html5-img
1 / 100

Ama ve hedefler

2. Tiroid Embriyoloji. 3. Gelisim anomalileri. Tiroglossal kanal kisti ve sin

MikeCarlo
Download Presentation

Ama ve hedefler

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

    1. 1 Amaç ve hedefler Tiroid Embriyoloji, Anatomi Histoloji, Fizyoloji TIROID HASTALIKLARI Tiroid Fonksiyon Hastaliklari Tiroid Kitleleri Guatr Soliter Tiroid Nodülü Malign Tümörler

    2. 2

    3. 3 Gelisim anomalileri

    4. 4 Lingual Tiroid

    5. 5 Tiroid Anatomi

    6. 6 Tiroid Anatomi

    7. 7 Tiroid Anatomi

    8. 8 Tiroid Anatomi

    9. 9

    10. 10

    11. 11 Tiroid Histoloji

    12. 12 Tiroid Fizyoloji Temel hormonlar; Tiroksin(T4) ve T3 Tüm dokularin metabolik hizini artirir.

    13. 13

    14. 14

    15. 15 TIROID HASTALIKLARI I-Tiroid Fonksiyon Hastaliklari A-Hipertiroidizm 1. Basedow Hastaligi 2. Toksik Nodüler Guatr B- Hipotiroidizm C- Tiroiditler

    16. 16 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi Hikaye Fizik Muayene Bulgulari Ince Igne Aspirasyon Sitolojisi(FNAC) Tiroid fonksiyon Testleri Görüntüleme yöntemleri

    17. 17 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi Hikaye Radyasyona maruz kalma hikayesi Benign veya malign hastalik aile hikayesi Iyottan yoksun alanlarda yasama Guatrojenik ilaç alimi

    18. 18

    19. 19 Tiroiddeki kitleler yutkunmakla hareketlidir (normal tiroid bezi nonpalpabldir). Tiroid bezinde diffüz ve bilateral büyüme Graves hastaligi Hashimato tiroiditi Multinodüler guatr Tek Tarafli palpe edilen kitle Kolloid nodül Folliküler adenoma Karsinoma Delphian nodu palpasyonu: Tiroid isthmus ve krikoid kartilajin hemen üstünde bulunur. Servikal zincir lenf nodüllerinin palpasyonu ( papiller tiroid Ca.’da siktir) Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi

    20. 20 Tiroid Hastalikli Hastalarin Degerlendirilmesi (devam) Serum TSH (Tirotropin)(0.15-4.2 ?U/ml) Total tiroksin (TT4: 55-150 mmol/L) Serbest Tiroksin (fT4: 12-28 pmol/l) Total Triiodotironin (TT3: 1.5-3.5 nmol/L) Serbest Triiodotironin (fT3: 3-9 pmol/L)

    21. 21 Görüntüleme yöntemleri Radyonükleer görüntüleme Ultrasonografi BT/MRI tarama

    22. 22 Radyonükleer görüntüleme Tiroid bezinin biçim ve büyüklügünü gösterir. Fonksiyonel aktivitenin dagilimini gösterir Cold(soguk) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha az radyoaktivite tutar, malignensi riski yüksek(%15-20) Hot(sicak) lezyonlar; etraf bez dokusundan daha çok radyoaktivite tutar, malignensi riski %5 Kullanilan maddeler; iyot-123; düsük doz radyasyon, yarilanma ömrü 12-14 h, guatrin görüntülenmesinde kullanilir. iyot-131; yüksek doz radyasyon görüntüsü saglar, yarilanma ömrü 8-10 gün, differansiye tiroid kanserinin tedavisinde kullanilir. Technetium -99m pertechnetate; bu izotop mitokondrilerce tutulur. Kisa yari ömürlü, nodal metaztazlar için sensivitesi fazla, FDG PET; 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography; metastazlarin taranmasinda faydali, pahali bir metot.

