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Paris, 14 septembre 2005. Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters. Jean-François TIMSIT Réanimation médicale CHU Grenoble Inserm U578. Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité en réanimation. Fréquence Définition Morbidité EVITABILITE. Insertion.

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Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters

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Presentation Transcript


Paris, 14 septembre 2005

Stratégies de prévention des Infections liées aux cathéters

Jean-François TIMSIT

Réanimation médicale

CHU Grenoble

Inserm U578


Infections liées aux cathéters: indicateur de qualité en réanimation

Fréquence

Définition

Morbidité

EVITABILITE


Insertion

  • Asepsie chirurgicale à la pose (Ia)

  • Préférer la voie sous clavière à la voie femorale (Ia) et à la voie jugulaire (Ib)

  • Tunnélisation si la voie fémorale ou jugulaire est utilisée (Ia)

  • Pas de changements systématiques (Ia)

  • Mono=multilumières (Ia)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31

Consensus SRLF: Réactualisation 2003


Fémorale vs Sous -clavière: Résultats

Évènements

25(17,3%)

27 (18.8%)

27 (19.8%)**

6 (4.5%)

25 (21.5%)**

2 (1.9%)

Evènements graves

2 (1.4%) (p=0.45)

4 (2.8%)

6 (4.4%) (p=0.07)

2 (1.5%)

7 (6%)

0

Site

F (145)

SC (144)

F (136)

SC (134)

F (116)

SC (107)

Complic Méca

(n=289)

Complic inf

(n=270)

Thromboses

(n=223)

**<10-4

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700


Fémorale vs Sous -clavière: Résultats(analyse multivariée)

Complic Méca

(n=289)

Complic inf

(n=270)

Thromboses

(n=223)

Temps de pose(mn): OR: 1.05 (1.03-1.08), p<0.001

Effet centre: OR 4.52 (1.81-11.23), p=0.0012

Pose de garde: OR 2.06 (1.04-4.08), p=0.03

Femoral: HR 4.83 (1.96-11.93), p=0.0006

AB par le cathéter: HR 0.41 (0.18-0.93), p=0.03

Fémoral OR: 14.42 (3.33-62.57, p=0.0004

(**): <10-4

Merrer et al , JAMA 2001; 286: 700


Technique de pose 1


Technique de pose 2


RESULTATS

JAMA 96;276:1416

n=231

Non ajusté

OR

0.33

[0.131 ; 0.834]

0.23

[0.066 ; 0.811]

0.62

[0.345 ; 1.103]

Ajusté

OR

0.25

[0.095 ; 0.674]

0.19

[0.052 ; 0.689]

0.83

[0.423 ; 1.635]

Infection systémique

(25 events)

Infection bactériémique

(17 events)

Culture > 1000 ufc/ml

(49 events)

p

0.019

0.022

0.104

p

0.006

0.012

0.594

Ajustement sur le sexe, l'existence d'un cancer, la durée d'insertion, la pose par un junior, l'antibiothérapie à la pose


Estimated relative risk of each end-point with tunneled vs nontunneled catheters (n=336)

Relative risk

(95% CI) of the event

End Point

Systemic catheter-related sepsis

Catheter-related septicemia

Positive catheter colonization

No of events/No of patients

Tunneled

5/168

1/168

14/168

Nontunneled

15/168

3/168

19/168

Crude

estimate

0.24 (0.1-0.67)

p=.005

0.28 (0.03-1.92)

p=.18

0.58 (0.26-1.12)

p=.09

Adjusted estimate*

0.25 (0.09-0.72)

p=.005

--

.48 (0.23-0.99)

p=.045

Stratified by center and adjusted for the remaining 2 variables: mechanical ventilation at catheter insertion, use of broad spectrum antimicrobials at insertion.


Fixation solide


1er pansement


Pansements

  • Asepsie, Gants stériles (Ic)

  • Pas de solvant organique (éther, acétone) (Ia)

  • Chlorhexidine, teinture d’iode, povidone iodée, alcool 70° (Ia)

  • Pansements stériles transparent semi-perméable ou gazes (Ia)

  • Si saignement (J1) ou sueurs : gaze (II)

  • Changement immédiat du pansement si souillé ou décollé (Ib)

  • Pas de pommade antibiotique ou antiseptique (Ia)

  • Pansement au moins toutes les semaines (transparents) ou toutes les 48 heures (gaze) (II)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31


