqüentes (detecção de deterioração do estado neurológico) A HSA traumática, muito comum mesmo em traumas leves, quando sintomática, causa comprometimento discreto de consciência (sonolência, confusão mental, agitação psicomotora) associado à irritação meníngea (cefaléia, náuseas, vômitos, rigidez nucal). Pacientes lúcidos ou pouco sonolentos, principalmente crianças, que apresentem vômitos, geralmente o fazem devido a comoções labirínticas decorrentes do TCE. A HSA traumática, muito comum mesmo em traumas leves, quando sintomática, causa comprometimento discreto de consciência (sonolência, confusão mental, agitação psicomotora) associado à irritação meníngea (cefaléia, náuseas, vômitos, rigidez nucal). Pacientes lúcidos ou pouco sonolentos, principalmente crianças, que apresentem vômitos, geralmente o fazem devido a comoções labirínticas decorrentes do TCE.

30. Princípios Gerais Exame neurológico do paciente em coma: Nível de consciência Pupilas e fundo de olho Ritmo respiratório Movimentação ocular extrínseca Padrão de resposta motora O exame neurológico do politraumatizado visa à avaliação rápida e objetiva de parâmetros que nos possibilitem estabelecer prioridades e optar por condutas. No TCE são particularmente importantes as avaliações: do grau de consciência, tamanho e reatividade pupilares, padrão respiratório, motricidade e atividade musculoesquelética (motora). Fundo de olho: hemorragias, edema de papila… MAS absolutamente contra-indicado dilatação de pupila por midriáticos Pupilas: Diâmetro (miose ou midríase); Simetria (isocoria ou anisocoria); Reflexo fotomotor direto e consensual. Sistema simpático ? Pupilodilatador. Sistema parassimpático ? Pupiloconstrictor. A alteração das pupilas é forte indício de uma lesão estrutural (sobretudo se assimétrica) Para se detectar paralisia do NC VI, faz os reflexos óculo-cefálico ou óculo-vestibular, e o olho não consegue mover-se lateralmente, ficando desviado medialmente. A paralisia de NC IV é de difícil identificação no doente comatoso devido à ação desse nervo ser discreta.O exame neurológico do politraumatizado visa à avaliação rápida e objetiva de parâmetros que nos possibilitem estabelecer prioridades e optar por condutas. No TCE são particularmente importantes as avaliações: do grau de consciência, tamanho e reatividade pupilares, padrão respiratório, motricidade e atividade musculoesquelética (motora). Fundo de olho: hemorragias, edema de papila… MAS absolutamente contra-indicado dilatação de pupila por midriáticos Pupilas: Diâmetro (miose ou midríase); Simetria (isocoria ou anisocoria); Reflexo fotomotor direto e consensual. Sistema simpático ? Pupilodilatador. Sistema parassimpático ? Pupiloconstrictor. A alteração das pupilas é forte indício de uma lesão estrutural (sobretudo se assimétrica) Para se detectar paralisia do NC VI, faz os reflexos óculo-cefálico ou óculo-vestibular, e o olho não consegue mover-se lateralmente, ficando desviado medialmente. A paralisia de NC IV é de difícil identificação no doente comatoso devido à ação desse nervo ser discreta.

31. (a primeira imagem é normal) Pequenas e reativas - hemisférios; diencéfalo Médias e fixas - mesencéfalo Grandes e fixas - tecto mesencefálico Puntiformes (reativas ou fixas) - ponte Dilatada unilateralmente e fixa - lesão do NC III Constrita unilateralmente e reativa – Sd Claude-Bernard-Horner(a primeira imagem é normal) Pequenas e reativas - hemisférios; diencéfalo Médias e fixas - mesencéfalo Grandes e fixas - tecto mesencefálico Puntiformes (reativas ou fixas) - ponte Dilatada unilateralmente e fixa - lesão do NC III Constrita unilateralmente e reativa – Sd Claude-Bernard-Horner

32. Princípios Gerais As pupilas no coma provêem valiosas dicas da causa do coma.As pupilas no coma provêem valiosas dicas da causa do coma.

33. Princípios Gerais Caracterizar o padrão da respiração (quando for espontânea). OBS: como parâmetro de localização não é muito fidedigno. Na imagem, os traçados são de pneumografia toraco-abdominal, e a inspiração eleva o traçado (ondas). Os cortes indicam o nível provável da lesão. a. Padrão respiratório de Cheyne-Stokes (lesão diencefálica) b. Hiperpnéia neurogênica (lesão mesencefálica) c. Respiração apenêustica (lesão pontina) d. Respiração em salva (lesão bulbar alta ou pontina inferior) e. Respiração atáxica ou de Biot (lesão bulbar)Caracterizar o padrão da respiração (quando for espontânea). OBS: como parâmetro de localização não é muito fidedigno. Na imagem, os traçados são de pneumografia toraco-abdominal, e a inspiração eleva o traçado (ondas). Os cortes indicam o nível provável da lesão. a. Padrão respiratório de Cheyne-Stokes (lesão diencefálica) b. Hiperpnéia neurogênica (lesão mesencefálica) c. Respiração apenêustica (lesão pontina) d. Respiração em salva (lesão bulbar alta ou pontina inferior) e. Respiração atáxica ou de Biot (lesão bulbar)

