An lisis cl nico
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Análisis Clínico . Oscar Aymerich B. José Daniel Ducca A. Vicky Rodríguez R. FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová. Comerciante. MC: Dolor y distensión abdominal .

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An lisis cl nico

Análisis Clínico

Oscar Aymerich B.

José Daniel Ducca A.

Vicky Rodríguez R.


  • FI: Masculino, 40 años de edad, vecino de Alajuela. Testigo de Jehová. Comerciante.

  • MC: Dolor y distensión abdominal.

  • PA: Conocido aparentemente portador de hepatopatía de diagnóstico no bien precisado, con aparentes ascitis ocasionales en tratamiento con espironolactona, quien refiere que desde ocho días antes del ingreso presenta aumento progresivo del volumen abdominal, y ortopnea. Presentó dolor, inicialmente en epigastrio, que cambio posteriormente a difuso, intensidad 8/10, tipo sordo, que irradia a región lumbar y en ocasiones a escápula derecha. El dolor se exacerba al acostarse en decúbito lateral. Acusa vómitos dos veces al día de contenido gástrico, de alivio espontáneo. Niega platipnea, fiebre y diarrea. Indica que “considera como factor precipitante la suspensión de espironolactona ocho días antes del inicio de los síntomas, por uso de antibióticoterapia por aparente proceso infeccioso intra-abdominal”.


  • APP: Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado por historia y por el paciente mismo, diagnosticada en 2009. Niega HTA, cardiopatía, DM, dislipidemia, enfermedad ácido-péptica y hepatitis. Niega hospitalizaciones previas.

  • APnoP: Tabaquismo (-), etilismo discreto por 20 años, 2-4 cervezas los fines de semana, sin embriaguez, habiendo suspendido su ingesta hace 2 años. No transfusiones.

  • AHF: DM (+) ambos padres. Enfermedad de Wilson abuela.


RAS

  • Cabeza: Niega cefaleas y mareos.

  • Ojos: Presbicia “hace años”.

  • Nariz: Refiere que desde niño presenta epistaxis una vez/semana.

  • Respiratorio:Disnea asociada a aumento de volumen abdominal desde siete meses antes del ingreso actual, que mejora con paracentesis. Niega dolor torácico y tos.

  • G.I : Deposiciones fecales fétidas, con dolor, dos veces en el último mes, no sabe reconocer si es melena. Hiporexia desde hace un mes, “asociada al dolor abdominal”.

  • Pérdida de vello axilar y miembros superiores desde el 2009. Ictericia desde 2009.

  • Paciente niega cambios psiquiátricos y neurológicos.


EF:

  • PA 96/50 mmHg. FC 112 lat/min, FR 20 /min, T 36.1°C.

    No se realizó maniobra para comprobar ortostatismo.

  • Consciente, orientado en espacio y persona. Respirando oxígeno suplementario por nasocánula. Luce aletargado, bradilálico y bradipsíquico.

  • Piel y faneras: Ictérico, telangiectasias en cara y tronco, equimosis en mano izquierda.

  • Orofaringe: Xerostomía, con lengua con pequeñas lesiones, faringe normal.

  • Sistema Respiratorio: Tórax simétrico, pulmones con murmullo vesicular disminuido, principalmente en izquierdo.


  • Sistema Cardiovascular:RsCsRsSS ni tercer ruido.

  • Abdomen: circulación colateral. Perístasis conservada, abdomen ascítico, depresible, con dolor difuso a la palpación, no rebote ni datos de irritación peritoneal.

  • Atrofia testicular, aparente hidrocele izquierdo.

  • TR: no lesiones perianales, esfínter normotónico, próstata normal, no se palpan heces.

  • Presencia de edemas podálicos.

  • Sin alteraciones sensitivas ni motoras, fuerzas muscular 5/5 en todas las extremidades, todos los reflejos presentes y normales Babinsky (-). Paciente no presenta asterixis ni datos de encefalopatía.


