330 likes | 651 Views
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ. ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΛΑΓΟΣ Αναισθησιολόγος, Επ . Β ΜΕΘ Γ. Ν. Άρτας. Ασιτία / ανεπαρκής διατροφή. Σήμερα έχει αποδειχθεί πως η ασιτία κατά της διάρκεια μιας οξείας νόσου ( stress starvation) έχει αρνητικές επιπτώσεις: πτώση άμυνας οργανισμού
E N D
ΒΑΣΙΚΕΣ ΑΡΧΕΣ ΤΕΧΝΗΤΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ ΝΙΚΟΛΑΟΣ ΛΑΓΟΣ Αναισθησιολόγος, Επ. Β ΜΕΘ Γ. Ν. Άρτας
Ασιτία / ανεπαρκής διατροφή Σήμερα έχει αποδειχθεί πως η ασιτία κατά της διάρκεια μιας οξείας νόσου (stress starvation) έχει αρνητικές επιπτώσεις: • πτώση άμυνας οργανισμού • αύξηση επίπτωσης λοιμώξεων • πτωχή επούλωση τραυμάτων • παράταση χρόνου νοσηλείας • αδυναμία απεξάρτησης από την μηχ. aναπνοή • αύξηση θνητότητας
Τεχνητή διατροφή Ερωτήματα πριν την έναρξη • Πότε θα αρχίσει ? • Από ποια οδό? (εντερικήή παρεντερική?) • Ποιο είναι το ποσό των θερμίδων ? • Ποια η σύσταση (υδατάνθρακες, λίπη, πρωτεΐνες) • Ποια η σύσταση ανάλογα με την νόσο ? • Ανοσοδιατροφή ?
Κριτήρια άμεσης υποστήριξης • BMI < 18.5 Kg/m2 • Πρόσφατη απώλεια βάρους (> 10% μέσα σε 3 μήνες) • Αυξημένες ανάγκες από υπερκαταβολισμό • Νηστεία ή μειωμένη πρόσληψη από το στόμα για > 5 ημέρες • Μειωμένη απορροφητικότητα του πεπτικού
Εκτίμηση θρεπτικής κατάστασης • Ιατρικό & Διαιτητικό ιστορικό • Φυσική εξέταση • Βιοχημικούς δείκτες (Alb) • Ανθρωπομετρικές παραμέτρους (BMI, TSF, MAMC) • Ανοσολογικοί δείκτες
Ενεργειακές ανάγκες(υπολογιζόμενες ή μετρούμενες με έμμεση θερμιδομετρία) • Βασική Ενεργειακή Δαπάνη (BΕΕ) • Ενεργειακή Δαπάνη Ηρεμίας(REE) • Εξίσωση Harris-Benedict • Άντρες: BEE = 66 + 13.7xΒ + 5xΥ - 6.8xH • Γυναίκες: BEE= 65 + 9.6xΒ + 1.8xΥ - 4.7xH • Βασικές ενεργειακές ανάγκες • BEE(kcal/day)=25 x idealBW(kg) • REE = (BEE x 1.2 ) xstressfactor • Σοβαρή λοίμωξη = 1.4, εγκαύματα = 1.5-2.0, Μείζον χειρ/ο = 1.5, Σοβαρή λοίμωξη = 1.4
Χορηγούμενες Θερμίδες • Υπολογίζονται ως μη πρωτεϊνικές • Υδατάνθρακες:(2 g/kg/24h) • το 60-70% των ημερήσιων αναγκών • Απαιτείται καθημερινή πρόσληψη, διότι οι αποθήκες του οργανισμού είναι ελάχιστες (90 g) • Απαραίτητοι για την παραγωγή ενέργειας (ΑΤΡ) σε όργανα που εξαρτώνται από εξωγενή γλυκόζη • αποκλειστικά (ερυθρά, οφθαλμοί, νεφροί, μύες) • σημαντικά (εγκέφαλος, 100-120 g/24h)
Λίπη: (2 g/kg/24h) • Να καλύπτουν το 30% των καθημερινών αναγκών • Απαραίτητο συστατικό της τροφής διότι προσφέρει • την απαραίτητη πηγή ενέργειας • τα απαραίτητα λιπαρά οξέα • την καλύτερη ρύθμιση γλυκόζης • Πρωτεΐνες:(0.8-2 g/kg/24h) • Η επάρκεια καθορίζεται από το ισοζύγιο αζώτου • 1g N2ισοδυναμεί με 6.25 gαποδομημένων πρωτεϊνών • Ισοζύγιο Ν2= (πρωτεΐνη g/6.25) – (Ν2 ουρίας 24h +4) • Στόχος διατήρηση θετικού ισοζυγίου N2 4-6g