34. Princípios Gerais Exame neurológico do paciente em coma: Movimentação ocular extrínseca Observação dos movimentos oculares espontâneos Manobra dos olhos de boneca Manobra oculovestibular (após otoscopia) Reflexo corneopalpebral Observação das pálpebras O teste calórico é realizado para aumentar as informações obtidas com o oculocefálico ou na impossibilidade do oculocefálico devido suspeita de fratura cervical. A cabeça e o dorso devem ser flexionados 30º (retificar canais semicirculares) e injeta-se lentamente 50 ml de água gelada/morna.O teste calórico é realizado para aumentar as informações obtidas com o oculocefálico ou na impossibilidade do oculocefálico devido suspeita de fratura cervical. A cabeça e o dorso devem ser flexionados 30º (retificar canais semicirculares) e injeta-se lentamente 50 ml de água gelada/morna.

35. Princípios Gerais Movimentação ocular extrínseca: Reflexo oculocefálico (“olhos de boneca”): Só deve ser testado se não houver evidências de fraturas da coluna cervical. O normal é os olhos moverem-se de forma conjugada na direção oposta à do movimento da cabeça (girar para esquerda e direita; fazer flexão e extensão), ou seja, normalmente os “olhos de boneca” estão PRESENTES! Geralmente não é possível desencadear este reflexo no paciente consciente e alerta porque a fixação visual supera a resposta reflexa (inibição pelo córtex frontal). Em lesões hemisféricas bilaterais, ocorre a liberação do reflexo oculocefálico (olhos de boneca presentes = labirintos, nn vestibulares, centros do olhas conjugado, fascículo longitudinal medial e mm oculares intactos, excluindo lesão do tronco encefálico). Na lesão do tronco encefálico ocorre ausência de movimentos oculares, com o olhar acompanhando o movimento da cabeça.Movimentação ocular extrínseca: Reflexo oculocefálico (“olhos de boneca”): Só deve ser testado se não houver evidências de fraturas da coluna cervical. O normal é os olhos moverem-se de forma conjugada na direção oposta à do movimento da cabeça (girar para esquerda e direita; fazer flexão e extensão), ou seja, normalmente os “olhos de boneca” estão PRESENTES! Geralmente não é possível desencadear este reflexo no paciente consciente e alerta porque a fixação visual supera a resposta reflexa (inibição pelo córtex frontal). Em lesões hemisféricas bilaterais, ocorre a liberação do reflexo oculocefálico (olhos de boneca presentes = labirintos, nn vestibulares, centros do olhas conjugado, fascículo longitudinal medial e mm oculares intactos, excluindo lesão do tronco encefálico). Na lesão do tronco encefálico ocorre ausência de movimentos oculares, com o olhar acompanhando o movimento da cabeça.

36. Princípios Gerais Movimentação ocular extrínseca: Reflexo oculovestibular (prova calórica): Realizado para aumentar as informações obtidas com o reflexo oculocefálico ou devido impossibilidade de realizar este devido suspeita de fratura cervical. Cabeça e tronco são flexionados 30º (retificar canais semicirculares) e injeta-se lentamente 50 ml de água gelada/morna. O normal é os olhos se desviarem ipsilateralmente de forma lenta com retorno rápido para a linha média (nistagmo). Como o nistagmo é nomeado pelo seu componente rápido, diz-se que ocorre nistagmo para o lado oposto ao estimulado (quando água gelada) ou para o mesmo lado do estímulo (quando água morna). Respostas anormais: desvio ocular tônico (sem fase rápida) ipsilateral com água gelada ou contralateral com água morna; ou ausência de resposta (ruptura total das conexões entre núcleos vestibulares e o núcleo do NC VI).Movimentação ocular extrínseca: Reflexo oculovestibular (prova calórica): Realizado para aumentar as informações obtidas com o reflexo oculocefálico ou devido impossibilidade de realizar este devido suspeita de fratura cervical. Cabeça e tronco são flexionados 30º (retificar canais semicirculares) e injeta-se lentamente 50 ml de água gelada/morna. O normal é os olhos se desviarem ipsilateralmente de forma lenta com retorno rápido para a linha média (nistagmo). Como o nistagmo é nomeado pelo seu componente rápido, diz-se que ocorre nistagmo para o lado oposto ao estimulado (quando água gelada) ou para o mesmo lado do estímulo (quando água morna). Respostas anormais: desvio ocular tônico (sem fase rápida) ipsilateral com água gelada ou contralateral com água morna; ou ausência de resposta (ruptura total das conexões entre núcleos vestibulares e o núcleo do NC VI).