  • Laboratorio: Hb 8.6 g/dl, Hcto 23%. GR 2.420.000. VES 29 mm/hora. Leucocitos 21.300/mm3 (N 80, L 1, M 2, E 0, Bs 0, Bd 2, mielocitos 1%). PK 130.000 /mm3. Glicemia 138 mg/dl. N2U 100 mg/dl, creatinina 5.06 mg/dl. Proteínas tot 5.7 g/dl (alb 2.5g/dl, glob 3.2g/dl). Bilirrubina tot 4.9 mg/dl (D 2.3, I 2.62). AST 311 UI/l, ALT132 UI/l, FA 54 UI/l. GGT 29 UI/l. TP 35%, TTP 92.3 s, INR 3.37. Na+ 126 mmol/l, K+ 3.2 mmol/l, Ca2+ 9.1mg/dl, Mg2+ 2.8 mg/dl, P= 11.7 mg/dl. Osmcalculada 296 mosm/kg H2O. FeS 41 g/dl, CFFeS 58 µg/dl, % Sat Fe 79%, ferritina >1000 ng/dl. Gases arteriales: pH 7.34, pCO2 24.1 mmHg, pO2 71.9 mmHg, HCO3- 12.8 mmol/l, FIO2 24%. EGO condensidad 1.010, pH 5.0, leucocitos 2/campo, eritrocitos 1/campo. Líquido ascíticoconglucosa 127 mg/dl, proteínas totales < 1 g/dl, albumina 0.84 g/dl, DHL 22 mg/dl, amilasa 29 UI/l, coloramarillo, aspecto turbio, eritrocitos 39/mm3, leucocitos 4600 mm3, neutrófilos 85%, linfocitos 1.2%, monocitos 2%. Cultivo de líquido ascíticoconEscherichiacoli.


Gabinete
Gabinete

  • US de abdomen muestra hígadode 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.




Fase organizativa e interpretativa
Fase Organizativa e interpretativa hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Datos generales
Datos generales hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Masculino

  • 40 años

  • Testigo de Jehová


Datos generales1
Datos generales hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Masculino

  • 40 años

  • Testigo de Jehová


Datos a nivel cardiovascular
Datos a nivel cardiovascular hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Ortopnea

  • PA 96/50 mmHg

  • FC 112 lat/min

  • RsCsRs sin Soplos


Datos a nivel cardiovascular1
Datos a nivel cardiovascular hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Ortopnea

  • PA 96/50 mmHg

  • FC 112 lat/min

  • RcCsR sin Soplos

Hipotensión, taquicardia y Ortopnea


Datos a nivel respiratorio
Datos a nivel respiratorio hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Disnea

  • Ortopnea

  • Murmullo vesicular disminuido

Normal


Datos a nivel abdominal hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Datos a nivel abdominal
Datos a nivel abdominal hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Dolor abdominal difuso, inicia en epigastrio irradia a región lumbar y a escápula derecha

  • Infección intrabdominal

  • Cultivo + por E. coli

  • Vómitos de contenido gástrico

  • Hiporexia asociada al dolor

    abdominal

  • Diarrea (-)


Datos a nivel abdominal1
Datos a nivel abdominal hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Dolor abdominal difuso, inicia en epigastrio irradia a región lumbar y a escápula derecha

  • Vómitos de contenido gástrico

  • Hiporexia asociada al dolor

    abdominal

  • Diarrea (-)

  • Infección intrabdominal

  • Cultivo + por E. coli


Peritonitis bacteriana espontánea hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Datos a nivel hep tico
Datos a nivel hepático hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009

  • Ascitis a repetición en Tx con Espironolactona

  • Ictericia desde el 2009

  • Telangiectasias en cara y tronco

  • Circulación colateral en abdomen

  • Ascitis a tensión

  • Edemas podálicos

  • Atrofia testicular

  • Pérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el 2009.

  • US US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

  • AHF de Enfermedad de Wilson


Datos a nivel hep tico1
Datos a nivel hepático hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Hepatopatía de diagnóstico no bien precisado en el 2009

  • Ictericia

  • Telangiectasias en cara y tronco

  • Circulación colateral en abdomen

  • Ascitis a tensión

  • Edemas podálicos

  • Atrofia testicular

  • Pérdida de vello axilar y de miembros superiores desde el 2009.

