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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare. Dr. Carlo Augusto Sartori Primario Chirurgia Generale Castelfranco Veneto (TV) Centro Scuola A.C.O.I. di Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva. Dr.ssa Grazia Fusco Università “La Sapienza”- Roma

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Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

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Presentation Transcript


Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare l.jpg

Aspetti chirurgici nel trattamento della malattia diverticolare

Dr. Carlo Augusto Sartori

Primario Chirurgia Generale

Castelfranco Veneto (TV)

Centro Scuola A.C.O.I. di

Chirurgia Laparoscopica e Mininvasiva

Dr.ssa Grazia Fusco

Università “La Sapienza”- Roma

Prof. P. Chirletti


Slide2 l.jpg

Malattia diverticolare

  • Diverticolosi

  • presenza di diverticoli in assenza di infiammazione della parete del colon

  • Malattia diverticolare o Diverticolite

  • al diverticolo si associa la presenza di eventi

  • flogistici a carico della parete del colon


Slide3 l.jpg

  • Malattia diverticolare o Diverticolite

  • “conclamata”

  • presenza di flogosi o infezione (dolore addominale con risentimento peritoneale, febbre, leucocitosi neutrofila ed ispessimento della parete colica agli esami strumentali).

  • Malattia diverticolare o Diverticolite “complicata”

  • conseguenze dell’ulcerazione della mucosa colica e della perforazione della parete diverticolare (emorragia, ascesso, peritonite circoscritta o generalizzata, purulenta o fecale, fistole e stenosi).


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Clinical Classification

Symptoms

Febbre, dolore addominale, TC evidenza di diverticolite

Recidiva dei sintomi più gravi

Emorragia

Perforatione

Peritonite purulenta o fecale

Ascesso

Fistola

Stenosi

Clinical Description

Malattia non complicata sintomatica (o conclamata)

Recidiva di malattia sintomatica

o dolore cronico

Malattia complicata

Grade

I

II

III


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Ambrosetti Classification

Moderate diverticulitis

Severe diverticulitis

  • Ispessimento pareti del sigma

  • Irregolarità grasso pericolico

  • Ascesso

  • Aria extraluminale

  • Contrasto extraluminale


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Hinchey Classification


Slide7 l.jpg

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI QUIESCIENZA

  • Dieta ricca di scorie

  • Antibiotici:

  • Rifaximina (Normix)

    • Paromomicina Solfato (Humatin)

    • Probiotici

5 gg al mese

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob

Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66


Slide8 l.jpg

TRATTAMENTO MEDICO DOMICILIARE

PERIODO DI ACUZIA

  • Dieta priva di scorie

  • Antibiotici ad ampio spettro

    • Cefalosporine di 3°generazione (associazione aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)

    • Amoxicillina + ac. Clavulanico

    • Antispastici ed analgesici ?

Management of Colonic Diverticular Disease G.Frieria, M. T. Pimpoa, C. Scarpignatob

Digestion 2006;73 (Suppl. 1):58-66


Motivi di ospedalizzazione l.jpg

Motivi di ospedalizzazione

  • Febbre > 38⁰ C

  • Paziente sofferente

  • Arresto del transito

  • Segni di coinvolgimento peritoneale

  • Dolore che richiede analgesici maggiori

  • Leucocitosi neutrofila

M.

D.

CONC

L

AMA

T

A

La malattia diverticolare complicata va sempre ospedalizzata!


Gestione durante il ricovero l.jpg

Gestione durante il ricovero

  • Esami ematochimici (GB, VES, PCR)

  • TC addome in urgenza (con mdc)

  • Digiuno

  • NPT

  • Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

    Cefalosporine di III generazione (associazione

    aminoglicosidi + clindamicina o metronidazolo)

    Amoxicillina + ac. Clavulanico


Osservazione l.jpg

OSSERVAZIONE

Risoluzione del quadro clinico:

  • Colon TC a 40-60 gg

  • Clisma opaco ? Colonscopia?

  • Visita chirurgica di controllo


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Indagini radiologiche

  • Quali indagini fare dopo l’episodio acuto?

  • Colonscopia

  • Clisma opaco

  • Clisma opaco a doppio contrasto

  • coloTC


Indicazioni alla chirurgia l.jpg

Indicazioni alla chirurgia

  • Diversi episodi di diverticolite o diverticolite severa in pz giovani (< 50 aa)

  • Dolore cronico persistente

  • Nei pazienti immunosoppressi, nei pazienti giovani e nei portatori di patologie del tessuto connettivo l’opzione chirurgica va considerata al primo attacco.