38. Princípios Gerais Atividade motora: No estudo da atividade musculoesquelética procuramos: déficits motores (paresia, plegia); posturas patológicas (inespecíficas, flexoras, extensoras ou que se alternam); ausência de atividade motora. No paciente em coma, essas observações são feitas por ocasião da estimulação dolorosa (pressionar base da unha; incisura supraorbitária; esterno) Hemiplegia aguda: extremidade superior flácida; extremidade inferior flácida, em rotação externa. Babinski: bilateral (comum no coma); unilateral (processo expansivo contralateral)Atividade motora: No estudo da atividade musculoesquelética procuramos: déficits motores (paresia, plegia); posturas patológicas (inespecíficas, flexoras, extensoras ou que se alternam); ausência de atividade motora. No paciente em coma, essas observações são feitas por ocasião da estimulação dolorosa (pressionar base da unha; incisura supraorbitária; esterno) Hemiplegia aguda: extremidade superior flácida; extremidade inferior flácida, em rotação externa. Babinski: bilateral (comum no coma); unilateral (processo expansivo contralateral)

39. Princípios Gerais Postura em decorticação: caracterizada por flexão do cotovelo e do punho bilateralmente, com adução do ombro e extensão da perna. Ela sugere uma lesão acima do tronco encefálico, especificamente acima do núcleo rubro. Observe que de um dos lados o paciente localiza o estímulo = MELHOR resposta motora (considerada para a GCS)Postura em decorticação: caracterizada por flexão do cotovelo e do punho bilateralmente, com adução do ombro e extensão da perna. Ela sugere uma lesão acima do tronco encefálico, especificamente acima do núcleo rubro. Observe que de um dos lados o paciente localiza o estímulo = MELHOR resposta motora (considerada para a GCS)

40. Princípios Gerais Postura em descerebração: envolve rotação interna e adução do ombro, com extensão dos cotovelos, punhos e pernas. Ela é mais freqüentemente associada com lesões mesencefálicas ou pontinas bilaterais.Postura em descerebração: envolve rotação interna e adução do ombro, com extensão dos cotovelos, punhos e pernas. Ela é mais freqüentemente associada com lesões mesencefálicas ou pontinas bilaterais.

41. Princípios Gerais Imagem superior: rigidez de descerebração (lesão entre o mesencéfalo e a ponte – facilitação dos reflexos extensores com hipertonia da musculatura antigravitária); inferior: rigidez de decorticação (lesão cortical difusa – menor deficiência motora, com menor rigidez dos músculos extensores). Podem ocorrer espontaneamente ou somente ao estímulo doloroso.Imagem superior: rigidez de descerebração (lesão entre o mesencéfalo e a ponte – facilitação dos reflexos extensores com hipertonia da musculatura antigravitária); inferior: rigidez de decorticação (lesão cortical difusa – menor deficiência motora, com menor rigidez dos músculos extensores). Podem ocorrer espontaneamente ou somente ao estímulo doloroso.

42. Princípios Gerais

43. Tratamento Específico TCE LEVE: 80% dos casos Maioria: evoluem com recuperação sem intercorrências, apesar de seqüelas neurológicas sutis. 3% apresentam piora inesperada (deterioração do estado mental). Se não identificada precocemente ? disfunção neurológica grave. TCE MODERADO: 10% dos casos Obedecem ordens simples, mas freqüentemente estão confusos ou sonolentos. Podem apresentar déficit neurológico focal (p.ex., hemiparesia). 10-20% apresentam piora (deixa de obedecer ordens simples) e entram em coma. TCE GRAVE: 10% dos casos. Não obedecem ordens simples. A contusão cerebral em geral, e mais especificamente a explosão do lobo temporal, pode ter comprometimento expansivo mais tardio, no terceiro a quarto dia após o trauma. As fístulas liquóricas podem não se caracterizar inicialmente devido a edema cerebral ou de mucosas, ou devido a sangramentos concomitantes. (internar pacientes de risco)TCE LEVE: 80% dos casos Maioria: evoluem com recuperação sem intercorrências, apesar de seqüelas neurológicas sutis. 3% apresentam piora inesperada (deterioração do estado mental). Se não identificada precocemente ? disfunção neurológica grave. TCE MODERADO: 10% dos casos Obedecem ordens simples, mas freqüentemente estão confusos ou sonolentos. Podem apresentar déficit neurológico focal (p.ex., hemiparesia). 10-20% apresentam piora (deixa de obedecer ordens simples) e entram em coma. TCE GRAVE: 10% dos casos. Não obedecem ordens simples. A contusão cerebral em geral, e mais especificamente a explosão do lobo temporal, pode ter comprometimento expansivo mais tardio, no terceiro a quarto dia após o trauma. As fístulas liquóricas podem não se caracterizar inicialmente devido a edema cerebral ou de mucosas, ou devido a sangramentos concomitantes. (internar pacientes de risco)

44. Tratamento Específico Risco de vida decorrente do TCE em si deve-se às conseqüências da HIC (hérnias encefálicas) Estado Vegetativo Persistente pode decorrer de: LAD grave Tratamento tardio de herniação (isquemia pontomesencefálica secundária) Lesões anóxicas difusas É importante ressaltar que o risco de vida decorrente do TCE em si, na fase aguda, depende das conseqüências da HIC, através da ocorrência das hérnias encefálicas. O estado vegetativo persistente, por sua vez, decorre principalmente de lesões axonais difusas graves, do alívio tardio de herniação que causa secundariamente isquemia pontomesencefálica, e de lesões anóxicas difusas. Desta forma, é fundamental que os hematomas sejam precocemente detectados e operados, os diferentes tipos de inchaço em parte prevenidos e/ou precocemente tratados e as lesões anóxicas, denominadas “segundo trauma”, evitadas.É importante ressaltar que o risco de vida decorrente do TCE em si, na fase aguda, depende das conseqüências da HIC, através da ocorrência das hérnias encefálicas. O estado vegetativo persistente, por sua vez, decorre principalmente de lesões axonais difusas graves, do alívio tardio de herniação que causa secundariamente isquemia pontomesencefálica, e de lesões anóxicas difusas. Desta forma, é fundamental que os hematomas sejam precocemente detectados e operados, os diferentes tipos de inchaço em parte prevenidos e/ou precocemente tratados e as lesões anóxicas, denominadas “segundo trauma”, evitadas.

