Hospital Docente C. Q. “10 de Octubre”

1. 1 Trabajo publicado en www.ilustrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Hospital Docente C. Q. “10 de Octubre” “Manejo de la Resección Transuretral Endoscópica (R. T. U.) como parte del arsenal terapéutico en los tumores prostáticos. Resultados de la técnica” Dr. Armando Iturralde Codina Prof. Titular del ISCMH Espec. 2do. Grado Urología armandoi@infomed.sld.cu

2. 2 Arsenal Terapéutico Endoscópico Nefroscopia Uretroscopía Ureteroscopía Laparoscopía Uretrotomía Litotricia RTU Cistoscopía

3. 3 USOS DE LA RTU Técnica de rutina utilizada para 9 de cada 10 adenomas de próstata Método de elección en los carcinomas • Difundido en los tumores vesicales. Necesaria en la Esclerosis C. Vesical Ventajosa en Ureteroceles.

4. 4 PINCELADAS EN LA HISTORIA DE LA ENDOSCOPIA UROLOGICAANTIGUA-MODERNA-COMTEMPORANEA ANTIGUA (Hasta 1800): • Galeno, según referencias de Desnos en su trabajo de la “Historia de la Urología”, publicado en la Enciclopedia francesa de Urología, en París 1914 señala, que fue uno de los pioneros en operar sobre próstata y vejiga en su época. • Pérgamo, también antes de nuestra Era, propuso cortar la próstata a través del Periné. • En la época de los Romanos, la curiosidad sobre las cavidades del cuerpo, hizo fabricar instrumentos de diagnóstico empírico. • A. Paré, propuso sonda con ventosa cortante para extirpar trozos del cuello vesical según refieren las Öbras completas de París en 1840

5. 5 • Al final del siglo XIX, Morgagni, Valsalva y Bartholin, escribieron y operaron sobre la próstata y la vejiga por vía endoscópica. • Hunter, dibujó el lóbulo medio de la próstata y Home (yerno de Hunter), realizó plagio al trabajo de Hunter según señalan las “Notas de Anatomía”en Londres 1806. • Durante éste período, lo mejor que se aconsejaba a los pacientes en retención de orina era el “Cateterismo Uretral Intermitente”.

6. EPOCA DE 1800-1900 6 • Blizard, en 1806 fue el primero en practicar la sección del cuello vesical con éxito relativo en el “London Hospital” y Bozzini pudo vizualizar cavidades del cuerpo con su instrumento original. • Guthrie, en 1810 describió la anatomía del cuello vesical en el “Westminter Hospital”. Este cirujano ganó reputación al tratar las heridas de los miembros antes y despues de Waterloo, e inventó una “”sonda con una cuchilla oculta” para la estenosis del cuello, pasando a la historia como “la cuchilla oculta de Guthrie”. • Civialé y Mercier en 1840, diseñaron otra cuchilla similar a la anterior en Francia, por lo que se produjo otro pleito por este invento entre Guthrie, Civialé y Mercier • Max Nitze de Berlín en 1876, desarrolló el primer Cistoscopio con filamento de platino y Bottini inventó el “Galvanocauterio”aplicando la ingeniería eléctrica, según refiere Fenwick en 1874.

7. 7 EPOCA MODERNA DE 1900-1960 • Al final del siglo XIX (1887) y principios del XX (1900), se inicia la prostatectomía a cielo abierto con Mc Gill realizando enucleación parcial y Freyer la total, a su vez Young la realizaba por la vía perineal en 1908. • Brown y Buerger, perfeccionan el Cistoscopio en 1920 de luz incandescente gracias a la bombilla ideada por Edison. El cubano J. Albarrán crea el deflector del cistoscopio en 1896, llamándose actualmente “la uña de Albarrán”. • Stern, probó en 1926 el poderoso bisturí eléctrico de válvulas para cortar y coagular dentro del agua.

8. EPOCA COMTEMPORANEA 1960-2000 8 • Stern y Mc Carthy diseñan el Resector en 1936 y otros como Nesbit, Iglesias le hicieron modificaciones. • Al finalizar la II Guerra Mundial (1945) la RTU era un proceder de rutina en E.U.A. y en Inglaterra, Londres, Millin era de los pocos cirujanos que la utilizaban combinándola con la Retropúbica, que por su éxito había dejado detrás a la endoscopía, hasta que en 1960, gracias a Hopkins con su fibra óptica en los lentes y Karl Storz con nuevos instrumentos de precisión, la proporción de tumores prostáticos operados por vía endoscópica ascendió al 95% del total sobre la vía abierta. • En CUBA, desde 1969 se incrementó la RTU en la mayoría de los Servicios de Urología del país siendo los mas entusiastas los Profesores Valverde, Osorio, de la Cruz, Morales, Alonso, Presmanes, Larrea, Rivero, Gómez Aréces, Martin entre otros. POR TODO LA ANTERIOR, ¿Es la Urología una de las especialidades pioneras de la Cirugía de Mínimo acceso?