    23. 23

    24. HIPERTIROIDIZM

    25. 25 Hipertiroidizmin nedenleri Artmis tiroid hormon sekresyonu ile birlikte olanlar 1.     Graves hastaligi 2.     Toksik nodüler guatr 3.     Toksik tiroid adenomu 4.     Jod-Basedow hipertiroidzm Tiroid Hormon Sekresyonunda artisla birlikte olmayanlar 1.     Subakut tiroidit 2.     Fonksiyonel metaztatik tiroid kanseri 3.     Struma ovari

    26. 26 Tirotoksikozun Bütün formlarina ait Klinik Görünüm A-   Artmis Kalorik Turnover bulgulari; Sicaga intolerans, Terleme, Susamada artma, Yeterli kalori alimina ragmen zayiflama B. Kardiyovasküler Belirtiler; Tasikardi, Atrial Fibrilasyon, Konjestif kalp yetmezligi semptomlari C. GIS Bulgulari; Diare, Artmis barsak hizi D. Adrenal Stimulusa ait Belirtiler; Distress, Emosyonel labilite, Yorgunluk, bitkinlik, Uyku düzeninde bozukluk, Ajitasyon , Hiperkinezi, Irritabilite, Tremor, Siddetli vakalarda psikoz E. Kadinlarda;  Amenore, Fertilitede azalma, Düsük yapma insidansinda artma

    27. 27 Fizik muayene Bulgulari 1.     Kilo kaybi 2.     Yüzde kizarma (Flashing) 3.     Deri islak ve sicaktir 4.     Hastalar sogukta bile terlerler 5.     Tasikardi 6.     Atrial fibrilasyon 7. Nabiz basincinda genisleme 8. Nabiz dalgalari hizla vurup kaçar 9. Ince Tremor 10. Kas güçsüzlügü 11. Proksimal kas gruplarinda zayiflik 12. Hiperaktif derin tendon refleksleri

    28. 28 Basedow - Graves Hastaligi Tirotoksikozun en yaygin formudur. Kadinlarda 6 kat fazla görülür Genç eriskinlerde daha çok saptanir (20-40 yas).

    29. 29 Patogenez Otoimmun bir hastaliktir. Hastaliktan Tiroid follikülleri üzerinde TSH reseptörlerine direkt etkili olan patojenik tiroid stimulan antikorlar sorumludur.

    30. 30 Basedow - Graves Hastaligi(devam) Tiroid bezi diffüz ve düzgün büyümüstür. Tiroid bezinin damarlanmasi artmistir.

    31. 31 Mikroskopik görünüm Hiperplazi vardir Epitel kolumnardir. Mitoz saptanir. Hiperplazik epitelin papiller projeksiyonlari vardir Lenfoid dokunun agregasyonu Hipervaskülarite

    32. 32 Graves Hastaligina ait Özel Klinik Bulgular

    33. 33 Bu triadin disinda saptanan bulgular Onikolisis (Tirnaklarin gevsemesi) Saç Dökülmesi Pretibial miksödem Jinekomasti Bez üzerinde üfürüm (%50) Splenomegali

    34. 34 Diyagnostik Bulgular TSH seviyesi azalmis veya saptanamaz T3 ve T4 konsantrasyonu yükselmistir. Serumda Tiroid antikorlari saptanir. I123 tiroid sintigrafisinde glandin uptake’i diffüz olarak artmistir.

    35. 35 Tedavi Seçenekler 1.     Antitiroid ilaçlarla medikal tedavi 2.     Radyoaktif I131’le tiroid ablasyonu 3. Subtotal veya total tiroidektomi

    36. 36 Antitiroid Ilaçlar Beta Bloker Ajanlar-propranolol Esas Antitiroid ilaçlar Propiltiourasil (PTU) Metimazol Karbimazol

    37. 37 Radyoiyod (I131)Tedavisi (Graves Hastaligi) USA’da genellikle 35 yas üstü hastalarda alisilmis tedavidir. En büyük avantaji hastayi cerrahi uygulamanin komplikasyonlarindan korumasidir. Maliyeti az ve tedavi kolaydir. I131 tedavisinden önce hastalar ötiroid olmali ve antitiroid ilaçlar da 2-3 hafta önce kesilmelidir.

    38. 38 Radyoiyod Tedavinin Kontrendikasyonlari Hamilelik Süt verme Rölatif Kontrendikasyon Oftalmopati

    39. 39 Radyoiyod Tedavinin Sonuçlari Çogu hasta 2 ay içinde ötiroid olur. Hastalarin %15’inde 1 yilda hipotiroidizm gelisir. Bu her yil %3 artar. Radyoiyod tedavisi uygulanmis hastalarin siki takip edilmesi gerekir. Çünkü hipotiroidizm ve rekürren hipertiroidizm graves oftalmopatiyi agrave eder.