45. Tratamento Específico A monitorização A PIC pode fornecer importantes informações que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação, permitindo um tratamento mais precoce e eficaz. Por outro lado, permite avaliar de maneira objetiva a eficácia das medidas terapêuticas adotadas. A sua realização está, portanto, potencialmente indicada em todos os pacientes com suspeita de HIC aguda ou subaguda com risco de descompensação, que serão assistidos em regime intensivo. Admitem-se como toleráveis níveis pressóricos de até 20 mmHg, devendo-se instituir medidas anti-hipertensivas mais eficazes acima deste nível.A monitorização A PIC pode fornecer importantes informações que precedem o aparecimento de sinais e sintomas de descompensação, permitindo um tratamento mais precoce e eficaz. Por outro lado, permite avaliar de maneira objetiva a eficácia das medidas terapêuticas adotadas. A sua realização está, portanto, potencialmente indicada em todos os pacientes com suspeita de HIC aguda ou subaguda com risco de descompensação, que serão assistidos em regime intensivo. Admitem-se como toleráveis níveis pressóricos de até 20 mmHg, devendo-se instituir medidas anti-hipertensivas mais eficazes acima deste nível.

46. Tratamento Específico

47. Tratamento Específico Elevar dorso e cabeça de 30º Sedação (benzodiazepínicos) Relaxamento muscular Usar relaxantes musculares de curta duração (p.ex., succinilcolina, vecurônio, pequenas doses de pancurônio) Ao se detectar a HIC, algumas medidas comuns a quaisquer etiologias da HIC se impõem. O tratamento dos inchaços pós-traumáticos, associados ou não a lesões focais, deve ter como meta a manutenção da circulação encefálica efetiva, através da manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM – PIC) e da oferta adequada de oxigênio e glicose. Com auxílio da monitorização da PIC, deve-se procurar manter a PIC em níveis abaixo de 20 mmHg, e a PPC acima de 50 mmHg (sendo seu valor normal em torno de 70 mmHg. As medidas terapêuticas relacionadas com a diminuição da PIC visam diminuir o volume sanguíneo encefálico, uma vez que este é o único compartimento que pode ser rapidamente manipulado de maneira não cirúrgica. O posicionamento adequado do paciente em decúbito dorsal com elevação do dorso e da cabeça em torno de 30º, e com a cabeça em posição mediana, é particularmente importante, uma vez que possibilita melhor drenagem venosa. O relaxamento do paciente quando necessário pode ser obtido através de sedação ou de paralisação com agentes curarizantes. A sedação sempre que possível deve ser feita com benzodiazepínicos. Não usar relaxantes musculares de longa duração (para que se permita fazer avaliações neurológicas subseqüentes). Recomenda-se o uso de succinilcolina, vecuronium ou pequenas doses de pancuronium. Pequenas doses repetidas de morfina EV (4-6 mg) fornecem sedação e analgesia reversíveis.Ao se detectar a HIC, algumas medidas comuns a quaisquer etiologias da HIC se impõem. O tratamento dos inchaços pós-traumáticos, associados ou não a lesões focais, deve ter como meta a manutenção da circulação encefálica efetiva, através da manutenção da pressão de perfusão cerebral (PPC = PAM – PIC) e da oferta adequada de oxigênio e glicose. Com auxílio da monitorização da PIC, deve-se procurar manter a PIC em níveis abaixo de 20 mmHg, e a PPC acima de 50 mmHg (sendo seu valor normal em torno de 70 mmHg. As medidas terapêuticas relacionadas com a diminuição da PIC visam diminuir o volume sanguíneo encefálico, uma vez que este é o único compartimento que pode ser rapidamente manipulado de maneira não cirúrgica. O posicionamento adequado do paciente em decúbito dorsal com elevação do dorso e da cabeça em torno de 30º, e com a cabeça em posição mediana, é particularmente importante, uma vez que possibilita melhor drenagem venosa. O relaxamento do paciente quando necessário pode ser obtido através de sedação ou de paralisação com agentes curarizantes. A sedação sempre que possível deve ser feita com benzodiazepínicos. Não usar relaxantes musculares de longa duração (para que se permita fazer avaliações neurológicas subseqüentes). Recomenda-se o uso de succinilcolina, vecuronium ou pequenas doses de pancuronium. Pequenas doses repetidas de morfina EV (4-6 mg) fornecem sedação e analgesia reversíveis.

