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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos PowerPoint PPT Presentation


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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos. Renato S Grinbaum Antonino Adriano Neto Hospital do Servidor Público Estadual. Introdução. Apresentar um surto de bactéria multirresistente Apresentar a investigação de rotina Raciocínio

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Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos

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Infec o e coloniza o por klebsiella pneumoniae resistente aos carbapen micos l.jpg

Infecção e colonização por Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos

Renato S Grinbaum

Antonino Adriano Neto

Hospital do Servidor Público Estadual


Introdu o l.jpg

Introdução

  • Apresentar um surto de bactéria multirresistente

  • Apresentar a investigação de rotina

    • Raciocínio

    • Questionamento básico das medidas mais freqüentes

  • Ênfase: Investigação rotineira é a base mais importante


In cio l.jpg

Início

  • Janeiro: recebe 3 hemoculturas com Klebsiella pneumoniae resistente aos carbapenêmicos.

  • Não há relato prévio no hospital.

  • Configura surto.


Slide4 l.jpg

MLH

  • 44a, F, Hipertiroidismo + pneumonia

  • UTI 06/12

  • Entubada, CVC, Sonda

  • Ceftriaxona, PipTazo, Claritromicina, Vancomicina, Imipenem, Fluconazol

  • 15/12: K.pneumoniae no sangue, S

  • 22/12: K.pneumoniae na urina, S

  • 25/12: K.pneumoniae no cateter, S (?)

  • 25/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R

  • 1/1: Óbito, em uso de Vanco + imipenem + fluconazol


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APT

  • 66a, F, AVC, permanência por 15 dias no HSM

  • ITU + septicemia

  • Direto para a UTI

  • Entubada, CVC, Sonda

  • Cefepime prévio

  • 29/12: K.pneumoniae no sangue, CBP-R

  • Iniciou Vanco + imipenem (7/1)

  • 15/1: Polimixina


Slide6 l.jpg

CN

  • 67a, M, IAPC, múltiplas internações, correção de aneurisma

  • UTI somente na internação prévia, poucos dias

  • Cefuroxima, Clindamicina, Ciprofloxacina

  • Infecção do cateter e ITU

  • 1/1: K.pneumoniae no sangue, CBP-R

  • Em uso de cipro

  • Alta para o ambulatório de urologia dia 7/1


Quest o 1 l.jpg

Questão 1

  • Deve ser instituído isolamento de contato para pacientes identificados?


Isolamento l.jpg

Isolamento

  • Isolamento, interdição limpeza terminal são freqüentemente empregados nesta fase.

  • Devem ser pesados

    • Riscos da infecção (transmissibilidade do agente, procedimentos e pacientes envolvidos).

    • Riscos das medidas mais drásticas (indisponibilidade de leitos essenciais).


Medidas de controle erv l.jpg

Medidas de controle ERV

Boyce, J. et al. - Controlling VRE. - ICHE 1995; 16(11): 634-637.


Controle do erv l.jpg

Controle do ERV

Dembry, LM et al. Control of endemic glycopeptide-resistant Enterococci.

ICHE 1996; 17(5): 286.


Descri o l.jpg

Descrição


Descri o13 l.jpg

Descrição

Permanência prévia curta


Descri o14 l.jpg

Descrição

UTI do 7. andar

UTI do 6. andar


D vidas l.jpg

Dúvidas

  • Porque um paciente com período tão curto de permanência, numa outra unidade, tem o mesmo agente?

    • Foco primário? Não.

    • Fonte comum? Improvável.

    • Profissionais em comum? Provável.

  • Porque tão precocemente foram identificados casos em duas unidades?


Isolamento e precau es l.jpg

Isolamento e precauções

  • É uma medida útil

  • Não deve ser hipertrofiada

  • Deve haver um raciocínio epidemiológico


Conduta inicial l.jpg

Conduta inicial

  • Isolamento de contato

  • Área não foi interditada

  • Limpeza terminal não foi realizada

  • Bactérias enviadas para UNIFESP


Quest o 2 l.jpg

Questão 2

  • Devem ser feitas culturas de vigilância sempre?

  • Devem ser feitas culturas de vigilância em todos os pacientes?


Coloniza o l.jpg

Colonização

188 pacientes

Uma semana: 78 pacientes

30 dias: >80%

Cultura de vigilância semanal - swab retal

Pena - J Hosp Infect 1997; 35(1): 9


Slide20 l.jpg

63 excluídos

333 avaliáveis

Resistência à ceftazidima

em isolados clínicos:

E. Cloacae: 38%

P. Aeruginosa: 8%

K. pneumoniae:4%

60(8%)

Colonizados por G-

resistentes à ceftazidima

3(5%)

Desenvolveram infecção

por G- resistentes à ceftazidima

416 pacientes em UTI

D´Agata – Crit Care Med 1999; 27(6): 1090


Cultura de vigil ncia erv l.jpg

Cultura de vigilância - ERV

  • Surto por ERV

  • Coleta de coprocultura semanal

  • 1458 amostras de 724 pacientes de risco

  • 187 ERV de 61 pacientes

  • 8% colonizados após 6 meses

Tipo isolamenton Óbitos

Fezes+clínico307

Fezes290

Clínico21

Total618

Wells, CL et al. - Clin Infect Dis 1995; 21 (1): 45.