9. 9 RTU • Lente óptica • Fuente de luz • Generador eléctrico • Resectoscopio • Asas de corte y coagulación • Equipo de flujo continuo de agua • Diuréticos endovenosos • Bomba de Ellik • Percolador de agua destilada • Sonda uretral 20 Foley • Bolsa colectora de orina • Esterilización de equipos • Equipos de enseñanza. TV EQUIPOS (Armamento del endoscopista)

10. RTU • TumoresProstáticos • Para obtener fragmentos de próstata • Esclerosis cuello vesical • Tumores vesicales • Ureteroceles • Experiencia del cirujano INDICACIONES GENERALES OBJETIVOS DE LA I. Q. 10 • Labrar túnel transprostático • Preservar la continencia urinaria • Menos tiempo quirúrgico que la • cirugía abierta • Biopsia de próstata • Disminuir el costo de la I.Q. • Menos complicaciones post – • operatorias

11. 11 RTU • Correcta posición del enfermo • Buen contacto de la placa indiferente • Conocer peligros del equipo de Diatermia • Buena lubricación uretral • Antes de la I. Q. el enfermo con sonda • uretral • Repuestos de asas, bombillos • Evitar la hipertensión arterial • Tener abundante agua de lavado • Valorar los marcapasos cardíacos • Sangre disponible CUIDADOS AL INICIAR LA RTU

12. 12 RTU • Estrechez uretral • Infección uretral • Litiasis vesical • Algunos marcapasos • cardíacos • Próstatas muy grandes y • sangrantes • Mal estado del enfermo • Imposibilidad de posición de • litotomía CONTRAINDICACIONES DE LA RTU EN LOS TUMORES PROSTÁTICOS

13. 13 RTU Localizar puntos de referencia • Método para resecar • Hemostasia.Téc. de Salvaris • Evacuación de los fragmentos • Conservar visión clara • Influye la maestría del cirujano • Tiempo máximo: 50 min. Resección del tumor Resección del tejido apical METODOLOGÍA EN LA TÉC. QUIRÚRGICA

14. 14 RTU ¿QUÉ PUEDE OCURRIR EN LA I. Q.? • El Resectoscopio no corta... ¿Por qué? • El asa no está unida al Resectoscopio o está rota • La placa indiferente no está colocada • Cable de tierra roto o sin conectar • Equipo apagado o poca intensidad de corriente • El campo visual se llena de burbujas... ¿Por qué? • Entrada de aire por conexiones flojas • Hidrolisis

15. 15 RTU • Control de puntos de referencia • Cortes ordenados sobre el tumor • Mantener la hemostasia • Extraer fragmentos prostáticos de vejiga • Evitar la hipertensión arterial • Uso de diuréticos • Movimientos gentiles del operador CUIDADOS DURANTE LA I. Q.

16. 16 RTU • Lavado vesical cada 6 horas o cistoclisis • Usar técnica de Salvaris, si hematuria xxx • Colocar bolsa de orina por debajo del • nivel de la cama • Evitar que los coágulos obstruyan la • sonda • Quimioterápicos • Evitar esfuerzos físicos • Retirada de la sonda a las 48 horas • Hidratación endovenosa por 24 horas • Mantener diuréticos por 24 horas • Deambulación precoz pero no prematura CUIDADOS EN EL POST – OPERATORIO INMEDIATO

17. 17 RTU COMPLICACIONES TRANS OPERATORIAS • Falsas vías • Sangramiento • Lesión vesical, cápsula, meatos, recto, • esfínter • Explosiones vesicales • Inflar balón de la sonda fuera de vejiga • Vaina y asa rota • Quemadura de la uretra • Quemadura de la piel • Contracción del nervio obsturador