48. Tratamento Específico Manitol Indicações: Pacientes comatosos com pupilas normais que desenvolvem midríase Midríase bilateral + pupilas não reativas Pode causar hipotensão Dose: 1g/kg de solução a 20% EV em 10-15 min de 4/4h. Pode associa-se furosemida. Manitol é usado para diminuir a PIC nos seguintes casos: pacientes comatosos com pupilas normais que desenvolvem midríase; pacientes com midríase bilateral e pupilas não reativas. Estudos recentes sugerem que a principal ação do manitol para diminuir a HIC deve-se à ação vasoconstritora encefálica, portanto, atuando através de rápida diminuição do volume total de sangue e, secundariamente, através de seu efeito osmótico e diurético Não deve ser usado em hipotensos. Dose: solução a 20% na dose de 1 g/kg EV administrada em 10-15 min.Manitol é usado para diminuir a PIC nos seguintes casos: pacientes comatosos com pupilas normais que desenvolvem midríase; pacientes com midríase bilateral e pupilas não reativas. Estudos recentes sugerem que a principal ação do manitol para diminuir a HIC deve-se à ação vasoconstritora encefálica, portanto, atuando através de rápida diminuição do volume total de sangue e, secundariamente, através de seu efeito osmótico e diurético Não deve ser usado em hipotensos. Dose: solução a 20% na dose de 1 g/kg EV administrada em 10-15 min.

49. Tratamento Específico Hiperventilação Indicações: Piora na GCS Midríase Acidose Diminui pCO2 e PIC Usar com moderação e por tempo limitado Manter PCO2 entre 25-35 mmHg Hiperventilação ? diminui pCO2 (CO2 causa vasodilatação cerebral) ? vasoconstrição cerebral ? diminui conteúdo sanguíneo intracraniano ? diminui PIC. OBS: quando agressiva e prolongada ? vasoconstrição cerebral grave ? isquemia cerebral. Usar hiperventilação com moderação e por tempo limitado. Não permitir que pCO2 caia abaixo de 25 mmHg (diminui FSC). Ideal é pCO2 = 30 mmHg. A redução excessiva do CO2 através da hiperventilação pode coibir mecanismos compensatórios de vasodilatação para manter o FSC.Hiperventilação ? diminui pCO2 (CO2 causa vasodilatação cerebral) ? vasoconstrição cerebral ? diminui conteúdo sanguíneo intracraniano ? diminui PIC. OBS: quando agressiva e prolongada ? vasoconstrição cerebral grave ? isquemia cerebral. Usar hiperventilação com moderação e por tempo limitado. Não permitir que pCO2 caia abaixo de 25 mmHg (diminui FSC). Ideal é pCO2 = 30 mmHg. A redução excessiva do CO2 através da hiperventilação pode coibir mecanismos compensatórios de vasodilatação para manter o FSC.

50. Tratamento Específico Esteróides Não recomendados Barbitúricos HIC refratária Pode causar hipotensão Barbitúricos (pentobarbital) podem ser usados no caso de HIC refratária. Podem produzir hipotensão e, portanto, não devem ser usados em hipotensos nem na fase inicial de reanimação do trauma. A realização do chamado “coma barbitúrico” ainda constitui terapêutica anti-hipertensiva intracraniana controversa e que requer infra-estrutura desenvolvida para combater seus efeitos adversos. A sua indicação relaciona-se em particular com os estados hipertensivos hiperêmicos, atuando principalmente através de vasoconstrição e diminuição do metabolismo celular. Os mais utilizados são o pentobarbital. Na impossibilidade de se reduzir a PIC efetivamente, a PPC deve então ser mantida à custa de se elevar a pressão arterial sistêmica com a utilização de drogas vasoativas.Barbitúricos (pentobarbital) podem ser usados no caso de HIC refratária. Podem produzir hipotensão e, portanto, não devem ser usados em hipotensos nem na fase inicial de reanimação do trauma. A realização do chamado “coma barbitúrico” ainda constitui terapêutica anti-hipertensiva intracraniana controversa e que requer infra-estrutura desenvolvida para combater seus efeitos adversos. A sua indicação relaciona-se em particular com os estados hipertensivos hiperêmicos, atuando principalmente através de vasoconstrição e diminuição do metabolismo celular. Os mais utilizados são o pentobarbital. Na impossibilidade de se reduzir a PIC efetivamente, a PPC deve então ser mantida à custa de se elevar a pressão arterial sistêmica com a utilização de drogas vasoativas.

51. Tratamento Específico Profilaxia de convulsões precoces: fenitoína/fenobarbital (por somente uma semana) Tratamento de crises instaladas: diazepam/lorazepam Profilaxia de convulsões precoces (primeira semana): fenitoína/fenobarbital por somente uma semana. Tratamento de convulsões: diazepam/lorazepam.Profilaxia de convulsões precoces (primeira semana): fenitoína/fenobarbital por somente uma semana. Tratamento de convulsões: diazepam/lorazepam.