    40. 40 I131 tedavisinin komplikasyonlari 1.     Aritmiyle beraber tirotoksikozun alevlenmesi 2.     Tiroid firtinasinin ortaya çikmasi 3.     Hipotiroidizm 4.     Hamilelerde fetal hasar riski( Tedaviden 6 ay – 1 yil sonrasina kadar hamile kalinmasi önerilmez) 5.     Göz bulgularinin kötülesmesi 6.     Hiperparatiroidzm

    41. 41 Cerrahi Tedavi Radyoiyod tedavinin kontrendike oldugu durumda tavsiye edilir. Bu durumlar 1.     Oftalmopati bulunmasi 2.     Hamileler 3.     Büyük toksik nodüler guatr 4.     Ilk basvuruda siddetli tirotoksikoz belirtileri olanlar.

    42. 42 Cerrahi Tedavi Hastalar ameliyattan önce antitiroid ilaçlarla ötiroid hale getirilmeli. Antitiroid tedavi cerrahi gününe kadar sürdürülmelidir. Bazi cerrahlar ameliyattan önce 10 gün lugol kullanmayi tercih ederler. Bu tedavi bezin damarlanmasini azaltir.

    43. 43 Cerrahi seçenekler Subtotal tiroidektomi(En sik uygulanan prosedür) Near total tiroidektomi Total tiroidektomi(göz hastaligi bulunan hastalarda seçilir)

    44. 44 Tiroidektomi Avantajlari Hastalik kürü erkenden saglanir. Hipotiroidizm insidansi uzun dönemde düsüktür. Tiroid karsinomasi potansiyel olarak ortadan kaldirilir Dezavantajlari Rekürren sinir yaralanmasi(%1) Hipoparatiroidizm (%3 geçici, %1 kalici) Hematom Hipertrofik skar

    45. 45 Toksik Nodüler Guatr Bir ya da daha fazla tiroid nodülü TSH kontrolünden bagimsiz olarak iyodu daha fazla yakalar organifiye eder ve daha fazla tiroid hormonu sekrete eder. Endemik guatr bölgelerinde sik rastlanir. Hipertiroidizm bulgulari gravesli hastalara göre daha az siddetlidir. Ekstratiroidal belirtiler yoktur. Hastalar daha yaslidirlar. Tiroid bezi bir veya fazla nodül içerir. Disfaji ve dispne gibi semptomlar bulunabilir.

    46. 46 Tani Hikaye ve fizik muayenede hastaligi destekleyen bulgularin olmasi TSH seviyesinde düsüklük Tiroid hormon seviyelerinde yükseklik Antitiroid antikorlar genellikle saptanmaz.

    47. 47 Tedavi Antitiroid tedavi veya beta-blokerler hastaligin semptomlarini giderirler. Fakat gravesli hastalara oldugundan daha az etkilidirler. Radyoiyot tedavi Graves kadar etkili degildir. I131ablasyonu cerrahinin yapilamadigi hastalarda uygulanir. Tiroidektomi en uygun tedavi seçenegidir. Soliter nodüller için Nodülektomi veya tiroid lobektomi uygulanir Toksik multinodüler guatr için bir tarafa lobektomi karsi tarafa subtotal lobektomi uygulanir.

    48. 48 Baslatan Durumlar Tiroid cerrahisi veya diger bir cerrahi uygulama esnasinda Bir Infeksiyonla (farenjit, pnömoni) Iodin verilmesi I131 tedavisinden sonra Tiroid Firtinasi

    49. 49 Semptomlar Tasikardi Ates Konfüzyonun eslik ettigi siddetli tirotoksikoz semptom ve isaretleri Geç dönemde koma gelisebilir.

    50. 50 Tedavi En iyi tedavi profilaksidir. Kriz aninda I.V sivi replasmani Antitiroid ilaçlar beta blokerler Lugol solusyonu, hidrokortizon Soguk uygulama Sedatifler Aspirin verilmez !!! Ekstrem vakalarda dializ.

    51. 51 Hipotiroidizm Tiroid hormonlarinin dolasan seviyelerinde yetmezlikten kaynaklanan klinik sendromdur.