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OSSERVAZIONE

NON RISOLUZIONE DEL QUADRO CLINICO

Drenaggio percutaneo

Lavaggio e drenaggio

laps

Presenza di ascesso

Peritonite purulenta

Intervento di emicolectomia sinistra laparoscopica in elezione dopo 4-6 settimane


Malattia diverticolare complicata l.jpg

Malattia diverticolare complicata

  • Ascessi

  • Fistola (ileo-colica, colo-vaginale, colo-vescicale)

  • Stenosi

  • Urgenza (peritonite stercoracea, perforazione ed emorragia)


Terapia l.jpg

Terapia

Stenosi e fistola

NPT

Digiuno

Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

Intervento di emicolectomia sinistra laps durante il ricovero


Terapia17 l.jpg

Terapia

Ascesso pericolico (Hinchey I) e Ascesso pelvico (Hinchey II)

NPT

Digiuno

Terapia antibiotica ad ampio spettro ev

Ascesso > 5 cm drenaggio percutaneo

Intervento di emicolectomia sinistra laps in elezione


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Peritonite purulenta (Hinchey III)

In alcuni casi selezionati lavaggio e drenaggio laps e successivo intervento in elezione.


Slide19 l.jpg

Peritonite stercoracea (Hinchey IV)

Intervento chirurgico d’urgenza laparotomico

(resez. Sec. Hartmann o resezione con

anastomosi protetta o meno da stomia)


Slide20 l.jpg

Laparoscopic colonic resections for diverticular disease

Results of a single center series of 105 pts.

Surgical strategy and technique

Osp. Ital. Chir. 2003;9:111-120


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Laparoscopic left colon resection for diverticulitis.

Personal experience

61 m

Cases N°:153

92 f

Mean age : 68.3 (min.30, max.81)

Left colectomy:130 (84.9%)

Segmental resection :23 (15.1%)


Slide22 l.jpg

Diffuse diverticular diseaseStandard left colectomyDiverticular disease localized in the sigmoid colon Sigmoid resection with preservation of the origin of IMA and left colic artery


Slide23 l.jpg

LEFT COLECTOMY

T 1

T 2

T 3

T 4

T 5


Slide24 l.jpg

Results : 153 cases

  • I.op. complications : 0,6% bladder damage (laparoscopic suture )

  • Average lenght of specimen : 25,05 cm.

  • Histological examinations: 2 (1.3%) adenocarcinoma

  • 1 (0.6%) adenoma villoso

  • con displasia severa

  • Deaths: 1 (0.6%) embolia polmonare in IV gpo


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Results : 153 cases

-Operative time: 153,2 min (range 70-300 min)

  • - Conversions:0,6% (1 case cirrhosis, severe diverticular disease)

  • - Intra-operative blood loss: 66 ml (range 30-150 ml)

  • - Post-operative blood loss: 1,9% (3 cases)


Slide26 l.jpg

Results : 153 cases

Post-operative complications18 pts11,7%

- Bleeding from anastomosis 2 1,2%

- Ileal perforation (reoperated) 1 0,6%

- Intraperitoneal bleeding 1 0,6%

- Abdominal fluid collection 3 1,9%

- Anastomotic fistula 1 0,6%

- Wound infections 8 5,2%


Slide27 l.jpg

Authors

year

Pts

Conversions

Leaks

Stenosis

Operative times (min)

Hospital stay (days)

Bruce

1996

25

12.0%

4.0%

0%

397

4.2

Sher

1997

18

39.0%

5.0%

0%

215

5.0

Trebuchet

1999

170

4.0%

2.9%

5.9%

141

8.5

Berthou

1999

110

8.0%

1.0%

4.0%

166

8.0

Sala

2000

45

7.4%

2.8%

0%

162

7.9

Sartori

2003

105

0.9%

0.6%

0.9%

163

9.2

Schwandner

2004

396

6.8%

1.6%

2.7%

193

11.8

Results: monocentric studies


Slide28 l.jpg

Authors

year

Pts

Conversions

Leaks

Stenosis

Operative times (min)

Hospital stay (days)

Franklin

1997

54

27.%

0%

1%

-

10.7

Kockerling

1999

304

7.2%

1.4%

-

164

-

Buillot

2002

179

13.9%

1.1%

0.5%

223

13

Results: multicentric studies


Conclusioni l.jpg

Conclusioni

La TC è l’accertamento diagnostico più indicato sia per l’inquadramento clinico sia per definire la strategia terapeutica


Slide30 l.jpg

Conclusioni

  • Per la malattia diverticolare si ritiene che le indicazioni chrurgiche debbano essere limitate.

  • Ridurre al minimo le indicazioni agli interventi d’urgenza , eventualmente eseguire lavaggio e drenaggio laps, in casi selezionati.

  • Ridurre gli interventi di resezione sec. Hartmann.


Slide31 l.jpg

Conclusioni

L’ approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata,

la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 10%.


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