15 Day change

n = 56

4 Day change

n = 56

Catheter dressing change frequency and

risk of infection during high dose chemotherapy

S. epidermidis on the initial sample

5 (9 %)

4 (7 %)

subsequent cutaneous colonisation

15 (27%)

13 (23%)

Bacteremia

6 (11%)

7 (13%)

CRS

1 (S. epidermidis)

1 (Klebsiella & E. coli)

E. Benhamou et al Bone marrow transplant 2002; 29: 653


p < 0.01, Log-Rank test

Time to catheter colonization in the chlorhexidine

group and the povidone-iodine group

0.25% Chlorhexidine

0.025% Benzalkonium

10% Povidone-iodine

Mimoz O et al Crit Care Med 1996; 24: 1818-23


Date de pose et date de réfection notés

Historique du cathéter


Eponges imprégnées de chlorhexidine (BiopatchTM)

  • Pansement tous les 2 jours transparents vs tous les 7 jours avec une éponge.Randomisé

    • Apache II 22 idem dans les 2 groupes

Controle

n=736 KT

216 (29%)

24 (3.3%)

Biopatch

n=665 KT

109 (16%)

8 (1.2%)

Maki+

Maki + 1 HC periph

HR: 0.62 (0.49-0.78)

HR: 0.38 (0.16-0.89)

Maki et al, 40th ICAAC 2000; 1430, p422


Quel antiseptique?

Infections

Locale

Bactériémies

Locale

Bactériémies

PVI10%

9.3%

2.6%

19.5%

6.5%

alcool 70°

7.1%

2.3%

15.6%

6.3%

Chlorhex.2%

2.3%

0.5%(NS)

5.9%

1.5%(NS)

CVC et art.

n=668

CVC

n=176

Maki, Lancet 1991;338:339


Quel antiseptique?

Favors CHG

Favors PVI

Infections bactériémiques liées aux cathéters

Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792


PVI vs CHG (Meta-analysis)

Chaiyakunapruk N - Ann Intern Med 2002; 136:792

Ref

Maki 91

Sheehan 93

Meffreb 95

Mimoz 96

Legras 97

Leblanc 99

Humar 2000

Knasinski 2000

Overall (OR)

Type CHG

2% aqueous

2% aqueous

0.5% alcool

Biseptine

0.5% alcool

0.5% alcool

0.5% alcool

1% alcool

N

441

189

1117

315

190

244

374

849

Cult +(%)

CHG vs PVI

2.3 vs 9.2

1.8 vs 6.8

1.6 vs 4

7.1 vs 16.6

9.1 vs 12.4

7.2 vs 16.1

31 vs 23.3

9.5 vs 25.4

OR: 0.45 (0.31-0.71)

CR-BSI (%)

CHG vs PVI

0.4 vs 2.6

0.6 vs 0.6

0.5 vs 0.5

1.8 vs 2.8

2.1 vs 2.8

1.4 vs 4

0.49 (0.28-0.88)


Antiseptics (alcohol effect?)Calfee et al - J Clin Microbiol 2002; 1660

Contaminants (Blood Cultures):

4 groups: PVI 10%, Alcohol 70%, Iodine tincture, PVI+alcohol

Randomized (unit) cross-over investigator blind study

99/3378

81/3138

78/3125

75/3051


Betadine (PVI) vs Betadine alcool (A-PVI)Parienti et al– CCM 2004 32: 708-713

306

APVI

N=149

PVI

N=157

22 GWX

21 <3dys

19 GWX

21 <3dys

106 CVCs

117 CVCs

Colonisation 35%

Infection 13.7%

Bacteriémies 1%

Colonisation 13.2%

Infection 4.7%

Bacteriémies 3%

P<0.001

P<0.04

NS

Déséquilibre APV I: plus jeune (p<0.001), moins d’OSF>2 (p<0.001)

La différence n’existe que pour les Gram + (SCN et autres)

Après ajustement: HR colonisation: 0.3 (0.2-0.6), p<0.001


3 antiseptiques valent mieux qu’un…

Randomisée monocentrique

CVC multilumières

200 inclusions

  • 140 CVC evaluables

  • Culture (maki)

    (CVC non cultivés 38, mort 5, Perdus de vue 17)

Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081


3 antiseptiques valent mieux qu’un… (2)

Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081

Et l’administration séquentielle d’un AS chloré puis d’un AS iodé n’a pas l’air de poser problème…


3 antiseptiques valent mieux qu’un… (3)

5/13 (38.5%)

4/18 (22.2%)

0/15 (0%)

