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EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA PowerPoint PPT Presentation


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EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA. María Beatriz Mesa Restrepo Urgencia infantiles H.U.S.V.P. MAGNITUD DEL PROBLEMA. DESCONOCIDA. DATOS CON ÉNFASIS EN ADULTOS. NO HAY PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA. ESTUDIOS ESPORÁDICOS.

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EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA

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Presentation Transcript


EMERGENCIAS TOXICOLÓGICAS EN PEDIATRÍA

María Beatriz Mesa Restrepo

Urgencia infantiles

H.U.S.V.P


MAGNITUD DEL PROBLEMA

  • DESCONOCIDA


  • DATOS CON ÉNFASIS EN ADULTOS.

  • NO HAY PROGRAMAS DE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.

  • ESTUDIOS ESPORÁDICOS.

  • FALTA DE APOYO A LAS INSTITUCIONES QUE PRESTAN EL SERVICIO DE ASESORAMIENTO Y ATENCIÓN DE PACIENTES.

  • SUBREGISTRO Y DATOS PARCIALIZADOS.


ESTADISTICAS EEUU

COLOMBIA

  • AAPCCAmerican Association of Poison Contol Centers

    1999pacientes 0-19años

    1’800.000intoxicados

    2/3del total

    <6años: 80%

    de estos:20.000hospitalizaciones

CAUSAS

  • 1. INHALACION DE CO

  • 2. HIDROCARBUROS

  • 3. OPIODES

  • 4. CAUSTICOS

  • 5. HIERRO

  • 6. ALCOHOL

  • 7. ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

  • 8. CALCIOANTAGONISTAS ó

  • B- BLOQUEADORES

  • 9. ADRENERGICOS

  • 10. SALICILATOS


927 llamadas.

253 ptes 0-14años.

55,7%<3años

193(76.3%) accidentales.

65,2% venenos

30,8% medicamentos

2,4% alimentos

VENENOS:

75 (45%) plaguicidas.

41(25%) corrosivos.

24 (14,5%) formaldehido.

16 (9,6%) hidrocarburos.

3 (1,8%) alcohol.

CRUZ ROJA(ANT.)1º Sem. 1999


HUSVP

  • MEDICAMENTOS

    • FENOTIAZINAS, ANTIEMETICO,ANTITUSIVOS.

    • ANTICONVULSIVANTE: CBZP, AC VALPROICO, FBT ANTIDEPRESIVOS.

    • SALICILATOS, ANALGESICOS, ANTIPIRETICOS.

    • HIERRO.

    • DIGITÁLICOS.

    • CASEROS: PAICO (QUENOPODIO), ÁRNICA, YANTÉN, SAUCO (SALICILATOS, CN).

  • ALCOHOLES, INHALANTES, PSICOACTIVOS.


  • HUSVP

    • PLAGUICIDAS

      • ORGANOFOSFORADOS, CARBAMATOS.

      • FLUORACETATO DE SODIO.

      • CIANURO.

      • AMITRAZ.

      • PARAQUAT.

      • VETERINA.

      • TALIO.

      • FÓSFORO BLANCO.

  • ACCIDENTES CON ANIMALES:

    • SERPIENTES.

    • HIMENÓPTEROS (ABEJAS).

    • ESCORPIONES.


  • <6años:

    No intencionales.

    Exposición a 1 tóxico.

    Gral/ poco tóxicas.

    Gral/ poca cantidad.

    Atención relativa/ rápida.

    Descartar maltrato/descuido.

    >6años-Adolescente-Adultos.

    Gesto suicida.

    Sobredosis de drogas, psicoactivos, alcohol.

    Exposición a múltiples agentes.

    Demora en la atención.

    Mayor morbilidad.

    CARACTERÍSTICAS


    NIÑOS

    ADOLESCENTES

    INTRÍNSECOS

    EXTRÍNSECOS

    FACTORES DE RIESGO

    PARAINTOXICACIONES

    ENPEDIATRÍA


    EL NIÑO

    Por su situación de DEPENDENCIA esmásVULNERABLEque el ADULTO.


    FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS

    FAMILIA

    VÍCTIMA del estilo de vida de los ADULTOS

    INTENCIONAL

    CONSUMO

    ACCIDENTAL

    DEPENDENCIAS

    CIGARRILLO, ALCOHOL, PSICOACTIVOS

    NEGLIGENCIA

    MALTRATO


    FACTORES DE RIESGO EXTRÍNSECOS

    AMBIENTE

    ÁREAS MINERAS:

    Au / Hg / Pb

    FUMIGACIONES AGRÍCOLAS.

    FUMIGACIONES OFICIALES: GLIFOSFATO.

    CULTURA

    MEDIOS de COMUNICACIÓN

    SOCIEDAD

    SERVICIOS DE SALUD

    NO REDES EFECTIVAS DE ATENCIÓN.

    FALTA VIGILANCIA.

    NO POS / INVIMA.

    INFORMACIÓN

    INADECUADA.

    Fórmula/aplicación.Frascos/seguridad.

    SERVICIOS

    PIRATAS

    VECINOS FARMACIAS

    AUTO

    MEDICACIÓN

    SUSTANCIAS NO CONTROLADAS

    PLANTAS


    FACTORES DE RIESGO

    INTRÍNSECOS

    METABOLISMO

    EDAD GESTACIONAL

    EDAD CRONOLOGICA

    PESO Y SUPERF. CORPORAL

    NIÑOS

    ADOLESCENTES

    OBJETOS LLAMATIVOS

    FRUTAS

    PILAS

    MONEDAS

    SUSTAN. NO COMESTIBLES

    FENOTIAZINAS

    ÁCIDO NALIDIXICO

    HIPERTERMIA

    PSICOLOGÍA

    NOVEDADES

    NORMAS

    GRUPO, SENSACIÓN DE INVULNERABILIDAD

    CRISIS PERSONALES Y SOCIALES

    REACCIONES DE

    IDIOSINCRACIA

    TRABAJO

    ESCAPE

    SUICIDIO

    VIOLENCIA

    ALCOHOL, DROGAS, TÓXICOS


    FACTORES DE RIESGOPROPIOS DEL

    DIFERENCIAS ANATÓMICAS Y

    FISIOLÓGICAS

    NIÑO


    EL NIÑO

    no es un

    ADULTO

    PEQUEÑO


    GESTACIÓN

    • BARRERA PLACENTARIA

    • TERATOGENICIDAD

    • R.C.I.U.

    • CIERRE del DUCTUS

    • S. ABSTINENCIA


    DISTRIBUCIÓN

    • Menos proteínas plasmáticas ALBUMINA:

      >fracción libre, >receptores estimulados.

    • Barrera hematoencefálica inmadura

      >sensibilidad a lípidos y clorados.

    • >RIESGO DE

      KERNICTERUS, DEPRESIÓN

      RESP (sedantes), ORGANOFOS.

    • < PROPORCIÓN de GRASA CORPORAL


    DISTRIBUCIÓN

    • > PROPORCIÓN de AGUA CORPORAL

      • > Pérdidas insensibles.

      • < Concentración plasmática, > distribución de sust. Hidrosolubles

      • RIESGO DE DESHIDRATACIÓN.

    • CIRCULACIÓN ENTERO HEPÁTICA: fenotiazinas,

      anticonvulsivantes,

      antidepresivos.

    • Dificultad para la administración IM.


    METABOLISMO

    • INMADUREZ de los sistemas ENZIMÁTICOShepáticos y pancreáticos:

      • Fase I: óxido/reducción, hidrólisis.

        Fase II: glucuronización, acetilación, sulfatación.

        CLORAMFENICOL.

        SULFONAMIDAS.

        DIAZEPAM, FENITOINA.

        HALOTANO.


    METABOLISMO

    • Rutas metabólicas diferentes:

      RN: Teofilina: cafeína, 7 monometilxantina.

      >VIDA MEDIA: BZD, FBT, ASA, CLORAMF, XANTINAS.

    • Los RN no autorregulan su temperatura.

    • > RATA METABÓLICA que en el adulto.