52. Tratamento Específico Anticonvulsivantes não reduzem incidência de convulsões tardias Fatores ligados à alta incidência de crises tardias: Convulsões precoces (durante primeira semana) Hematomas Fraturas com afundamento Anticonvulsivantes não reduzem incidência de epilepsia pós-traumática tardia. Fatores ligados à alta incidência de epilepsia tardia: convulsões precoces durante a primeira semana; hematoma intracraniano; fratura com afundamento de crânio. Prefere-se o uso de analgésicos não narcóticos tais como acetominofen, embora a codeína possa ser empregada.Anticonvulsivantes não reduzem incidência de epilepsia pós-traumática tardia. Fatores ligados à alta incidência de epilepsia tardia: convulsões precoces durante a primeira semana; hematoma intracraniano; fratura com afundamento de crânio. Prefere-se o uso de analgésicos não narcóticos tais como acetominofen, embora a codeína possa ser empregada.

53. Tratamento Específico Cortar cabelo ao redor Limpeza e desbridamento adequados Controlar sangramentos (pressão direta, ligação de vasos, cauterização) Inspecionar cuidadosamente (procurar fratura e corpo estranho) Confirmar fraturas (radiografia; TC) Considerar: antibioticoprofilaxia e tetanoprofilaxia Indicações de ATB no TCE: trauma aberto; rinorréia/otorréia com LCR; pneumencéfalo; pneumonia e outras infecções sistêmicas associadas. Indicações de ATB no TCE: trauma aberto; rinorréia/otorréia com LCR; pneumencéfalo; pneumonia e outras infecções sistêmicas associadas.

54. Tratamento Específico

55. Tratamento Específico É comum não haver consolidação das fraturas cranianas, o que em parte se explica pela ausência de periósteo na face interna dos ossos cranianos.É comum não haver consolidação das fraturas cranianas, o que em parte se explica pela ausência de periósteo na face interna dos ossos cranianos.

58. Tratamento Específico Clínico Antibióticos; medidas posturais Cirúrgico Drenagem liquórica lombar Abordagem direta da fístula Sutura das lacerações durais Limitações Endoscópica O tratamento a princípio é clínico (antibióticos, medidas posturais), uma vez que costumas ceder espontaneamente. A sua não resolução na primeira semana nos leva a instalar um sistema de drenagem liquórica lombar contínua, que tem a finalidade de favorecer a cicatrização do local fistuloso através da diminuição do seu débito. Caso a fístula persista, deve-se considerar o seu tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico por abordagem direta constitui cirurgia de grande porte e nem sempre bem-sucedida, dada a possível multiplicidade e eventual impossibilidade de acesso às lacerações durais associadas às fraturas da base do crânio. Essas dificuldades são mais relacionadas às fístulas através do rochedo temporal, causando otoliquorréia. A abordagem direta visa à sutura das lacerações durais e deve ser feita através de ampla exposição da região acometida. O paciente deve ser pormenorizadamente avaliado através de TC de alta resolução, se necessário com administração de metrizamida no espaço subaracnóide, visando ao diagnóstico topográfico preciso da fístula. Tal caracterização é importante nas fístulas que se manifestam por rinoliquorréias, uma vez que, enquanto as do seio etmoidal requerem acesso cirúrgico por via subfrontal, as do seio esfenoidal devem ser tratadas por acesso cirúrgico transesfenoidal. Recentemente a correção cirúrgica de fístulas liquóricas do andar anterior tem sido também realizada por via endoscópica transnasal, com bons resultados.O tratamento a princípio é clínico (antibióticos, medidas posturais), uma vez que costumas ceder espontaneamente. A sua não resolução na primeira semana nos leva a instalar um sistema de drenagem liquórica lombar contínua, que tem a finalidade de favorecer a cicatrização do local fistuloso através da diminuição do seu débito. Caso a fístula persista, deve-se considerar o seu tratamento cirúrgico. O tratamento cirúrgico por abordagem direta constitui cirurgia de grande porte e nem sempre bem-sucedida, dada a possível multiplicidade e eventual impossibilidade de acesso às lacerações durais associadas às fraturas da base do crânio. Essas dificuldades são mais relacionadas às fístulas através do rochedo temporal, causando otoliquorréia. A abordagem direta visa à sutura das lacerações durais e deve ser feita através de ampla exposição da região acometida. O paciente deve ser pormenorizadamente avaliado através de TC de alta resolução, se necessário com administração de metrizamida no espaço subaracnóide, visando ao diagnóstico topográfico preciso da fístula. Tal caracterização é importante nas fístulas que se manifestam por rinoliquorréias, uma vez que, enquanto as do seio etmoidal requerem acesso cirúrgico por via subfrontal, as do seio esfenoidal devem ser tratadas por acesso cirúrgico transesfenoidal. Recentemente a correção cirúrgica de fístulas liquóricas do andar anterior tem sido também realizada por via endoscópica transnasal, com bons resultados.