P=0.0035

Langgartner et al – ICM 2004; 30: 1081


Manipulation du cathéter


Lignes et tubulures

  • Changements toutes les 72 heures au moins (Ia)

  • Changement des tubulures contenant des lipides (NPT, Propofol(Ia)) dans les 24 heures (Ib)

  • Un acces dédié à la NPT si multi-lumières (II)

  • Changement des tubulures de transfusions dans les 24 heures (Ib)

  • Manipulation des rampes: compresses stériles, antiseptiques (Ia), bouchons sur les voies des rampes non utilisées (Ib)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31

Consensus SRLF: Réactualisation 2003


Rythme de changement des lignes et tubulures (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250


Rythme de changement des lignes et tubulure (meta-analyse) Gillies D et al – ICHE 2004; 240-250


Remplacements des lignes et des tubulures – J4 vs Jamais

  • 404 CVC ICU

  • Arrow Guard

  • Changement systématique à J7

  • Colonisation

    J4: 10 vs Jamais 19

    (10.4/1000 vs 20.1/1000, P=0.34)

Rickard CM et al – ICHE 2004; 25:650


Injections-perfusions

  • Durée de perfusion: Lipides(12h), mélanges ternaires (24h), sang (4h) (Ib)

  • Nutrition: mélanges ternaires ou préparation sous flux laminaire (Ib)

  • Vérifier la transparence et l’absence de dépots (Ib)

  • Mono-dose

  • Pas de filtres antibactériens (Ia)

MMWR Aug 2002; 51: 1-31

Consensus SRLF: Réactualisation 2003


Protections des rampes

  • Rampes fixées en dehors du lit

  • Bouchons à l’extrémité de toutes les voies non utilisées

  • Raccords désinfectés avant mise en place de toutes les perfusions

  • Pas d’avantages à l’utilisation de boites de protections imprégnés d’antiseptiques

Lucet JC et al – ICHE 2000; 21:40


Needle free connectors

Yebenes et al AIJC 2004; 32:291

RCT, ICU, CVC> 72 h

CR-BSI: 0.72% vs 5.03% p=0.033

CVC colonization: 6.5% vs 9.3% p=0.37

NS


Ratio patients/infirmières

et « qualité » des infirmières

Robert, Infect Control Hosp Epidemiol 2000;21:12

Fridkin, Infect Control Hosp Epidemiol 1996

Utilisation du cathéter

  • Impact d’un « IV-team » (Soifer, Arch Intern Med 1998)

    • Diminution des signes et symptôme d’inflammation

    • Diminution du nombre de sepsis sur cathéter


Sherertz, Ann Intern Med 2000

Coopersmith, Crit Care Med 2002

L’éducation

  • Impact d’une stratégie de prévention (Eggimann, Lancet 2000)

    • Diminution des infections sur cathéter

    • Diminution de l’ensemble des infections nosocomiales


Les précautions maximales ne sont pas appliquées… Rubinson et al – JAMA 2003; 2802

Pratiques des internistes posant des CVCs aux USA

Juin 2002: Questionnaires 526 réponses/1000


Improve the bedside behavior Coopersmith et al – Arch Surg 2004; 139:131

July 99: comprehensive educational program

Nov 2000: First behavioral audit

Behavioral intervention:

pictures, demonstrations, monthly lectures

Feb 2002: 2nd behavioral audit

10.8

3.4

2.8


5 intervention program

  • Educating the staff

  • Creating a catheter insertion cart

  • Asking providers daily if catheters should be removed

  • Implementing a checklist to assure adherence to evidence based guidelines

  • Empowering nurse to stop the catheter insertion procedure if protocol violation was observed

Control ICU=institutional educational intervention alone

Significant decrease in the slope p<0.001

Poisson regression

Berenholtz et al – CCM 2004; 32:2014-2020


Participation à un réseau de surveillance

Réseau KISS (RFA)

Organisation d’un feedback par centre et global (6mois)

25 ICU en 97, 212 en Juin 2001

82 unités avec participation > 24 mois

 28.6%, p=0.04

Zuschneid I et al – ICHE 2003; 24:501-504


0.3

0.03

1.0

0.1

RR (95% CI)

Prevention: impregnated catheters

Meta-analysis: Silver-sulfadiazine-chlorhexidine

11 studies 2602 CVCs (2-10 days)

colonization: 0.44 (0.36-0.54) 25.3% vs. 43.5%

bacteremia:0.56 (0.37-0.84) 3.2% vs. 5.2%

Veenstra JAMA 1999


Chlorhexidine sulfadiazine vs heparin-coated CVCsCarrasco et al – Intens Care Med 2004; Jan 13th e-pub

Differences between Gram pos and gram neg.?