    • <RESERVAS: glucógeno (OH-), surfactante...

    • S. REYE/ASA.


    INMADURO

    S. INMUNITARIO


    SISTEMA RESPIRATORIO

    • VÍAS AÉREAS

      • DE MENOR DIÁMETRO.

      • COLAPSABLES cartílago...

      • LENGUA MÁS LARGA.

      • LARINGE MÁS CEFÁLICA.

    • INMADUREZ: DIAFRAGMA, MsINTERCOSTALES.

    • RESPIRADORES NASALES.

    • CTO y DLLO HASTA LOS 8 AÑOS.


    SISTEMA RESPIRATORIO

    • FÁCIL OBSTRUCCION (vómito, secreciones...)

    • MAYOR RIESGO DE BRONCOASPIRACIÓN.

    • MENOR RESERVA RESPIRATORIA.

    • FÁCIL AGOTAMINTO

    • MAYOR RIESGO de FALLA RESPIRATORIA.


    S. GASTROINTESTINAL

    • R.G.E. Reflejo gastro-cólico.

    • pH gástrico alcalino, acloridia relativa:

      • favorece la absorción de alkalis.

  • Vaciamiento gástrico prolongado.

  • Inmadurez de la barrera y sistema de absorción.

  • Inmadurez del sistema inmunitario.

  • Motilidad G:I: impredecible, Frecuentes episodios de E.D.A.

  • Alto riesgo de hipersensibilidad a sustancias absorbidas

  • por esta vía: alimentos......


  • EXCRECIÓN RENAL

    • CARGA RENAL DE SOLUTOS.

    • >FILTRACIÓN GLOMERULAR condiciona

      dosis, frecuencia de medicamentos,

      riesgo de acumulación, AINES

    • <Flujo sanguineo renal.

    • <secreción y reabsorción tubular.

    • RN: pH urinario más ácido.

      > excreción de bases débiles.

      < ácidos débiles.


    S. NEUROLÓGICO Y

    CARDIOVASCULAR

    • <Volemia. 80cc./k.

    • SUPRARENAL más grande.

      tono simpático aumentado.

      cambia respuesta a drogas y tóxicos.

      > agonistas, depleta reservas fácilmente.

      Noradrenalina.

    • >Receptores NMDA que GABA (Benzodiazepinas).

    • Barrera Hematoencefálica inmadura.

    • SNC en desarrollo. Difícil evaluación.

    • Reflejos inmaduros.


    LA PIEL

    favorece la absorción: METANOL, LINDANO, Ac.BÓRICO, PROPOXUR.

    • < queratinizada, más hidratada.

    • < proporción de grasa corporal con relación al peso.

    • Piel con > componente lipídico.


    MEDICAMENTOS

    POTENCIAL/ LETALES A BAJAS DOSIS

    • OTROS: OPIÁCEOS (HEROÍNA), ADT, HIPOGLICEMIANTES ORALES


    DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA

    • ANAMNESIS:

      • Antecedentes claros de contacto con sustancia tóxica

        • ¿Qué? ¿Cuánto? ¿Cuándo? ¿Dónde? ¿Quién? ¿Por qué? ¿Qué sustancias tienen en la casa?

      • CASO SOSPECHOSO:

        • Cuadro clínico de inicio súbito o causa desconocida.

        • Neurológico, TGI, cardiovascular o varios sistemas.

        • Varias personas comprometidas.

        • Grave.

        • No relación entre la historia y el examen físico.

        • Duda.


    DIAGNÓSTICO: HISTORIA CLÍNICA

    OJO:

    Pacientes asintomáticos:

    Acetaminofén.

    Hierro.

    Hipoglicemiantes.

    Mordeduras.

    Picaduras.

    Paraquat.

    Rodenticidas:

    Anticoagulantes.

    Talio.

    Fluoracetato de Sodio.


    DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO


    DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO

    • ESTADO GENERAL del PACIENTE/ABC

      • Vías aéreas: Secreciones...

