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La réanimation de la personne âgée. D. Tagan Janvier 2003. Plan. Le titre Données épidémiologiques Données économiques Données médicales Outils d’aide à la décision (les scores) Approche subjective (concertation sincère) Pas de recettes mais des outils pour la réflexion.

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La r animation de la personne g e l.jpg

La réanimation de la personne âgée

D. Tagan

Janvier 2003


Slide2 l.jpg
Plan

  • Le titre

  • Données épidémiologiques

  • Données économiques

  • Données médicales

  • Outils d’aide à la décision (les scores)

  • Approche subjective (concertation sincère)

    Pas de recettes mais des outils pour la réflexion.


R animation l.jpg
« Réanimation »

  • Ensemble des moyens propres à maintenir un équilibre des fonctions vitales normales (respiration, circulation, rythme cardiaque…)

Larousse


R animation4 l.jpg
« Réanimation »

  • D’un arrêt cardio-circulatoire (team réa)

    • Décision rapide

      • Basée sur les directives anticipées (médecin traitant)

  • Dans une unité spécialisée (intensiviste)

    • Plus de temps pour la réflexion

      • Décision d’admission

      • Décision d’entreprendre des traitements de soutien d’organe

      • Décision d’interrompre d’interrompre ces traitements


Personne g e l.jpg
« Personne âgée »

  • « elderly » : 60 à 80 ans

  • « more elderly » : > 80 ans


Slide6 l.jpg

  • Accidents graves de santé chez les personnes âgées  parmi les situations les plus difficiles en médecine aiguë

    • perte d’autonomie

    • incertitude sur le pronostic à court et long terme

    • impact sur la qualité de vie future

    • stress des proches (amour, responsabilité, culpabilité…)

    • stress des soignants (trop en faire, pas assez)



Dans le canton de vaud l.jpg
Dans le canton de Vaud

Personnes > 65 ans (x1000)

Années



Lits de soins intensifs l.jpg
Lits de soins intensifs

  • Actuellement les unités de soins intensifs ne peuvent accueillir tous les patients qui pourraient en bénéficier !

    • Nécessiter de faire des choix. L ’âge est-il un critère ?

  • Que va-t-il se passer lorsque la demande va encore augmenter.

    • Nécessiter d ’anticiper (problème de santé publique).


Le co t de la m decine intensive l.jpg
Le coût de la médecine intensive

  • Aux Etats-Unis :

    • 7% des lits

    • 20% du budget hospitalier

    • 1% du PNB


Le point de vue de l conomiste l.jpg
Le point de vue de l ’économiste

  • Rapport coût-bénéfice défavorable pour le patient âgé

    • n’est plus productif

    • espérance de vie plus courte

    • réadaptation plus longue


Le patient g aux soins intensifs l.jpg
Le patient âgé aux soins intensifs

  • Caractéristiques (fragilité)

    • Moins de réserves fonctionnelles



Le patient g aux soins intensifs16 l.jpg
Le patient âgé aux soins intensifs

  • Caractéristiques (fragilité)

    • Moins de réserves fonctionnelles

    • Plus de comorbidités

    • Troubles psycho-organiques plus fréquents

    • Plus de difficultés psycho-sociales (isolement)

    • Plus d ’états dépressifs

    • ...


Le patient g aux soins intensifs17 l.jpg
Le patient âgé aux soins intensifs

  • Mortalité (plus élevée)

    • A un an, varie entre 27 et 64% 1

    • Plus grande que celle des patients jeunes (> 60 ans  2x mortalité 20-29 ans 2)

    • Plus faible mortalité chez les patients chirurgicaux 3,4

      • Patients chirurgicaux (sélection, problème amélioré par la chirurgie)

      • Patients médicaux (plus de comorbidités, problème aigu en phase d’aggravation)

1.Chelluri Arch Int Med 1995

2.Van der Sluis J Trauma 1996

3.Lam Anesthesia 1999

4.Swinburne Arch Int Med 1993



La r animation du patient g l.jpg
La réanimation du patient âgé

  • Ce qu’on sait :

    • prise en charge qui doit tenir compte de ses particularités (connaissance)

    • à sévérité égale de la maladie, faible influence de l ’âge en tant que tel sur le pronostic des malades admis en réanimation 1, 2, 3 (âge physiologique)

  • Ce qu’on observe :

    • « âgisme » = discrimination des patients en fonction de leur âge

1.Kass Crit Care Med 1992

2.Landefeld NEJM 1995

3.Chelluri Arch Int Med 1995


A l tranger l.jpg
A l ’étranger

  • En Angleterre

    • Pas de dialyse > 65 ans (explicite!)


