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CASO CLÍNICO

CASO CLÍNICO. Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF. Caso Clínico. ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. QP: Palidez há 24 horas.

Rita
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CASO CLÍNICO

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  1. CASO CLÍNICO Interna: Débora Pompeu Martins Coordenação: Elisa de Carvalho, Paulo R. Margotto Escola Superior de Ciências da Saúde(ESCS)/SES/DF

  2. Caso Clínico • ID: L.B.S.P., sexo masculino, 11 anos, natural e procedente de Brasília – DF. • QP: Palidez há 24 horas. • HDA: há 1 dia a criança apresentou cefaléia discreta em região occipto-parietal e palidez cutânea importante. Mãe procurou então este serviço.

  3. Caso Clínico • RS: fezes de cor escura (carvão). • Antecedentes: • Há 2 meses apresentou 2 episódios de lipotímia, associados também à palidez importante. • 2ª internação. • Hemotransfusão (1x). • Em uso de noripurum oral há 2 meses. • Mãe saudável, pai portador de úlcera gástrica. • Nega cirurgias e alergias medicamentosas.

  4. Caso Clínico • Exame Físico do PSI (22/08): • Geral: BEG, hidratado, hipocorado (3+/4+), afebril, eupneico, anictérico, responsivo. • Oroscopia: sem alterações. • ACV: RCR em 2T, bulhas hiperfonéticas, sem sopros. FC: 120 bpm. • AR: MVF+, sem RA. • ABD: plano, RHA+, flácido, indolor, sem VMG. • EXT: pálidas e frias, sem edemas, perfusão periférica comprometida.

  5. Caso Clínico • Hemograma (22/08): • Leu 8600 (52 - 1 - 41 - 4 – 2); • HM: 2,81; • HG: 7,0; • HT: 22,2%; • VCM: 79,2; • CHCM: 31,2; • Ferro sérico (22/8): 55. • Plaquetas:128000 • Na: 136; • K: 3,4; • Cl: 106.

  6. Bioquímica (23/08): Glicose: 98 Uréia: 31 Creatinina: 0,5 TGO: 20 TGP: 07 FA:390 GGT: 20 BT: 1,8 BD: 0,4 PT: 6,7 Alb: 4,4 Colesterol: 134 Trig.: 84 Na: 140 K: 4,3 Cl: 113 Ca: 9,8 Caso Clínico

  7. Caso Clínico • Hipótese:Anemia a esclarecer.

  8. (23/08) BT: 1,8 BD: 0,4 BI: 0,8 anemia icterícia esplenomegalia Raciocínio Clínico ANEMIA Falta de produção de eritrócitos Hemólise Perdas hemorrágicas

  9. cabeça tórax intra-peritoneal trato digestório Raciocínio Clínico HEMORRAGIA Sangramento visível Cavidades fechadas

  10. Raciocínio Clínico HEMORRAGIA DIGESTIVA alta baixa ↓ângulo de Treitz ↑ ângulo de Treitz hematêmese hematoquezia melena

  11. Diagnóstico Diferencial • Hemorragia Digestiva Alta: • Rotura de varizes; • Divertículo de Meckel; • Síndrome de Mallory-Weiss; • Síndrome de Dieulafoy; • Doenças pépticas (úlceras).

  12. Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes: • Hipertensão Porta; • Varizes gastro-esofágicas; • Quadro clínico: hemorragia (hematêmese/melena), circulação colateral, hepatoesplenomegalia, ascite, encefalopatia hepática, falência renal. • Diagnóstico: Doença de base, hepatograma, USG de abdome, biópsia de fígado, EDA.

  13. Varizes esofagianas sangrando Varizes de esôfago Diagnóstico Diferencial Rotura de Varizes:

  14. Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: • Persistência proximal do canal ônfalo-mesentérico;

  15. Diagnóstico Diferencial Divertículo de Meckel: • Anomalia congênita mais freqüente do trato digestório (2%); • Mais freqüente no sexo masculino (3:1); • Cerca de 45 a 60% dos casos acometem crianças com idade inferior a dois anos; • Pode haver áreas de mucosa gástrica ectópica no interior do divertículo; • Quadro clínico: hemorragia, obstrução intestinal, inflamação (diverticulite), peritonite, fezes tipo "geléia de morango"; • Diagnóstico: cintilografia com tecnécio 99.