      • Esfuerzo respiratorio/signos falla respiratoria

      • Circulación: Frecuencia cardíaca, llenado capilar, pulsos,

        color de la piel, presión arterial, temperatura, sangrados

    • ESTADO NEUROLÓGICO: Pupilas, conv., reflejos, tono...


    DIAGNÓSTICO: EXAMEN FÍSICO

    • OLORES: alcohol, aliáceo, carbamatos, CN, hidrocarburos,

      ac. Acético, acetona, formaldehído

    • Motilidad G.I., mucosas...

    • Genitales.

    • Ropa.


    SÍNDROMES


    SÍNDROME

    FC

    PA

    FR

    T

    PIEL

    PUPILA

    PERIST

    SUDOR

    ECG

    EST.

    MENTAL

    ADRENÉRGICO

    PALIDA

    TAQUICARDIA

    AGITADO

    OPIODE

    PALIDA

    FIBR. AURIC

    ARRIT. VENT.

    DEPRES.

    SEDANTE

    ARRITMIAS

    DEPRES.

    PALIDA

    ANTI-COLINÉRGIC

    TAQUICARDIA

    AGITADO

    RUBOR

    PALIDA

    BRADICARDIA

    QTc

    DEPRES.

    COLINÉRGICO

    SEROTONINÉRGIC

    RUBOR

    TAQUCARDIA

    QTc

    AGITADO

    TOXIDROMES


    MUSCARÍNICA

    NICOTÍNICA

    SISTEMA NERVIOSO

    CENTRAL

    SINTOMATOLOGÍA

    Disnea

    Broncorrea

    Broncoespasmo

    Miosis

    Sialorrea

    Cianosis

    Diaforesis

    Bradicárdia

    Dolor abdominal

    Tenesmo

    Vómito

    Diarrea

    Hipotensión

    Incontinencia Urinaria

    Hipotonia

    Fasciculaciones

    Taquicardia

    Hipertensión

    Midriasis

    Mialgias

    Calambres

    Depresión del SNC

    Convulsiones

    Agitación

    Confusión

    Delirio

    Coma

    Ataxia

    Depresión Respiratoria

    Retardo a estímulos

    SIND. INTERMEDIO


    AYUDAS DIAGNÓSTICAS

    • MUESTRAS : jugo gástrico, sangre, orina.

      algunos casos materia fecal: fósforo blanco.

    • Pulso-oximetría.

    • Pruebas rápidas.

    • Qca.: Dextrometer, función renal y hepática

      pH, ionograma compl., CPK.

    • HLG, pruebas de coagulación.

    • Citoquímico de orina.

    • Rx de tórax, abdomen.

    • E.C.G.

    • Dosificación: Alcohol etílico, metílico; salicilatos, acetaminofén,

      anticonvulsivantes, psicoactivos: opiaceos/heroína, canabinoides,

      anfetaminas, sedantes, antidepresivos tricíclicos.

      COLINESTERASAS...........


    TRATAMIENTO

    EVITAR

    ESTABILIZAR

    AMINORAR

    REHABILITAR


    MANEJO GENERAL

    REANIMACIÓN / ESTABILIZACIÓN: ABCDE

    • A: Vías aéreas: posición, aspirar vómito/secreciones...

    • Breth: Esfuerzo respiratorio: O2, intubar...

    • Circulación: masaje cardíaco, recuperar volemia....

      avanzada: adrenalina, atropina, NaHCO3...

    • “Disability”, Dextrometer Bolo Dextrosa 10-25%...

    E

    xposición: Desvestir, bañar.

    CG, monitorización.

    xamen físico.

    stado mental.

    ndoscopia.


    DISMINUIR LA ABSORCIÓN DEL TÓXICO

    • DECONTAMINACIÓN.

      • Bañar, cambiar ropa.

        agua tibia en niños x riesgo de hipotermia,

        guantes y lentes: personal

      • DIURESIS FORZADA NO ÚTIL.

      • Motilar, no rasurar.

      • Vómito/dilusión.

        • JARABE de IPECA.

        • AGUA caliente con SAL.

        • APOMORFINA.

        • PAPILLAS, LECHE, AGUA.