  • US de abdomen muestra hígado de 142 mm en corte longitudinal, de contornos aserrados y parénquima de aspecto granular.

  • AHF de Enfermedad de Wilson


Insuficiencia hep tica cr nica con patr n hepatocelular
Insuficiencia Hepática Crónica con patrón hematológica, neurológica, renal y de medio interno. Hepatocelular


Datos a nivel renal
Datos a nivel renal hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Normal


Insuficiencia renal de origen hematológica, neurológica, renal y de medio interno. prerrenal y azoemia


Medio interno
Medio Interno hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Medio interno1
Medio Interno hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

*Calcio corregido

Hiponatremia con NaCT y LEC expandandido, hipokalemia, hipermagnesemia e hiperfosfatemia


Datos a nivel hematol gico
Datos a nivel hematológico hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Datos a nivel hematol gico1
Datos a nivel hematológico hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Anemia normocítica, leucocitosis con predominio de PMN, bandemia, trombocitopenia y linfopenia.


Ndices f rricos
Índices Férricos hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Anemia Por Enfermedad Crónica hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Persona Normal

Anemia Ferropriva

Fe

FeS

CFFeS

Ferritina


Ndices f rricos1
Índices Férricos hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Anemia por enfermedad Crónica


Gases arteriales
Gases arteriales hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Gases arteriales1
Gases arteriales hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

Acidemia metabólica


Datos a nivel neurol gico
Datos a nivel neurológico hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Bradipsiquia

  • Bradilalia

  • Letargo

  • Asterixis no evaluada*


Datos a nivel neurol gico1
Datos a nivel neurológico hematológica, neurológica, renal y de medio interno.

  • Bradipsiquia

  • Bradilalia

  • Letargo

  • Asterixis no evaluada*

Encefalopatía Hepática Grado II


Encefalopat a
Encefalopatía hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Caracterizaci n
Caracterización hematológica, neurológica, renal y de medio interno.


Paciente masculino de 40 años, testigo de Jehová, sin antecedentes de etilismo significativos y AHF de enf. de Wilson que presenta insuficiencia hepática crónica, ascitis a tensión con PBE y una encefalopatía hepática grado II. Además de insuficiencia renal con azoemia prerrenal y descompensación hidrópica, anemia por enfermedad crónica, trombocitopenia, linfopenia, y acidemia metabólica.


Posibilidades diagn sticas

Posibilidades Diagnósticas antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Wilson
Wilson antecedentes de etilismo significativos y AHF de

  • Gen ATPB7 ATPasa transportadora de cobre ligada a membrana MxCx son por toxicidad por cobre en hígado y encéfalo

  • Frecuencia: 1 por 30-40mil



anemia hemolítica antecedentes de etilismo significativos y AHF de +hepatopatía SIMULTÁNEA =sospecha Wilson

Cobre libre Oxidación de Hbo daño directo a membrana celular de GR


Pruebas dx
Pruebas antecedentes de etilismo significativos y AHF de Dx


NASH antecedentes de etilismo significativos y AHF de

  • Esteatohepatitis No alcohólica  parte de NAFLD esteatosis simple, esteatohepatitis fibrosis y cirrosis.

  • Silente por lo general. Dx incidental.

  • Histológicamente similar a la Hepatitis alcohólica, dx de exclusión  Hallazgos histológicos característicos, niveles elevados de transaminasas, sin historia de etilismo (<20g por día) u alguna otra hepatopatía


Hepatitis B antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Hepatitis B antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Hepatitis c
Hepatitis C antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Hepatitis c1
Hepatitis C antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Gracias
Gracias… antecedentes de etilismo significativos y AHF de


antecedentes de etilismo significativos y AHF de Los médicos pueden enterrar sus equivocaciones, pero un arquitecto sólo puede aconsejar a su cliente plantar yerba”

George Sand


Jos figueres ferrer

antecedentes de etilismo significativos y AHF de Si escogemos el otro camino, el que va hacia arriba y conduce a la montaña, nuestro trabajo hará que allí florezca, sobre las ruinas del presente, una vida superior.” .

José Figueres Ferrer


“Lo antecedentes de etilismo significativos y AHF de que importa verdaderamente en la vida no son los objetivos que nos marcamos, sino los caminos que seguimos para lograrlo”.