Κατευθυντήριες οδηγίες διατροφής
Βαθμοί σύστασης (A, B, C, D, E)και επίπεδα ερευνητικής ισχύος (I, II, III, IV, V)
Η διατροφή του βαρέως πάσχοντα θεωρείτο ως πρόσθετη φροντίδα με την παροχή εξωγενούς ενέργειας για να αντιμετωπίσει τις επιπτώσεις της αντίδρασης στο στρες • Κύριοι στόχοι της φροντίδας • Διατήρηση άλιπου σωματικού βάρους • Υποστήριξη ανοσολογικής απάντησης • Αποφυγή μεταβολικών επιπλοκών • Διαμόρφωση θεραπείας: • Πρώϊμη έναρξη εντερικής διατροφής • Επαρκή χορήγηση μακρο & μικροσυστατικών • Ρύθμιση γλυκόζης ορού
Ενδείξεις ΕΝΤ • Διασωληνωμένοι ασθενείς στη ΜΕΘ • Κώμα ή μόνιμη φυτική κατάσταση • Παθήσεις του ΓΕΣ • Ψυχιατρικοί ασθενείς (Ν. ανορεξία & Βαριά Κατάθλιψη) • Ca κεφαλής και τραχήλου
Αντενδείξεις της ΕΝΤ • Μεγάλης παροχής εντεροδερματικά συρίγγια • Παραλυτικός ειλεός • Αιμορραγίες του ΓΕΣ • Επίμονος έμετος ή διάρροια • Αιμοδυναμικά ασταθής • Προβλεπόμενη ασιτία 5-7 μέρες εάν υποθρεπτικός, διαφορετικά 7-9 μέρες
Α1. Εκτίμηση θρέψης του ασθενή με έμφαση σε • ΣΒ • Διατροφή πριν την εισαγωγή • Βαρύτητα νόσου • Συνυπάρχοντα νοσήματα • Λειτουργικότητα ΓΕΣ • Ο παλαιότερος τρόπος εκτίμησης (αλβουμίνη, προαλβουμίνη, τρανσφερίνη,) δεν είναι αξιόπιστος στη ΜΕΘGrade: E Α. ΕΝΑΡΞΗ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
Α2. Εάν ο ασθενής δεν μπορεί να λάβει τροφή από το στόμα, η διατροφή πρέπει να γίνεται ΕΝΤGrade:C • Α3. Η ΕΝΤ είναι προτιμότερη της ΠΡΝGrade:Β • Α4. Η ΕΝΤ να αρχίζει 24-48 ώρες μετά την εισαγωγή Grade: C • Η ποσότητα τροφής να φτάνει το στόχο μετά 48-72 ώρεςGrade:Ε
Α5. Σε αιμοδυναμικά ασταθή ασθενή, η ΕΝΤ να αρχίζει μετά την ανάνηψη & σταθεροποίησηGrade:Ε • Α6. Για την έναρξη ΕΝΤ διατροφής δεν απαιτείται η ύπαρξη εντερικών ήχων ή κενώσεωνGrade:Β • Α7. Η σίτιση μπορεί να γίνει είτε από γαστροστομία είτε από τη νηστιδοστομία • Η νηστιδική σίτιση εφαρμόζεται σε ψηλό κίνδυνο εισρόφησης ή γαστρικής δυσανεξίαςGrade: C • Η συχνή παροχέτευση του γαστρικού υγρού αποτελεί σημαντικό λόγο για νηστιδική σίτιση Grade:Ε
Β1. Σε περίπτωση αδυναμίας ΕΝΤ σίτισης για 7 ημέρες από την εισαγωγή, δεν πρέπει να αρχίσει σίτιση Grade: C • Εάν ο ασθενής ήταν σε καλή κατάσταση υγείας πριν την εισαγωγή και χωρίς ενδείξεις υποθρεψίαςθα αρχίσει ΠΡΝ διατροφή μετά από 7 ημέρες νοσηλείας (εάν αδυναμία ΕΝΤ ) Grade:Ε • Β2. Εάν υπάρχει ένδειξη υποθρεψίας και δεν είναι εφικτή η ΕΝΤ, άμεσα έναρξη ΠΡΝ μετά τη σταθεροποίηση Grade: C Β. ΠΑΡΕΝΤΕΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΟΦΗ
Β3. Σε ασθενή μετά από επέμβαση άνω κοιλίας που δεν μπορεί να λάβει ΕΝΤ διατροφή, η ΠΡΝ θα χορηγηθεί κάτω από τις εξής προϋποθέσεις: • 5-7 ημέρες πριν και την 5-7η ΜΤΧ ημέρα, εάν έχει υποθρεψίαGrade:Β • την 5η-7η ΜΤΧ ημέρα, εάν είναι σε καλή κατάσταση Grade:Β
Αλγόριθμος έναρξης διατροφικής υποστήριξης . .