60. Tratamento Específico Lesões intracranianas com efeito de massa Solicitar interconsulta com neurocirurgião Se neurocirurgião não disponível ? transferir! OBS: trepanação de emergência Caso hematoma implique risco iminente de vida (rápida expansão do hematoma, com rápida deterioração do estado neurológico, sem resposta a medidas clínicas, transporte demorado) – não transferir; trepanação de emergência (evacuação parcial do hematoma)Caso hematoma implique risco iminente de vida (rápida expansão do hematoma, com rápida deterioração do estado neurológico, sem resposta a medidas clínicas, transporte demorado) – não transferir; trepanação de emergência (evacuação parcial do hematoma)

61. Tratamento Específico Hematomas Epidurais Clínico Internar e observar Esteróides (opcional) Repetir TC em 1 sem Cirúrgico (drenagem) – indicações: Qualquer HED sintomático HED assintomático = 1 cm (= 5 mm, em crianças) HED na fossa posterior Clínico (HED = 1 cm de espessura máxima, subagudo ou crônico, com sinais/sintomas neurológicos mínimos (letargia leve, cefaléia) e sem evidência de herniação) – internar, observar, esteróides (opcional). Repetir TC em 1 semana se estável e em 1-3 meses para documentar resolução. Cirúrgico (drenagem) – indicações: qualquer HED sintomático; HED assintomático agudo = 1 cm em sua maior espessura (extremamente difíceis de reabsorver); HED em crianças = 5 mm; HED na fossa posterior. Alguns autores defendem que o tratamento do HED na fase aguda é sempre cirúrgico, dado o seu caráter progressivo. A sua drenagem deve ser feita através de craniotomia no local do hematoma, de maneira a retirá-lo e fazer hemostasia. - Usando uma TC, a posição do HED é delineada e uma craniectomia "em pata de cavalo" é realizada ao redor desta área, permitindo uma evacuação completa do hematoma. - o flap ósseo é recolocado com parte da dura suturada nele para diminuir espaço extradural.Clínico (HED = 1 cm de espessura máxima, subagudo ou crônico, com sinais/sintomas neurológicos mínimos (letargia leve, cefaléia) e sem evidência de herniação) – internar, observar, esteróides (opcional). Repetir TC em 1 semana se estável e em 1-3 meses para documentar resolução. Cirúrgico (drenagem) – indicações: qualquer HED sintomático; HED assintomático agudo = 1 cm em sua maior espessura (extremamente difíceis de reabsorver); HED em crianças = 5 mm; HED na fossa posterior. Alguns autores defendem que o tratamento do HED na fase aguda é sempre cirúrgico, dado o seu caráter progressivo. A sua drenagem deve ser feita através de craniotomia no local do hematoma, de maneira a retirá-lo e fazer hemostasia. - Usando uma TC, a posição do HED é delineada e uma craniectomia "em pata de cavalo" é realizada ao redor desta área, permitindo uma evacuação completa do hematoma. - o flap ósseo é recolocado com parte da dura suturada nele para diminuir espaço extradural.

64. Tratamento Específico Hematomas Subdurais Agudos Drenagem cirúrgica HSD sintomáticos HSD = 1 cm (= 5 mm, em crianças) Clínico A indicação de drenagem cirúrgica depende da avaliação da sua repercussão sobre o quadro clínico do paciente, uma vez que não costuma ser evolutivo. Drenagem cirúrgica rápida para HSD sintomáticos com mais de cerca de 1 cm de maior espessura (5 mm em crianças). A sua abordagem cirúrgica é feita através de craniotomia ampla que permita a sal aspiração e uma eventual descompressão da contusão e inchaço subjacentes. Hematomas menores freqüentemente não necessitam drenagem, e a cirurgia pode aumentar a lesão cerebral, se houver edema hemisférico grave, com herniação através da craniotomia. Os menores devem ser avaliados também segundo os critérios pertinentes à contusão cerebral e ao inchaço hemisférico geralmente associados e responsáveis pela gravidade do caso. Indicam cirurgia: déficits neurológicos correspondentes à topografia do hematoma; deterioração progressiva da consciência; sinais de herniação; ausência de melhora naqueles que foram estabilizados. - Usualmente se formam devido lacerações na face inferior do lobo frontal e/ou temporal. - TC é útil para demonstrar a localização exata. - Um flap em "question mark" permite bom acesso para ambos os lobos. - A coleção subdural é evacuada e qualquer HIC subjacente é removido com tecido cerebral necrótico.A indicação de drenagem cirúrgica depende da avaliação da sua repercussão sobre o quadro clínico do paciente, uma vez que não costuma ser evolutivo. Drenagem cirúrgica rápida para HSD sintomáticos com mais de cerca de 1 cm de maior espessura (5 mm em crianças). A sua abordagem cirúrgica é feita através de craniotomia ampla que permita a sal aspiração e uma eventual descompressão da contusão e inchaço subjacentes. Hematomas menores freqüentemente não necessitam drenagem, e a cirurgia pode aumentar a lesão cerebral, se houver edema hemisférico grave, com herniação através da craniotomia. Os menores devem ser avaliados também segundo os critérios pertinentes à contusão cerebral e ao inchaço hemisférico geralmente associados e responsáveis pela gravidade do caso. Indicam cirurgia: déficits neurológicos correspondentes à topografia do hematoma; deterioração progressiva da consciência; sinais de herniação; ausência de melhora naqueles que foram estabilizados. - Usualmente se formam devido lacerações na face inferior do lobo frontal e/ou temporal. - TC é útil para demonstrar a localização exata. - Um flap em "question mark" permite bom acesso para ambos os lobos. - A coleção subdural é evacuada e qualquer HIC subjacente é removido com tecido cerebral necrótico.