    PRINCIPALES ELEMENTOS

    PARA EL LAVAD GASTRICO

    LAVADO GÁSTRICO

    LIGERA ELEVACIÓN PIES DE LA CAMILLA

    • Elimina aprox. 30% del toxico.

    • Posición en decubito lat. Derecho.

    • Ingesta de sust. Potencial/ mortal, <1hora

    • sin antídoto

    • contraindicado carbón activado.


    -

    -

    -

    SONDA DE FOUCHER


    LAVADO GÁSTRICO

    • S.N.G. vs S.O.G. sonda adecuada.

    • VOLUMEN: 10 – 15 cc./K.

    • Hasta obtener líquido transparente.

    • Intubar previa/ paciente inconsciente.

    Sln. Salina: casi todos o sustancia desconocida

    NaHCO3 3%: Inhibidores de Colinesterasas

    Barbitúricos

    no Fe++...........

    Especiales: Permanganato de K+ para Fósforo Blanco


    LAVADO GÁSTRICO

    • RIESGOS:HBroncoaspiración.

    • H Laringoespasmo.

    • H Respuesta vagal.

    • H Ruptura de vicera:

    • Neumomediastino/tórax.

    • CONTRAINDICACIONES:

    • H Depresión de SNC. Posible broncoaspiración.

    • H Intox. Hidrocarburos y cáusticos.

    • H H.T.E.C. , Hta.

    • H Perforación G.I.


    CARBÓN ACTIVADO

    Una de las PIEDRAS ANGULARES del TRATAMENTO en TOXICOLOGÍA

    Algunos lo llaman la DIÁLISIS INTESTINAL

    Disminuye la absorción TGI de muchas sustancias y

    elimina algunas de las ya absorbidas.


    CARBÓN ACTIVADO

    1 gr./K. en sln. 25%: 1 gr. c/4 cc. H2O

    Sustancia de circulación enterohep: c/6h.

    Salicilatos, Xantinas, Benzodiazepinas, ADT, Metrotexate.

    condicionado a la catarsis

    Cada 4 - 6H en: Organofosforados, Carbamazepina, FBT, Fenitoina,Opiodes, Digitálicos, Quinina, Dapsone, Fenilbutasona, Piroxicam, Nadolol.

    NO sirve: Fe++, Li+, Metales pesados,

    Cáusticos,Hidrocarburos,

    Alcohol, Etilenglicol

    RIESGO: BRONCOASPIRACIÓN

    IMPACTACIÓN FECAL/ BEZOAR

    precaución con opiáceos


    OTROS:

    TIERRA de FULLER: Intox X PARAQUAT

    alternativa: BENTONITA al 7%

    CAOLIN

    ó TIERRA

    COLESTIRAMINA: Organoclorados

    Digitálicos

    ALMIDÓN: Yodo

    AZUL de PRUSIA: Talio


    CATÁRTICOS:

    Mínima utilidad en la detoxificación.

    Básico para evitar la impactación por el Carbón activado.

    Repetir si no hay deposición en 6 horas.

    MANITOL 20%: 1 gr./K. ( 5 cc./K.)

    por SNG o vía oral.

    dulce.

    MgSO4: “Sal de Epsom” 25% ó

    Leche de Magnesia Phillips

    Niños: 250 mg./K.

    Adultos: 500 mg./K.

    RIESGO: DESHIDRATACION, inestabilidad

    CI: Ileo, Ttornos. Hidroelectrólíticos severos


    IRRIGACION INTESTINAL

    Indicación:

    Intoxicación X sustancias en que el carbón activado no es útil

    ó de liberación sostenida.

    clave en Intox. Fe++

    POLIETILENGLICOL (Nulitelly)

    15 – 25cc/K/h

    dil:. 1 sobre + 1L H2O

    hasta heces completa/ claras ó Rx (-)

    VENTAJA: no tiene efecto osmótico:

    poca probabilidad de deshidratación.

    RIESGO: VÓMITO.