18. 18 RTU COMPLICACIONES • Hematuria xxx. Shock, infartos cardíacos • Retención de orina por coágulos • Tromboflebitis de m. inferior • Tromboembolismo pulmonar • Shock bacteriémico POST OPERATORIO INMEDIATO 72 HORAS • Retención de orina al retirar la sonda • Hemorragia tardía • Incontinencia de orina • Infecciones urinarias • Orquiepididimitis POST OPERATORIO MEDIATO 3 – 15 dias

19. 19 RTU COMPLICACIONES • Litiasis vesical • Estrechez uretral • Eyaculación retrógrada • Incontinencia de orina • Ureterohidronefrosis • Retención de orina POST OPERATORIO TARDÍO

20. 20 RTU QUE SE OPONE A LA MAYOR DIFUSIÓN Y USO DE LA RTU ? • Poca bibliografía sobre la técnica • No todos los Urólogos dominan la técnica • Poca práctica a los Residentes de Urología • Instrumental caro y difícil de adquirir • Dificultades para adquirir los repuestos (Asas) • Necesidad de tener un Salón solo para endoscopías • Trabajar en equipo durante la I.Q. • Dificultades para adquirir el aprendizaje

21. 21 RTU RESULTADOS DE LAS ADENOMECTOMÍAS REALIZADAS POR RTU Y A CIELO ABIERTO DE 1998 - 2002 • Número total de enfermos operados – 488 • Número total de pacientes entrevistados post – • operatorios – 298 • Número total de pacientes ausentes a consultas – 190 • Técnicas quirúrgicas utilizadas: Similar • Cirujanos actuantes: No siempre el mismo médico • Técnicas comparadas: Transvesical – 48 casos • RTU – 200 casos • Retropúbicas – 50 casos • Total – 298 casos

22. 22 ESTADIA HOSPITALARIA POSTOPERATORIA NUMERO DE DIAS No. DE CASOS HASTA 4 5-10 MAS DE 10 TIPO DE OPERACION 0 20 28 TRANSVESICAL 48 16 4 RTU 180 200 3 42 5 RETROPUBICA 50 TOTAL 37 298 183 78

23. 23 VENTAJAS DE LAS RTU SOBRE OTRAS TECNICAS A CIELO ABIERTO R.T.U. LARGA ESTADIA CORTA SANGRE NO SI ANTIBIOTICOS NO SI SUTURAS NO SI T. ANESTESICO 30 MIN. 90 MIN. PERSONAL MINIMO COMPLETO T. CON SONDA 2 DIAS 7-15 DIAS MORBILIDAD DISMINUIDA AUMENTADA MORTALIDAD RARA OCASIONAL

24. 24 CONCLUSIONES DEL ESTUDIO (TRANSVESICAL, RTU, RETROPUBICA) • Los resultados finales son favorables al uso de la RTU por sus ventajas económicas y para el enfermo por ser: • Corta la estadía • No necesitan transfusiones • No utilizan suturas • Mínimo de antibióticos • Corto tiempo anéstesico – quirúrgico • Uso de la sonda vesical sólo dos días • Escaso personal en el Salón • Rápida reincorporación a las labores habituales • Mínima morbilidad • Rara mortalidad

25. 25 2) El síntoma predominante de ingreso fue la retención de orina • 3) Las complicaciones más frecuentes fueron: • Fístula urinaria suprapúbica • Las orquiepididimitis • La eyaculación retrógrada • La polaquiuria residual • La infección de la herida • La hematuria más de siete días

26. 26 RECOMENDACIONES SOBRE EL USO DE LA RTU • Priorizar la RTU en los enfermos portadores de tumores prostáticos por ser más rápida que la cirugía abierta, menor morbimortalidad, pocas complicaciones, estadía corta y económica. 2. Desarrollar el aprendizaje de la RTU en la formación de los residentes en Urología 3. Incentivar a los Urólogos para que se familiaricen y practiquen esta técnica 4. Seleccionar los casos clínicos que se beneficien con la RTU 5. Incrementar los cursos de Postgrado sobre Cirugía Urológica Endoscópica a nivel de nuestras Facultades.

27. 27 6. Disminuir como problema de salud de la tercera edad los tumores prostáticos con una técnica quirúrgica que proporcione al enfermo mejor calidad de vida. 7. Los Urólogos tienen el privilegio actual de usar instrumentos endoscópicos precisos, ya que sin ellos no existiría la cirugía endoscópica y posiblemente tampoco la Urología. 8. La diferencia entre un Cirujano General y un Urólogo es el manejo de la endoscopía.

28. MUCHAS GRACIAS