  16. Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss: • Laceração da mucosa gástrica abaixo da junção gastroesofageana, podendo se estender até a mucosa esofágica. • Classicamente ocorre após crises repetidas de vômitos; pode ocorrer após tosse; • Vômitos: eliminação de conteúdo gástrico seguido de sangramento vivo; • A hemorragia é auto-limitada; • Diagnostico: EDA

  17. Lesão cicatrizada Lesão de Mallory-Weiss vista por baixo Diagnóstico Diferencial Síndrome de Mallory-Weiss:

  18. Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy: • Variação congênita de artéria calibrosa com um trajeto anômalo até a submucosa, geralmente na parte alta do fundo gástrico; • Não há presença de lesão ulcerosa; • Lesão focal, com sangramento arterial; • Apesar de ser rara está associada a hemorragia gástrica maciça; • A mortalidade pela hemorragia é significante; • Diagnóstico e tratamento: EDA.

  19. Lesão de Dieulafoy Diagnóstico Diferencial Síndrome de Dieulafoy:

  20. Diagnóstico Diferencial Doença Péptica: • Ulcerosa ou não ulcerosa; • Fatores genético, infeccioso, psicossomático e perpetuadores; • Úlcera duodenal é prevalente nos sexo masculino (2:1); • Quadro clínico: dor variável, hemorragia, sialorréia, empachamento, náuseas e vômitos, pirose, anorexia, “clocking”; • HDA pode ser a 1ª e única manifestação; • Diagnóstico é feito pela EDA.

  21. Úlcera duodenal Gastrite com nodosidades Diagnóstico Diferencial Doença Péptica:

  22. Diagnóstico • Hipótese Diagnóstica: Doença Péptica

  23. Investigação Diagnóstica Hemogramas:

  24. Investigação Diagnóstica • EDA (29/06): • Esofagite erosiva grau I de Savary-Miller; • Gastrite hemorrágica em fundo gástrico; • Gastrite de antro com nodosidades; • Úlcera duodenal, A I de Sakita. • Biópsia (29/06): • atividade inflamatória moderada; • Hiperplasia folicular e foveolar; • Ausência de H. pilory.

  25. Tratamento • Tratamento prévio: fez uso de ranitidina 1 vez por dia por 1 mês e estava em uso de noripurum contínuo; • Concentrado de hemácias (22/08): 320 ml (10 ml/kg); • Concentrado de hemácias (28/08): 315 ml; • Omeprazol: 40 mg por dia; • Sintomáticos.

  26. Tratamento • Tratamento preconizado - HD: • Estabilizar o paciente; • Localizar o sangramento; • Estancar e a hemorragia. • Tratamento da Doença Péptica: • Cuidados com a dieta; • Medicamentoso.

  27. Tratamento • Medicamentoso: • Antiácidos; • anti-secretores; • antagonistas dos receptores de H2; • bloqueadores dos receptores muscarínicos; • inibidores da bomba de prótons; • Citoprotetores (sucralfato); • Redutores da acidez gástrica e fortalecedores da mucosa gástrica (prostaglandinas).

  28. Tratamento • Medicamentoso: • Erradicação do H. pilory: • Omeprazol + Claritromicina + Amoxacilina; • Omeprazol + Claritromicina + Metronidazol;

  29. OBRIGADA!!!

  30. Bibliografia • http://www.fmtm.br/instpub/fmtm/discipe/regumb.htm • http://www.hepcentro.com.br/varizes.htm • http://www.gastrolab.net/ku04.htm • http://www.brazilpednews.org.br/deze2001/hda.doc • Carvalho E. Doença péptica e H. pilory, Hemorragia digestiva alta. Manual de gastroenterologia pediátrica, p. 45-48, p.135-140. • Marcondes, E. Vaz, F.A.C. Ramos, J.L.A. Doença péptica. Pediatria Básica Tomo III, 2004, p. 41-45. • Miller, O. Laboratório e os métodos de imagem para o clínico,2003, p. 283-286, p. 302-304. • Murahovschi, J. Pediatria, diagnóstico e tratamento, 2003, p. 667-671. • Oliveira, RG. Blackbook pediatria, 205, p. 601.

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