Culturas de vigil ncia l.jpg

Culturas de vigilância

  • Rotineiramente, não têm maior relevância

  • Surtos: culturas para investigação

  • Não devem ser feitas às cegas


Culturas de vigil ncia23 l.jpg

Culturas de vigilância

  • Hipóteses

    • Intensa colonização precedeu casos clínicos

      • Explicaria o caso 2

      • Se colonização intensa, podem ser cogitados bloqueio da área, ou isolamento dos não portadores e admitidos (!!!)

    • Colonização de menor intensidade

      • Introdução recente

      • Isolamento dos casos clínicos, e ocasionais colonizados


Quest o 3 l.jpg

Questão 3

  • Há sempre foco único?

  • Devo coletar culturas ambientais?


Descri o27 l.jpg

Descrição


Quest o 4 l.jpg

Questão 4

  • Como procurar fontes?


Fontes l.jpg

Fontes

  • Consulta em literatura


Medidas iniciais infec o da corrente sang nea l.jpg

Medidas iniciaisInfecção da corrente sangüínea

Avalie se existem profissionais em comum

Quem manipula o acesso

Avalie se existe um procedimento predominante

Um tipo de acesso

Procure se há soluções em comum

NPP

Heparina

Hemoderivados

Inspecione as soluções mais utilizadas

Reveja a técnica de cuidados com os acessos

Reveja o tipo de acesso


Fontes comuns de surtos bacilos aer bios gram negativo l.jpg

Fontes comuns de surtosBacilos aeróbios gram-negativo

BactériaFonte

P. aeruginosa eContaminação intrínseca do PVP-I

B.cepacea Problemas de esterilização (bombas, escópios)

Enterobacter sppNPP, heparina, hemoderivados, fluidos em geral

Serratia marscecensBalão intra-aórtico, transdutores

Acinetobacter sppFluidos, monitores de oxigênio, colchões,

luvas, cortinas equipamentos de terapia respiratória

Medeiros - EA - Investigação e Controle de Epidemias Hospitalares

in: Infecções Hospitalares - Prevenção e Controle


Reservat rios ambientais l.jpg

Reservatórios ambientais

Local estudado Contaminação Reservatórios

UTI 12% Monitores, maçanetas

Pacientes s/diarréia15%Aventais, roupa de cama, cama

Pacientes c/diarréia46% Como acima mais monitores, mesas, chão, esfigmo, esteto, oxímetro.porta do banheiro

Quartos29%

Após terminal8%

Diversos7-37%Aventais, camas, roupas,

maçanetas, fio de ECG, banheiro, etc

Weber & Rutala - ICHE 1997; 18(5): 306-309.


Culturas ambientais l.jpg

Culturas ambientais

  • Quase sempre um desperdício

  • Devem ser priorizadas

    • Material suspeito ou em comum

    • Precedido de investigação

    • Particularmente útil quando surto se prolonga


Klebsiella pneumoniae l.jpg

Klebsiella pneumoniae

  • Gel de ultrassom

  • Bacia para banho de RNs

  • Mãos

  • Líquidos

  • Portadores

  • Principal reservatório: pacientes


Klebsiella pneumoniae36 l.jpg

Klebsiella pneumoniae

  • Fatores de risco

    • Permanência

    • Unidade com consumo elevado de CEF III

    • Sobrecarga de trabalho/superlotação


Fontes37 l.jpg

Fontes

  • Persistência de casos novos, mesmo com medidas iniciais

  • Consulta em literatura

  • Questionário inicial

    • Suspeita de materiais em comum

  • Caso controle

    • Evidência de fonte


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Investigação

  • Questionário inicial

    • Ausência de fluidos ou materiais em comum

    • Profissionais em comum: diversos

      • Vários cuidaram dos pacientes

      • Não foi possível determinar uma ligação direta

  • Total de 8 casos clínicos

    • 6 hemoculturas

    • 2 uroculturas

  • 6 colonizados inicialmente


Foco nico l.jpg

Foco único

  • A partir de suspeita do questionário

  • Profissionais ou materiais apontados como predominantes

    • Mesmo profissional que inseriu um cateter, ou cuidou dos pacientes

    • Mesmo lote de medicamentos

  • Biologia molecular


Quest o 5 l.jpg

Questão 5

  • A biologia molecular é obrigatória?


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Biologia molecular

  • Desejável

    • Ajuda a elucidar foco único

    • Foca casos

    • Particularmente útil quando surto se prolonga

  • Dificuldade

    • Operacionalização

    • Resultados muitas vezes tardio


Investiga o42 l.jpg

Investigação

  • Monoclonal

  • Produtoras de IMP-1


Investiga o43 l.jpg

Investigação

  • Novembro e dezembro: fornecimento

  • Janeiro: Regularização

  • Culturas de vigilância feitas durante o mês de fevereiro: redução gradual até o desaparecimento

  • Ano de 2004 e 2005: sem novos casos clínicos


Conclus o l.jpg

Conclusão

  • Surto por cepa bacteriana nova

  • Foco único: aparentemente não existiu, mas investigação detalhada não foi demandada

  • Hipótese: provável surgimento novo de resistência, e transmissão da cepa através das mãos de diversos profissionais

  • Resolução espontânea, com normalização do fornecimento


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