Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare
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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare. Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva. Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma

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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

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Presentation Transcript


Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

Dr. Carlo Augusto Sartori

Primario Chirurgia Generale

Castelfranco Veneto (TV)

Centro Scuola A.C.O.I. di

Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva

Dr.ssa Grazia Fusco

Università “La Sapienza”- Roma

Prof. P. Chirletti


Malattia diverticolare

  • Diverticolosi

  • presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon

  • Malattia diverticolare o Diverticolite

  • al diverticolo si associa la presenza di eventi

  • flogistici a carico della parete del colon


  • Malattia diverticolare o Diverticolite

  • “conclamata”

  • presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali).

  • Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata”

  • conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).


Clinical Classification

Symptoms

Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite

Recidiva dei sintomi più gravi

Emorragia

Perforatione

Peritonite purulenta o fecale

Ascesso

Fistola

Stenosi

Clinical Description

Malattia non complicata sintomatica (o conclamata)

Recidiva di malattia sintomatica

o dolore cronico

Malattia complicata

Grade

I

II

III


Ambrosetti Classification

Moderate diverticulitis

Severe diverticulitis

  • Ispessimento pareti del sigma

  • Irregolarità grasso pericolico

  • Ascesso

  • Aria extraluminale

  • Contrasto extraluminale


Hinchey Classification


TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI QUIESCIENZA

  • Dieta ricca di scorie

  • Antibiotici:

  • Rifaximina (Normix)

    • Paromomicina Solfato (Humatin)

    • Probiotici

5 gg al mese

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob

Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66


TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI ACUZIA

  • Dieta priva di scorie

  • Antibiotici ad ampio spettro

    • Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)

    • Amoxicillina + ac. Clavulanico

    • Antispastici ed analgesici ?

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob

Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66


Motivi di ospedalizzazione

  • Febbre > 38⁰ C

  • Paziente sofferente

  • Arresto del transito

  • Segni di coinvolgimento peritoneale

  • Dolore che richiede analgesici maggiori

  • Leucocitosi neutrofila

M.

D.

CONC

L

AMA

T

A

La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!


Gestione durante il ricovero

  • Esami ematochimici (GB, VES, PCR)

  • TC addome in urgenza (con mdc)

  • Digiuno

  • NPT

  • Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

    Cefalosporine di III generazione (associazione

    aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)

    Amoxicillina + ac. Clavulanico


OSSERVAZIONE

Risoluzione del quadro clinico:

  • Colon TC a 40-60 gg

  • Clisma opaco ? Colonscopia?

  • Visita chirurgica di controllo


Indagini radiologiche

  • Quali indagini fare dopo l’episodio acuto?

  • Colonscopia

  • Clisma opaco

  • Clisma opaco a doppio contrasto

  • coloTC


Indicazioni alla chirurgia

  • Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa)

  • Dolore cronico persistente

  • Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.


OSSERVAZIONE

NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO

Drenaggio percutaneo

Lavaggio e drenaggio

laps

Presenza di ascesso

Peritonite purulenta

Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane


Malattia diverticolare complicata

  • Ascessi

  • Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale)

  • Stenosi

  • Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)


Terapia

Stenosi e fistola

NPT

Digiuno

Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero


Terapia

Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II)

NPT

Digiuno

Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo

Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione


Peritonite purulenta (Hinchey III)

In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.


Peritonite stercoracea (Hinchey IV)

Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico

(resez. Sec. Hartmann o resezione con

anastomosi protetta o meno da stomia)


Laparoscopic colonic resections for diverticular disease

Results of a single center series of 105 pts.

Surgical strategy and technique

Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120


Laparoscopic left colon resection for diverticulitis.

Personal experience

61 m

Cases N°:153

92 f

Mean age : 68.3 (min.30, max.81)

Left colectomy:130 (84.9%)

Segmental resection :23 (15.1%)


Diffuse diverticular diseaseStandard left colectomyDiverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery


LEFT COLECTOMY

T 1

T 2

T 3

T 4

T 5


Results : 153 cases

  • I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture )

  • Average lenght of specimen : 25,05 cm.

  • Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma

  • 1 (0.6%) adenoma villoso

  • con displasia severa

  • Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo


Results : 153 cases

-Operative time: 153,2 min (range 70-300 min)

  • - Conversions:0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease)

  • - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml)

  • - Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)


Results : 153 cases

Post-operative complications18 pts11,7%

- Bleeding from anastomosis 2 1,2%

- Ileal perforation (reoperated) 1 0,6%

- Intraperitoneal bleeding 1 0,6%

- Abdominal fluid collection 3 1,9%

- Anastomotic fistula 1 0,6%

- Wound infections 8 5,2%


Authors

year

Pts

Conversions

Leaks

Stenosis

Operative times (min)

Hospital stay (days)

Bruce

1996

25

12.0%

4.0%

0%

397

4.2

Sher

1997

18

39.0%

5.0%

0%

215

5.0

Trebuchet

1999

170

4.0%

2.9%

5.9%

141

8.5

Berthou

1999

110

8.0%

1.0%

4.0%

166

8.0

Sala

2000

45

7.4%

2.8%

0%

162

7.9

Sartori

2003

105

0.9%

0.6%

0.9%

163

9.2

Schwandner

2004

396

6.8%

1.6%

2.7%

193

11.8

Results: monocentric studies


Authors

year

Pts

Conversions

Leaks

Stenosis

Operative times (min)

Hospital stay (days)

Franklin

1997

54

27.%

0%

1%

-

10.7

Kockerling

1999

304

7.2%

1.4%

-

164

-

Buillot

2002

179

13.9%

1.1%

0.5%

223

13

Results: multicentric studies


Conclusioni

La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica


Conclusioni

  • Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate.

  • Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati.

  • Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.


Conclusioni

L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata,

la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.


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