C1. Ο στόχος καθορίζεται από τις ενεργειακές ανάγκες του ασθενή, κατά την έναρξη της σίτισης τουGrade: C • Οι ενεργειακές ανάγκες υπολογίζονται με • εξισώσεις • έμμεση θερμιδομετρία • προσοχή στη χρήση εξισώσεων & παχύσαρκους • C2. Προσπάθεια χορήγησης >50-65% των θερμίδων που υπολογίστηκαν, τη πρώτη εβδομάδα νοσηλείας Grade: C C. ΠΟΣΟΤΗΤΑ ΕΝΤΕΡΙΚΗΣ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ
C3. Εάν δεν μπορεί να επιτύχουμε το στόχο (100% cal) μετά από 7-10 ημέρες ΕΝΤ, να αρχίζει ως συμπλήρωμα ΠΡΝ διατροφή Grade: Ε • Η χορήγηση ΠΡΝ διατροφής νωρίτερα από 7-10 ημέρες μπορεί να είναι επιβλαβήςGrade: C • C4. Να γίνεται εκτίμηση των πρωτεϊνικών αναγκών και να χορηγούνται σε αυξημένη ποσότηταGrade: Ε • Σε ασθενείς με BMI < 30 : 1,2-2 g/kg/24h • Σε έγκαυμα & πολυτραυματία: >2 g/kg/24hGrade:Ε
C5. Στο παχύσαρκο ασθενή της ΜΕΘ με BMI >30 συνιστάται υποθερμιδική ΕΝΤ διατροφήΠρέπει να δίνεται το 60- 70% των αναγκαίων θερμίδων • 11-14 kcal/kg πραγματικού ΣΒ/24h • 22-25 kcal/kg ιδανικού ΣΒ/24h • Οι πρωτεΐνες χορηγούνται με βάση το ιδανικό ΣΒ & με ρυθμό • Class I & II (BMI 30-40):>2 g/kg/24h • Class III (BMI>40): >2.5 g/kg/24h Grade: D
D. MONITORING ΕΝΤ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ • D1. Οι ασθενείς που λαμβάνουν ΕΝΤ να εκτιμώνται για το κίνδυνο εισρόφησης και να λαμβάνονται προληπτικά μέτρα Grade: Ε • Σε διασωληνωμένους ασθενείς της ΜΕΘ ανύψωση κεφαλής σε 30-45οGrade: C • Σε ασθενείς υψηλού κινδύνου στάγδην χορήγηση ΕΝΤ τροφήςGrade: D • Χορήγηση προκινητικών φαρμάκων εάν απαιτηθεί (μετοκλοπαμίδη, ερυθρομυκίνη, ναλοξόνη)Grade: C • Θα πρέπει να εξετάζεται η μετατροπή σε νηστιδική σίτιση Grade: C • Η στοματική υγιεινή με χλωρεξιδίνη 2 φορές/d μειώνει τον κίνδυνο VAP Grade: C
G. MONITORING ΠΡΝ ΔΙΑΤΡΟΦΗΣ • G1. Λήψη μέτρων για αύξηση απόδοσης της ΠΡΝ & μείωσης των κινδύνων από: • Υπεργλυκαιμία, λοιμώξεις, ανοσοκαταστολή, οξειδωτικό στρες Grade:C • G2. Επιτρέπεται μειωμένη χορήγηση θερμίδων στο 80% του στόχου, τουλάχιστον στην αρχήGrade: C Οι παχύσαρκοι (ΒΜΙ>30) να λαμβάνουν θερμίδες & πρωτεΐνες όπως στην ΕΝΤ (C5)Grade: D • G3. Την 1η εβδομάδα νοσηλείας στη ΜΕΘ, να μην χορηγείται με την ΠΡΝλάδι σόγιας Grade: D
G4. Εφαρμογή πρωτόκολλου αυστηρού ελέγχου της γλυκόζης ορού από Grade:Β • στόχος 110-150 mg/dL.Grade:Ε • G5. Σε ασθενείς με ΠΡΝ διατροφή, να χορηγείται iv γλουταμίνη(0.5 g/kg/24h)Grade: C • G6. Περιοδικά να γίνονται προσπάθειες μετάβασης από ΠΡΝ διατροφή σε ΕΝΤ. Όταν επιτευχθεί η ΕΝΤ >60%, να διακόπτεται η ΠΡΝ Grade:Ε