    PROBLEMA: $$ NO POS


    ALKALINIZACIÓN

    NaHCO3:

    1 mEq./K. en Dextrosa 5%.

    después mezcla D5% con NaHCO3 40mEq./L. ó >

    mantener pH sérico: 7,45 – 7,45

    urinario: 7 – 7,5 - 8

    Indicación:

    Intoxicación X sustancia: FBT, Salicilatos, Metanol,

    Clorpropamida, Metrotexate, Ac 2,4 D

    ANTÍDOTO: ADT.

    OJO: es más fácil corregir una Acidosis Mtb que una Alkalosis.


    ANTÍDOTOS

    • ACETAMINOFÉN - CCl4: N – ACETIL - CISTEÍNA

    • FENOTIAZINA y

      algunos ANTICONVULSIVANTES: BENADRYL, AKINETÓN.

    • HIERRO: DESFEROXAMINA.

    • METANOL: ETANOL. ÁCIDO FÓLICO.

    • BENZODIAZEPINAS: FLUMAZENIL - AMINOFILINA.

    • OPIÁCEOS: NALOXONA - AMINOFILINA.

    • ANTIDEPRESIV TRICLICOS: NaHCO3 .

    • ANTICOAGULANTES: VIT K1.

    • HEPARINA: PROTAMINA.


    ANTÍDOTOS

    • ATROPINA: FISOSTIGMINA.

    • CAPTOPRIL: NALOXONA.

    • Ca++ANTAGONISTAS: Cloruro o Gl. de Ca++

    • b - BLOQUEADORES: GLUCAGÓN.

    • DIGITÁLICOS: ANTICUERPOS.

    • METAHEMOGLOGINEMIA: AZUL de METILENO,


    ANTÍDOTOS

    • ÓRGANOFOSFORADOS:PRALIDOXIMAS.

      BENADRYL /AKINETÓN.

    • CIANURO: NITRITO de AMILO.

      HIPOSULFITO de Na+

    • CO: O2 HIPERBÁRICO.

    • PLOMO: EDTA.

    • b - BLOQUEADORES: GLUCAGÓN.

    • TALIO: PENICILAMINA.

    • BAL: IM: Hg++, ARSÉNICO, Pb.

    • MORDEDURA SERPIENTES.

      PICADURA de ARÁCNIDOS: ANTI-VENENOS.


    SECUELAS


    SECUELAS

    • ENCEFALOPATÍA HIPÓXICO-ISQUÉMICO/ P. C. I.

    • TRANSTORNOS DE APRENDIZAJE.

    • INFECCIONES: Fe++

    • FIBROSIS PULMONAR.

    • ANEMIA.

    • NEURO y NEFROPATÍAS.

    • ATRESIAS: ESOFÁGICAS....

    • NECROSIS y AMPUTACIONES.


    OTROS

    • EVALUACIÓN POR:

    • -TRABAJO SOCIAL.

    • -PSIQUIATRÍA.

    • -MÉDICO LEGISTA.


    es mejor

    PREVENIRque

    CURAR


    PREVENCIÓN

    • SANEAMIENTO AMBIENTAL.

    • VIGILANCIA ADECUADA.

      • NO USAR SOLVENTES / FUMIGAR

      • EN LUGARES CERRADOS.

      • NO TENER EN LA CASA SUSTANCIAS PELIGROSAS.


    PREVENCION

    • NO TENER EN LA CASA SUSTANCIAS PELIGROSAS

    • ALMACENAMIENTO ADECUADO:

    • LEJOS DEL ALCANCE DE LOS NIÑOS, LLAVE

    • RÓTULOS y CLASIFICACIÓN.

    • NO MEZCLARJUGUETES, ALIMENTOS, DROGAS, CÁUSTICOS, PLAGUICIDAS.

    • TAPAS DE SEGURIDAD.

    • NO GUARDAR RESIDUOS.


    PREVENCIÓN

    • EDUCACIÓN MÉDICA ADECUADA

      • explicar la fórmula por escrito

      • efectos secundarios

      • VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

      • REDES DE ATENCIÓN OPORTUNA


    Ve y mira nuevamente a las rosas,

    comprenderás que la tuya es

    única en el mundo

    Antoine de Saint Exupery

    GRACIAS!


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