Slide24 l.jpg

Patients avec infarctus myocardique aigu

CHUV (n=271)

mean age: 59.0 y

40

% patients

Samaritain(n=79)

mean age: 68.5 y

35

30

25

20

15

10

5

0

20-29

30-39

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

90-99

Age (years)


Probl mes l.jpg
Problèmes

  • Subjectivité du soignant (souvent jeune et en bonne santé ) face au patient âgé et fragile

  • Difficulté de se projeter dans la situation de son patient

  • Tendance à sous-estimer la qualité de vie du patient âgé 1

  • Malades très âgés exclus d ’un grand nombre d ’études (bénéfice peu clair pour un traitement donné).

1. McGee Arch Int Med 2000


Acad mie suisse des sciences m dicales l.jpg
Académie Suisse des Sciences Médicales

  • Ad 1.7. Gériatrie

    • En matière de soins intensifs, les mêmes principes éthiques (auto-détermination, bénéficience, non-maléficience, répartition équitable des ressources) sont applicables aux personnes âgées capables de discernement qu'aux patients plus jeunes. …Le diagnostic, tout comme la mise en oeuvre de mesures de réanimation doivent être effectuées de manière différenciées.…

    • La démarche médicale ne doit pas s'attacher à l'image négative que la société prête à la vieillesse. Les personnes âgées adoptent souvent une telle attitude négative, bien que jouissant encore d'une bonne qualité de vie. Elles refusent les mesures médicales pour elles-mêmes les considérant comme injustifiées et inutiles. Des craintes d'ordre économique pèsent souvent sur leur décision.

Directives concernant les problèmes éthiques aux soins intensifs 1999


La soci t suisse de m decine intensive l.jpg
La Société Suisse de Médecine Intensive

  • « La médecine intensive se trouve plus que jamais dans le champ de tension entre le faisable et le souhaitable où le faisable est en partie plus facile à définir que le souhaitable ».

    • Traitement au bon moment au bon patient

       grande influence sur la morbidité et la mortalité

    • Traitement au mauvais moment au mauvais patient

       prolongement des souffrances et issue inacceptable, avec selon les circonstances une augmentation massive des coûts

1. Stocker Forum 2003


Slide28 l.jpg

  • « Mais dans nos rangs, on fait encore trop souvent dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

1. Stocker Forum 2003


Les outils objectifs l.jpg
Les outils objectifs dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Scores pronostiques

    • Gravité physiologique

    • Réserve fonctionnelle

    • Etat préalable


Mpm ii 0 l.jpg
MPM II 0 dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Mortality Probability Model

    • Patients de soins intensifs médicaux et chirurgicaux

    • Prédit la mortalité hospitalière sur des données obtenue au moment de l ’admission

1. Lemeshow JAMA 1993


Score possum l.jpg
Score POSSUM dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Physiological and Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and morbidity 1

    • Patients de chirurgie générale

    • Prédit la mortalité et la morbidité péri-opératoire en se basant sur une série d’items

1. Copeland Br J Surg 1991


Score sas l.jpg
Score SAS dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Sickness Assessment Score 1

    • Patients chirurgicaux > 65 ans

      • Incapable d’une vie indépendante

      • Maladie chronique sévère

      • TA systolique admission < 100 mmHg

    • Interprétation:

      • Un facteur  52% de mortalité

      • Deux facteurs  60% de mortalité

      • Trois facteurs  100% de mortalité

1. Kennedy Ann Res Coll Surg Engl 1994


Nierman et al ccm 2001 l.jpg
Nierman et al. CCM 2001 dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».


Pour faire des choix l.jpg
Pour faire des choix dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Besoins de scores de prédiction

    • survie d ’un individu : oui/non

    • utile pour un individu

  • Dispose de scores pronostiques

    • probabilité de survie en %

    • utile pour un groupe d ’individus

    • permet de quantifier le problème auprès des familles

    • permet pas de prendre des décisions individuelles


Autres facteurs en cours d volution l.jpg
Autres facteurs en cours d’évolution dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Réponse au traitement

    • Déterminant majeur de la mortalité aux soins intensifs chez les malades âgés

  • Durée de la ventilation mécanique

    • Pour une durée prolongée s’accompagne d’une mortalité particulièrement élevée

    • Si âge du patient + nombre de jour de ventilation mécanique > 100 mortalité = 100%1

1. Cohen JAMA 1993


Les dangers l.jpg
Les dangers dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

ACHARNEMENTTHERAPEUTIQUE

ABANDONTHERAPEUTIQUE

IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE


Les dangers39 l.jpg
Les dangers dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