    52. 52 Hipotiroidizm nedenleri Primer Otoimmun tiroiditler Hashimoto tiroiditi Primer myxödem Iatrojenik Tiroidektomi I131 tedavisi Antitiroid ilaçlar Konjenital (Kretenizm) Tiroid disgenesis Dishormonogenesis Inflamatuar Subakut tiroidit Riedel Tiroiditi Metabolik Iyot eksikligi

    53. 53 Hipotiroidizm Bunlar arasinda en yaygin neden: Otoimmun tiroidit ve iatrojenik nedenlerdir

    54. 54 Klinik Görünüm Adültlerde semptomlar nonspesifiktir; Yorgunluk, kilo kaybi, soguga intolerans, konstipasyon, menoraji

    55. 55 Laboratuvar T4 ve T3 düsük, TSH; Primerde yüksek, sekonderde düsük Otoimmun tiroid hastaliklarinda, tiroid antikorlari (Antitiroglobülin, antimitokondriyal veya antitiroid peroksidaz) saptanir. Hipotiroidizmin diger laboratuvar bulgulari: anemi, EKG degisiklikleri, serum kolesterol seviyesinde yükselme

    56. 56 Tedavi Tiroksin, günde 50-200 mikrogram sabahlari verilir. 

    57. 57 TIROIDITLER Akut Süpüratif Tiroidit Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit) Kronik Tiroidit Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) Riedel Tiroiditi

    58. 58 Akut Süpüratif Tiroidit: Nadir görülür Adölesanlarda ve çocuklarda ÜSYE ile birlikte görülür. Bulgular Tiroid agrisi Disfaji Ates Ajan patojenler: Streptokok, Stafilokok, Pnömokok, E.coli, Coccidioides immitis FNAC ve kültür Diyagnostiktir. Tedavi: I.V antibiyotik, abse varsa drenaj

    59. 59 Subakut Tiroidit (de Quervain Tiroiditi) (Granülomatöz dev hücreli tiroidit) Tiroidin akut inflamatuar hastaligidir. Gerçek neden bilinmiyor. Viral ajanlar baslatabilir. 20-40 yaslarinda görülür.

    60. 60 Hashimato Tiroiditi (Otoimmun lenfositik tiroidit) Otoimmun bir tiroid hastaligidir. Hipotiroidizmin en yaygin nedenidir Kadinlarda 10 kat fazla görülür. 30-60 yas grubunda gözlenir. Iyot asiriligi olan bölgelerde daha yaygindir.

    61. 61 Patoloji Histolojik bulgular Folliküller ve hürthle hücre hiperplazisi Hürthle veya Askanazy hücreleri saptanir. Tiroid dokusu hastalik ilerledikçe dejenere olur ve fibröz dokuyla kaplanabilir.

    62. 62 Klinik Hipotiroidizm bulgu ve semptomlari (%20) Birkaç hastada hipertiroidizm (Hashitoksikosis) saptanabilir Hastalarin çogu ötiroidiktir. En sik saptanan semptomlar Bogazda sikisma hissi Tiroidin agrisiz büyümesi Trakea ve nervüs rekürrense basi Tiroidin hizla büyümesi Ca. ve Lenfoma süphesini artirir. Palpasyonda Sert diffüz, granüler tiroid dokusu ele gelir bazen nodüller de saptanir. Piramidal lob genellikle büyümüstür. Diger otoimmun durumlar saptanir (dissemine lupus, Romatoid artrit, Myastania Gravis gibi)

    63. 63 Diyagnostik bulgular Erken dönemde tiroid hormonlarinda geçici yükseklik Hastalik ilerledikçe T4 ve T3 düsük, TSH yüksek Antitiroid antikorlarin serumda saptanmasi. Antimitokondiriyal antikorlar %100 hastada, Antitiroglobülin antikorlar %50 hastada FNAC teshiste yararsizdir.

    64. 64 Tedavi Basi semptomlari yoksa hipotiroidizm olsun veya olmasin en iyi tedavi tiroid hormonlaridir. Cerrahi tedavi endikasyonlari: Obstrüktif semptomlar Kozmetik nedenler Tiroid Kanser (veya Lenfoma) varsa

    65. 65 Riedel Tiroiditi Nadir bir hastaliktir. Nedeni bilinmemektedir. Invazif fibrozis vardir. Fibrosis tiroid kapsülü disina tasar ve çevre dokulari da tutar. Semptomlar: Ses kisikligi, Basi semptomlari; Stridor, Dispne Riedel tiroidit ile anaplastik tiroid Ca. arasinda ayirici teshisin yapilmasi gerekir. Tani FNAC’la konur. Tedavi: Tamoksifen ve steroidler. Gereken olgularda isthmektomi basi semptomlarini giderir.