Peter Bamm


Anexos
ANEXOS antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Hiperaldosteronismo

Hiperaldosteronismo antecedentes de etilismo significativos y AHF de


Hiponatremia
Hiponatremia antecedentes de etilismo significativos y AHF de

Hiponatremia con Na+ corporal total aumentado.

Fuente: Principios de Fluido Terapia, segunda edición 2003.


Ndices f rricos2
Índices Férricos antecedentes de etilismo significativos y AHF de

  • FeS : concentración sérica de Hierro, representa la cantidad de hierro circulante unido a la transferrina.

  • CFFes: capacidad de fijación al Hierro, es una medida indirecta de la transferrina circulante.

  • Saturación de transferrina: (FeS/CFFes)* 100

  • Ferritina sérica: dépositos totales de hierro corporales


C lculos
Cálculos antecedentes de etilismo significativos y AHF de

MCV= Htox 10 /#GR millones= (23x10)/2,42= 95

HCM=(Hbx10) /GR millones= (8,6x10)/2,42= 35,54

CHCM= (Hb/Hto)x100= (8,6/23)x100=37,39


Por cada gramo de albúmina que disminuya por debajo de 4, se sube 0,8 al calcio 9,1+0,8(4-2,5)= 10,3


Sd confusional agudo
Sd se sube 0,8 al calcioconfusional agudo

  • alteración del nivel de conciencia,

  • afectación global de las funciones cognitivas,

  • alteraciones de la atención-concentración con desorientación,

  • exaltación o inhibición psicomotriz que puede llegar al estupor o a la agitación,

  • alteraciones del ritmo vigilia-sueño.


  • Somnolencia: se sube 0,8 al calcioTendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. No es característico que esté presente la desorientación.

  • Obnubilación: Somnolencia más acusada; que se caracteriza por respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos. No hay respuesta adecuada a órdenes verbales complejas.

  • Estupor: Estado previo al coma. El paciente necesita estímulos muy vigorosos para despertar y no es capaz de ejecutar órdenes verbales.

  • Coma profundo: Ausencia de respuesta a órdenes verbales y a estímulos dolorosos


  • Retis se sube 0,8 al calcio normal 1-2%

  • Índice reticulocitario corregido (IC) = % reticulocitos x (Hcto.paciente/Hematocrito normal)/2 1

  • Elevación: anemias regenerativas= hemólisis o sangrado agudo

  • No elevación o disminución:anemiashiporregenerativas=aplasia medular


Ascitis a tensi n
Ascitis a tensión se sube 0,8 al calcio

  • Ascitis que genera dificultad respiratoria o una herniación abdominal, generalmente umbilical. Depende del volumen y de la indemnidad de los músculos abdominales.


Sn hepatorrenal criterios menores
Sn se sube 0,8 al calcioHepatorrenalCriterios menores

  • Volumen urinario 500 ml/día

  • Sodio urinario inferior a 10 mEq/L

  • Osmolalidad urinaria mayor que la osmolalidad plasmática

  • Sedimento de orina: menos de 50 hematíes por campo.

  • Concentración de sodio sérico menor de 130 mEq/L.


Sn hepatorrenal criterios mayores
Sn se sube 0,8 al calcioHepatorrenal Criterios mayores

  • Una baja tasa de filtración glomerular, indicada por una creatinina sérica mayor de 1,5 mg/dl o un aclaramiento de creatinina de 24 horas menor de 40 ml/min.

  • Ausencia de shock, infección bacteriana , pérdidas de líquidos o tratamiento actual con medicamentos nefrotóxicos.

  • Ausencia de mejoría sostenida de la función renal (disminución de la creatinina sérica por debajo de 1,5 mg/dl o aumento del aclaramiento de creatinina de 24 horas por encima de 40 ml/min) tras la suspensión de los diuréticos y la expansión del volumen plasmático con 1,5 L de un expansor de plasma.

  • Proteinuria inferior a 500 mg/día y ausencia de alteraciones ecográficas sugestivas de uropatía obstructiva o enfermedad renal parenquimatosa.


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