Cathéter imprégnés de chlorhexidine- Sulfadiazine-Ag: effet sur les cultures...

Etude in vitro:

Dosage de CHX : 4,5 µg/cm2 à J0 à 3,2 µg/cm2 à J5 libéré dans le milieu de culture après sonication

En micro-e-: les cristaux de sulfadiazine Ag-CHX sont localisés dans la matrice superficielle du cathéter

Les KT imprégnés négativent la culture de boites chargées à 5 X 104 ufc de S. epi

Schierholz JM; J. Hosp Inf 2000; 44:141


KT imprégnés d'antibiotiques

  • Kt imprégnés Minocycline-Rifampicine

    • Randomisée double aveugle 281 patients/298 KT trilumières

    • 63% ICU

    • Durée mediane de KT: 6 jours (1-28)

Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267


KT imprégnés d'antibiotiques (résultats)

Contrôle

(n=136)

36(26)

19(14)

17(13)

7(5)

5(4)

KT imprégnés

(n=130)

11(8)

2(2)

9(7)

0

0

p

0.001

0.001

0.01

0.02

KT colonisés (Sherertz)

S Coag -

Non S coag -

Bactériémies

Bactériemies (pulso)

6/7 bactériémies à SCN (4/6 même pulso.) 1 HC suffit!

Pas de résistance acquise des bactéries du site d'insertion ?

Raad I, Ann Intern Med 1997; 127:267


KT imprégnés: étude comparative

  • 817 patients , 865 KT, 738 évaluables, 30 KT non cultivés, 30<3 jours

KT AB

N=356

6 (1-55)

54

38

8

KT AS

N=382

7 (1-36)

53

36

11

Durée med(j)

SC

Jug

Fem

Darouiche N Eng J Med 1999; 340:1-8


p < 0,001

100

87

Minocycline-

Rifampicine

80

Chlorhexidine-

60

Sulfadiazine argent

p < 0,002

40

28

13

20

1

0

Colonisation

CR bactériémies

(n=356)

(n=382))


type in vitro clinical

of impregnationstudies studies

Chlorhexidine-

Ag-sulfadiazinepositivepositive

minocyclin-

rifampinpositivepositive

Impregnation: External/internal


Design of the study

  • Multicentre prospective double-blind randomized trial in 14 ICUs (1998-2001)

  • Patients allocated to:

    • antiseptic-coated catheter (ACC, Arrowgard Plus)

    • or non-coated catheter (NCC)

  • Guide-wire exchange of CVC permitted, with the same (blinded) type of catheter

Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002


Inclusion - Exclusion criteria

  • Inclusion criteria

    • Planned insertion of an internal jugular / subclavian catheter

    • At a new site

    • Expected to be kept in place for > 4 days

    • Written informed consent

  • Non-inclusion criteria

    • Replacement of a previous catheter, same site

    • Burns or extensive skin detachment

    • History of allergy to chlorhexidine or sulfonamides

Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002


NCC (n=178)

ACC (n=195)

Catheters excluded

insertion failure

protocol violation

15

3

12

3

Age, mean ± SD

58.0 ± 18

59.3 ± 17.7

Insertion site

subclavian

internal jugular

63 (36%)

112 (64%)

60 (31%)

132 (69%)

CVC type

single-lumen

double lumen

31 (18%)

144 (82%)

35 (18%)

157 (82%)

CVC exchange

13 (7%)

11 (5.5%)

Catheter days, mean ± SD (med)

12.0 ± 11.7 (9)

10.4 ± 8.8 (8)

Characteristics of the 2 groups

Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002


Catheter-related sepsis and colonization

400

NCC

ACC

193

207

CVC inserted

188

175

CVC analyzed

34 (19.4%)

19 (10.1%)

Positive CVC cultures

23 (13.2%)

7 (3.7%)

Colonization

11 (5)

6.3%

4 (3)

2.1%

CRSepsis (CRBacteremia)

Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002


45

74

33

43

38

23

75

32

Incidence density of Catheter Colonization and CRS

Brun-Buisson et al – 42nd ICAAC- September 27-30-2002

0.36 vs 1.10 /100 cath-days

RR = 0.32(95 CI: 0.14 – 0.76)

p = 0.01

0.2 vs 0.52 /100 cath-days

RR = 0.39(95 CI: 0.14 – 1.34)

p = 0.10


Cathéters imprégnés

Identité génotypique des souches cathéter-hémoculture

Impact écologique +++

A n’utiliser que si les autres mesures ont été en échec (AS) ou jamais en l’attente d’études complémentaires (AB)


Relation Thrombose-infection de KT

  • Etude post-Mortem: KT de longue durée

    • Thrombus mural dans 38% des veines cathétérisées

    • 7/31 patients avec thrombus ont présenté une septicémie sur KT

    • 0/41 patients avec une veine cathétérisée normale ont présenté une septicémie sur KT

Raad - JAMA 1994; 271:1014


Relationship between thrombosis and infection

Event (n(%))

SCC (n/%)

CRS (n/%)

Bacteremic CRS (n/%)

Thrombosis

(n=69)

22 (32)

13 (19)

8 (11.6)

No thrombosis

(n=139)

27 (19.4)

10 (7)

5 (3.6)

Likelihood ratio*

(p value)

1.64 (0.046)

2.62 (0.011)

3.22 (0.025)

(*) indicates the relative risk of catheter related sepsis, catheter related septicemia, or significant catheter colonization when thrombosis is diagnosed.

Chest 1998


Héparine et KT veineux centraux

Meta-analyse:

13 études randomisées

(KT imprégnés 4, héparine 8, HBPM 1)

RR

Héparine et thrombose: 0.43 [0.23-0.78]

Héparine et colonisation de KT: 0.18 [0.06-0.6]

Héparine et bactériémies: 0.26 [0.02-0.37]

Randolph AG - Chest 1998;113:165-71


Héparine et KT veineux centraux

Randolph AG - Chest 1998;113:165-71


Héparine et adhésion bactérienneAppelgreen et al – CCM 1996; 24:1482

Groupes

Jug/SC

Durée Med (min-max)

Inflammation

Infection locale

Culture + (total)

>15 cfu/ml

CNS

S. Aureus

Autres

HC+

HC et S. clinique

Héparine

N=13

3/10

12 (4-51)

4

0

4

1

3

0

2

0

0

Contrôle

N=19

11/8

8 (4-20)

5

6

14

6

12

1

4 (3 Candida)

5 (4 jugulaires)

3

P

0.05*

0.08

0.03

0.02

0.05

55 CVC inclus (23 exclus)


Heparin bonded CVC in critically ill childrenPierce et al – ICM 2000; 26: 967

Heparin bonded

3/97

1/97

0/97

Non Heparin bonded

15/103*

10/103*

8/103*

BC +

CVCs BC+

Thrombosis

Fem: 170

Neck: 30

Double-blind randomized study

Heparin

HR= 0.11, P<10-4

Non Heparin


Warfarin et KT de longue durée (PAC)

Warfarin J- 3 à J90

1 mg

n=42

Contrôle

n=40

15 thromboses

clinique et phlebo

4 thromboses

(phlebo) et clinique

P<0.001

39 exclus post -randomisation

Bern et al - Ann Intern Med 1990;112:423


Hub: Segur-Lock

Leon et al – CCM 2003; 31:1318


Systèmes de perfusion clos vs systèmes ouverts

  • Étude avant après CVCs

  • 2 hôpitaux Argentine

Open

N=608

72 y

218 (36%)

329 (54%)

3.6

65.9%

98.4%27

6.52

Closed

N=384

70 y

138 (36%)

191 (50%)

3.9

69.5%

98.4%5*

2.36*

Age

Surgical pts

Mech Ventil

Duration of CVCs

Handwashing compliance

Sterile dressings

CR-BSI

Incidence per 1000 cvc-days

Rosenthal & Maki – AJIC 2004; 32:135-41


Mupirocin.(meta-analysis).is effective..

But emergence of resistant strains is frequent

Taconelli et al- 2003;37:1629-1638


S

u

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c

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3

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(

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)

Selection of Mupirocin Resistance. Changes in CNS of Skin Flora over Time after Topical Prophylaxis for Preventing Colonization of Central Venous Catheters

% of colonies

Time of sampling

Zakrzewska-Bode A et al. J Hosp Infect 1995; 31: 189-93


Verrous d’antibiotiques

  • KT de longue durée onco-hématologie

  • 10 UI/ml d’héparine + 25µg/ml de Vanco

  • 1 heure/2 jours

Risque écologique…

Carratala AAC 1999; 43:2200


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