    66. 66 GUATR

    67. 67 GUATR (Basit ve Nontoksik) tiroid bezinin herhangi bir nedenle büyümesidir.

    68. 68 Nontoksik Guatr etyolojisi Endemik; iyot eksikligi, guatrojen yiyecekler Ilaçlar; iodid, amiodarone, lithium Tiroidit; subakut kronik Familiyal; Enzim yetersizligi nedendir Tiroid hormonlarina direnç Neoplazm

    69. 69 Patoloji Tiroid bezi diffüz büyümüs ve düzgün yüzeyli olabildigi gibi, büyük ve farkedilir nodüller de içerebilir. Nontoksik nodüler guatr degisik ebad ve sayida nodüllerin oldugu multinodüler bezdir. Nodüller jelatinöz, kolloidden zengin materyal içerir.

    70. 70 Klinik Belirtiler ve Laboratuvar Birçok hasta asemptomatiktir. En yaygin semptom basiya bagli disfaji veya dispne olusmasi. Retrosternal guatrda juguler vende venöz dönüs engellenebilir. Ani agri tiroidin hizli büyüdügü durumlarda, kist içine kanama nedeniyle olusabilir. Fizik Muayenede; diffüz büyümüs yumusak tiroid saptanabilir. Degisik ebadlarda nodül saptanabilir. Laboratuvar inceleme genellikle normaldir. Uzun süreli multinodüler Guatrli (>17 yil) 60 yas üstü hastalarda önemli oranda tirotoksikosis gelisir (Plummer Hastaligi). Bu hastalarin çogunda TSH baskilanmis, T3 Yükselmis, T4 normaldir (T3 toksikosis)

    71. 71 Ince Igne Aspirasyon Biyopsisinin gerekli oldugu durumlar Bir nodülün predominan olmasi Agri varligi Son zamanlarda nodülde hizli büyüme saptanmasi

    72. 72 Tedavi Küçük diffüz basit guatrli hastalarin çogunda tedaviye gerek yoktur. Tiroksin TSH stimulasyonunu hafifletip, hiperplaziyi azaltarak guatr’i küçültebilir. Endemik guatr iyot verilerek tedavi edilir.

    73. 73 Cerrahi Tedavi Endikasyonlari: 1.     Kozmetik 2.     Basinç semptomlari 3.     Retrosternal Guatr(planjuan guatr) 4.     FNACta malignensi süphesi

    74. 74 SOLITER(VEYA DOMINANT) TIROID NODÜLÜ Soliter tiroid nodülü %4 oraninda görülür. Soliter tiroid nodüllerinde malignensi insidansi %15 dir. Sert nodüllerinde malignensi riski 2-3 kat fazladir. Multinodüler nodüler tiroid bezinde, dominant olan bir nodülde kanser insidansi %5’den azdir. Boyunda yutkunmakla hareketli kitle bulunan hastalarin ilk degerlendirilmesi hikaye, palpasyon ve FNAC muayenesi ile yapilir.

    75. 75 Soliter Tiroid nodüllerinde Malignensi varligini düsündüren bulgular 1. Boyun ve bas bölgesine düsük doz radyasyon uygulama hikayesi (Kanser gelisme sansi %40) 2. Ailede tiroid kanseri gelisen diger üyelerin bulunmasi 3.  Yas ve Cinsiyet Çocuk (<20 yas) ve Yasli (>60) hastalarda tiroid nodülleri büyük ihtimalle maligndir. Soliter nodüller 40 yas üstü erkeklerde ve 50 yas üstü kadinlarda daha yaygindir. 4. Eski veya yeni tiroid nodülünün hizli büyümesi. 5.  Lokal invazyon semptomlari; tek tarafli vokal kord paralizisi 6.  Basi semptomlari; Disfaji, dispne 7.  Sert, çevre dokulara fiksasyon gösteren lezyonlar 8.  palpabl servikal lenfadenopati bulunmasi.

    76. 76 Ince Igne Aspirasyon Biyopsisi(FNAC) Sitoloji Oran (%) Malignensi ihtimali(%) Benign 65 1-2 Süpheli 15 10-20 Malign 5 >95 Nondiagnostik 15 10-20

    77. 77 Görüntüleme yöntemleri Ultrasonografi Nonpalpabl nodüllerin tespitinde faydalidir. Solid ve kistik nodüllerin ayirimini yapar. Tiroid hormonu tedavisi süresince nodüllerin ebadlarinin takibinde faydalidir.