ACHARNEMENTTHERAPEUTIQUE

ABANDONTHERAPEUTIQUE

Survie avec

bonne qualité de vie

« ressentie par le patient »

Souffrances pendant

la réanimation

Renoncement à un traitement

qui aurait pu faire survivre un patient

dans des bonnes conditions

Renoncement à un traitement futile

Souffrance

après la réanimation

AgismeDiscrimination des patients en fonction de

leur âge

Gaspillage de ressources

IDENTIFIER LE TRAITEMENT FUTILE


Conclusion l.jpg
Conclusion dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Situations médicales complexes, pas de vérité mais des probabilités

  • Important de se poser des questions même si des réponses univoques n’existent pas  stimule la bonne pratique

  • Se souvenir que le faisable n ’est pas toujours souhaitable.

  • Penser à donner de la vie aux années et pas seulement des années de vie…


Dans la pratique l.jpg
Dans la pratique dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Prise de décision pour une situation concrète

    • En présence de discernement

      • choix du patient (information)

    • En absence de discernement ou impossibilité de communiquer

      • directive anticipées du patient (NTBR)

      • « concertation sincère » tripartite


Les acteurs de la d cision l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

  • Chaque protagoniste se présente avec sa propre humanité

    • Valeurs personnelles

    • Expérience de vie

    • Sentiments religieux

    • Concepts philosophiques


Les acteurs de la d cision43 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L ’éthique

Le droit

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision44 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

-valeurs personnelles-plaisir/envie/volonté de vivre

-perception de la gravité de la maladie

-compréhension de l’information

-capacité de s’exprimer

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision45 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L’éthicien

Le juriste

MEDECIN

Aspects scientifiques

Antécédents

-état fonctionnel

-comorbidités

-réserves organiques

Maladie aiguë

-gravité de la maladie

-réversibilité

-pronostic

-incertitude

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision46 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

INFIRMIERES

-proximité du patient

-perception de la souffrance

-confidentes du patient et des familles

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision47 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

INFIRMIERES ET MEDECINS

-stress lié à la situation difficile

-accumulation de situations lourdes

-code professionnel

-contexte légal

L’équipe soignante

Les proches

Le gestionnaire

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision48 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

-charge affective

-bénéfices secondaires

-pressions pour arrêter ou poursuivre un traitement)

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision49 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

-principes d’autonomie

-principe de bienfaisance/

non-malfaisance

-principe de justice

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision50 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

-respect du choix du patient-directives anticipées-représentant thérapeutique

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

L ’institution

La société


Les acteurs de la d cision51 l.jpg
Les acteurs de la décision dépendre le sentiment de sa valeur personnelle de la survie du patient, sans considération du pronostic ou de la qualité de vie à court et moyen terme, paramètres par ailleurs encore mal définissable ».

L’éthicien

Le juriste

Le malade

Relation tripartite

L’équipe soignante

Les proches

-répartition équitable des ressources (limitées)

-coût/bénéfice

-années de vie gagnées

L ’institution

La société


Slide52 l.jpg

Chevrolet JC, Décision éthique et responsabilité médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993


M thodologie de prise de d cision l.jpg
Méthodologie de prise de décision médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993

  • Choix 1 - 2 - 3, pour chacun:

    • Etape 1: pronostic médical

    • Etape 2: Conséquences bénéfices / inconvénients

      • patients-famille/proches

      • équipe soignante

      • institution

      • société

    • Etape 3: Valeurs / principes moraux priviligés / négligés

    • Etape 4: Fondement moral

  • En dernier lieu, choisir l ’option qui paraît la meilleure et indiquer les motifs de la préférence.

Pr H. Doucet


Saps ii l.jpg
SAPS II médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993

  • (Simplified Acute Physiologic Score) 1

    • Patients de soins intensifs médicaux et chirurgicaux

    • Prédit la mortalité hospitalière en se basant sur les pires valeurs des premières 24h

1. Le Gall JAMA 1993


Les dangers57 l.jpg
Les dangers médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993

ACHARNEMENTTHERAPEUTIQUE

ABANDONTHERAPEUTIQUE

1. Quinothérapie Glénat 1985


Soins intensifs de m decine l.jpg
Soins intensifs de médecine médicale dans les soins intensifs, Med Hyg 1993

  • > 85 ans

    • 40 patients/678

    • Mortalité hospitalière observée 10.0% (vs 5.5% pour tous les patients)

    • Ventilation mécanique: 3 patients pour 10 journées

  • 65-85 ans

    • 308 patients/678

    • Ventilation mécanique: 37 patients pour 231 journées


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