67. Tratamento Específico Hematomas Subdurais Crônicos Drenagem cirúrgica HSD sintomáticos HSD = 1 cm (= 5 mm, em crianças) Clínico Profilaxia para convulsões (alguns autores) – fenitoína por 1 semana Profilaxia para convulsões (alguns autores) – fenitoína por 1 semana Reverter coagulopatias e anticoagulação iatrogênica Drenagem cirúrgica – indicações: lesões sintomáticas (déficit focal, alterações do estado mental etc.); HSD crônicos com espessura máxima maior que 1 cm. - O HSD crônico é evacuado através de 2 ou 3 buracos de broca (frontal e outro parietal) e a cavidade é irrigada com salina. Drenos devem ser deixados no espaço subdural.Profilaxia para convulsões (alguns autores) – fenitoína por 1 semana Reverter coagulopatias e anticoagulação iatrogênica Drenagem cirúrgica – indicações: lesões sintomáticas (déficit focal, alterações do estado mental etc.); HSD crônicos com espessura máxima maior que 1 cm. - O HSD crônico é evacuado através de 2 ou 3 buracos de broca (frontal e outro parietal) e a cavidade é irrigada com salina. Drenos devem ser deixados no espaço subdural.

68. Tratamento Específico Lesões intraparenquimatosas Cirurgia – indicações: Deterioração do nível de consciência Presença de déficit Sinais de herniação

70. Tratamento TCE Leve TC anormal: conduta de acordo com lesão encontrada (solicitar interconsulta com neurocirurgião) Indicações de internação ? observar (reavaliações neurológicas freqüentes) Caso TC anormal – conduta de acordo com alteração estrutural detectada. No caso de lesões significativas, solicitar avaliação de neurocirurgião (ou transferir caso não haja neurocirurgião no hospital); tratamento de acordo com evolução neurológica. Caso TC não disponível ou acompanhante não confiável ou não disponível – observação do doente no hospital por várias horas (12?) + reavaliações neurológicas freqüentes. Aparentemente normal depois deste período = alta.Caso TC anormal – conduta de acordo com alteração estrutural detectada. No caso de lesões significativas, solicitar avaliação de neurocirurgião (ou transferir caso não haja neurocirurgião no hospital); tratamento de acordo com evolução neurológica. Caso TC não disponível ou acompanhante não confiável ou não disponível – observação do doente no hospital por várias horas (12?) + reavaliações neurológicas freqüentes. Aparentemente normal depois deste período = alta.

71. Tratamento TCE Leve Alta hospitalar: Ausência de indicação de internação Aparentemente normal depois de várias horas de observação Fornecer protocolo de “Instruções e Cuidados para Alta de Doentes com TCE” Marcar retorno ao ambulatório em uma semana Indicação de alta: ausência de indicação de internação/observação (TCE leve + TC normal + possibilidade de transporte rápido ao hospital caso necessário + cuidados de um acompanhante confiável). OBS: fornecer protocolo de “Instruções e Cuidados para a Alta de Doentes com TCE”. Orientar acompanhante a manter doente sob observação cuidadosa por pelo menos 12 horas (caso surjam intercorrências adversas, trazê-lo de volta ao hospital). Marcar retorno ao ambulatório em uma semana.Indicação de alta: ausência de indicação de internação/observação (TCE leve + TC normal + possibilidade de transporte rápido ao hospital caso necessário + cuidados de um acompanhante confiável). OBS: fornecer protocolo de “Instruções e Cuidados para a Alta de Doentes com TCE”. Orientar acompanhante a manter doente sob observação cuidadosa por pelo menos 12 horas (caso surjam intercorrências adversas, trazê-lo de volta ao hospital). Marcar retorno ao ambulatório em uma semana.

72. Tratamento TCE Moderado Tratados como TCE grave (alerta!) Não são rotineiramente intubados Alta hospitalar: Melhora neurológica + ausência de lesões cirúrgicas em TCs subseqüentes Evolução para TCE grave! Devem ser tratados como se apresentassem TCE grave (mas não são rotineiramente intubados) Internar para observação (mesmo com TC normal) por ? horas Melhora neurológica + ausência de lesões cirúrgicas em TC subseqüentes = alta hospitalar Paciente entra em coma = TCE graveDevem ser tratados como se apresentassem TCE grave (mas não são rotineiramente intubados) Internar para observação (mesmo com TC normal) por ? horas Melhora neurológica + ausência de lesões cirúrgicas em TC subseqüentes = alta hospitalar Paciente entra em coma = TCE grave

73. Tratamento TCE Grave Obedecer a princípios gerais Reanimação IET precoce (coma)! Ventilação com FiO2 de 100% Tratamento clínico Tratamento da HIC Profilaxia e tratamento de convulsões Sedação, analgesia, bloqueio muscular Tratamento cirúrgico Ventilação com FiO2 de 100% (ajustar quando resultados da gasometria estiverem disponíveis)Ventilação com FiO2 de 100% (ajustar quando resultados da gasometria estiverem disponíveis)

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