Ε. Ανοσοδιατροφή • Ε1. Τα σκευάσματα ΕΝΤ σίτισης που περιέχουν Γλουταμίνη, Αργινίνη, Νουκλεοτίδια, ω-3 λιπαρά οξέα, Αντιοξειδωτικά Πρέπει να χορηγούνται σε: • Μείζονες χειρουργικές επεμβάσεις • Τραύμα (ΑΤΙS >20) • Έγκαυμα >30% • Ca Κεφαλής-τραχήλου • Μηχανική αναπνοή • Με προσοχή σε ασθενείς με σοβαρή σήψη (αργινίνη) Για χειρουργικούς ασθενείς ΜΕΘ Grade: Α Για παθολογικούς ασθενείς ΜΕΘ Grade: Β
Ε2. Οι ασθενείς με ALI & ARDS πρέπει να λαμβάνουν ανοσοδιατροφήπλούσια σε αντιφλεγμονώδη λιπίδια (ω-3, λάδι ψαριών, borage oil]και αντιοξειδωτικά (βιτ. Ε, ασκορβικό οξύ) Grade: A Ε3. Ιδανικό θεραπευτικό όφελος από τη χρήση της ανοσοδιατροφής, οι ασθενείς πρέπει να καλύπτονται με τουλάχιστον 50-65% των αναγκαίων θερμίδων Grade: C Ε4. Σε ασθενείς με διάρροια υπό ΕΝΤ σίτιση, να χορηγούνται σκευάσματα με διαλυτές ίνες ή ολιγοπεπτίδια Grade:Ε
F. Συμπληρωματική θεραπεία F1. Η χορήγηση προβιοτικών βελτιώνει την έκβαση των ασθενών μετά από επέμβαση μεταμόσχευσης, μεγάλο χειρουργείο κοιλιάς, σοβαρό τραύμα Grade:C Δεν υπάρχουν συστάσεις προς το παρόν για χρήση σε όλους τους ασθενείς ΜΕΘ F2. Σε όλους τους ασθενείς ΜΕΘ να προστίθενται στη διατροφή Grade:Β αντιοξειδωτικές βιταμίνες (Ε & ασκορβικό οξύ) ιχνοστοιχεία (χαλκός, ψευδάργυρος & ιδιαίτερα σελήνιο) θειαμίνη σε αλκοολικούς
F3. Να προστίθεται στην ΕΝΤ γλουταμίνη, εάν δεν υπάρχει στα σκευάσματα των ασθενών, με έγκαυμα, τραύμα, μικτό πληθυσμόΜΕΘGrade:Β Χορηγείται διαλυμένη σε νερό (σκόνη), Δόση 0.3-0.5 g/kg/24h, σε 2-3 δόσεις F4. Δεν χορηγούνται σε βαρέως πάσχοντες αδιάλυτες ίνες Δεν χορηγούνται διαλυτές ίνες και αδιάλυτες ίνες σε ασθενείς με κίνδυνο ισχαιμίας ή δυσκινησίας εντέρου Grade: C
ESPEN • Σε όλους αυτούς που δεν θα λάβουν πλήρη διατροφή για 3 ημέρες, πρέπει έναρξη ΠΡΝ σε 24-48h εάν ΕΝΤ αντενδείκνυται ή δεν επαρκείGrade:C • Ποσότητα ΕΝΤ σίτισης • Οξεία φάση (1η εβδομάδα) • 20–25 kcal/kg/ΒΣ/24hGrade:C • Ανάρρωση (2η εβδομάδα) • 25–30 kcal/Kg/ΒΣ/24h Grade: C • Σοβαρή υποθρεψία ή χρόνιος καταβολισμός • 25–30 kcal/kg/ΒΣ/24h Grade:C
ESPEN • ΠΡΝ χορηγείται από κεντρική φλέβα (άνω κοίλη),διαλύματα με υψηλή οσμωτικότητα Grade:C • από περιφερική φλέβα, μόνο διαλύματα με χαμηλή οσμωτικότητα [<850 mOsm/L] και μόνο για συμπλήρωση των αναγκών Grade:C • Αν περιφερικά δεν καλύπτονται οι ανάγκες, θα πρέπει να χορηγείται κεντρικάGrade:C • Να προστίθεται γλουταμίνη στην ΕΝΤ μόνο σε έγκαυμα και τραύμα Grade: C • Ανοσοδιατροφή μπορεί να αποβεί επιζήμια και δεν συνίσταταισε σοβαρή σήψη(Apache > 25)Grade:B
St. Bartholomew’s Hospital/Science Photo Library Nutritionist Pharmacist Physician Specialist Nutrition Support Nurse Support groups ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