    78. 78 Görüntüleme yöntemleri Tiroid Sintigrafisi: Tiroscanning’i yalnizca FNAC’ta folliküler tiroid nodüllerine sahip hastalarin muayenesinde kullanilir. Kullanilan Maddeler: I123, Tc99m, I131 Soguk nodüllerin (nonfonksiyonel veya hipofonksiyonel) orani %85. Bu lezyonlarin malignensi sansi % 10-25’tir. Sicak nodüllerin orani %5’tir. Bunlarinda %1’i maligndir.

    79. 79 Tomografi ve MRI Retrosternal lezyonlarda ve çevre dokuya invazyon süphesi olan vakalarda kullanilir. MRI postoperatif olgularda fibrozisle rekürren tiroid nodüllerinin ayiriminda CT’den daha degerlidir.

    80. 80 Laboratuar Bulgulari Hastalarin çogu ötiroiddir. Tiroglobülin: Benign veya malign ayirimi yapilamaz (son derece yüksek olmadikça, bu durumda metaztatik tiroid kanserinden süphelenilmelidir). Tiroglobülin seviyeleri, total tiroidektomi uygulanan hastalarin takibinde faydalidir (Medüller tiroid Ca. disindakilerde). Serum kalsitonin seviyesine Medüller tiroid Ca. aile hikayesi olanlarda veya MEN II’ li hastalarda FNAC’la medüller tiroid Ca. gösterilmisse bakilmalidir.

    81. 81 Tedavi Kolloid nodüllerde tiroidektomi gereksizdir (kozmetik veya semptomatik durumlar hariç) FNAC ikinci kez 6-8 ay sonra yapilir. Benign nodüllü hastalara serum TSH seviyesi 0.1-1.0 ?U/ml olacak sekilde yeterli dozda tiroksin verilir. Bu tedaviyle hastalarin %50’sinde nodül ebadi önemli oranda küçülür(Boyuna radyasyon hikayesi olanlar hariç).

    82. 82 Tedavi(Devam) Tiroid lobektomi endikasyonlari: Üç aspirasyondan sonra tiroid kistleri tekrarlayanlarda 4 cm’den büyük kist Ultrasonografide kompleks kist Basinç isaret ve semptomlari

    83. 83 Tedavi(Devam) Total tiroidektomi endikasyonlari Papiller veya hurthle hücre kanser aile hikayesi olan tiroid nodüllü hastalar Medüller tiroid Ca.’li hastalar Yükselmis bazal ve stimule kalsitonin seviyeli MEN II’li hastalar Pozitif RET onkojene sahip hastalar.

    84. 84 Tiroid nodülü

    85. 85 MALIGN TIROID TÜMÖRLERI Malign tiroid tümörleri, tüm malignensilerin %1’inden azini olusturur(Kadinlarda %2, erkeklerde %0.5). Differansiye tiroid karsinomali hastalarin çogu kürabldir Tiroid karsinomalarin %90-95’i folliküler orijinli differansiye tümörlerdir.

    86. 86 Tiroid’de tümor olusumunda ilgisi olan onkojen ve tümör supressör genler

    87. 87 PAPILLER TIROID KANSERI(PTC) Bütün tiroid kanserlerinin %80’ini olusturur ( Çocuklarda %75) Boyuna radyasyona maruz kalmis kisilerde (%85-90) predominant tiroid kanseridir. Papiller Ca, hastalarin % 6’sinda familiyal geçislidir. Kadinlarda daha sik olusur (kadin/Erkek:2/1). Ortalama görülme yasi; 30-40

    88. 88 Patoloji (PTC) Histolojik özellikleri Hücreler kuboidaldir. Orphan Annie hücreleri(Intrasitoplazmik inklüzyon) ve Psammoma cisimcikleri (Fibrovasküler stromada kalsiyum depozitleri) içerir. Multifokalite %30-87 (minor prognostik faktördür). Tiroid içine ve lokal lenf nodlarina yayilim yatkinligi fazladir. Çevre yapilara invazyon yapabilirler. Nadiren enkapsüledirler. Kan-kemik metaztazlari geç dönemde olur.

    89. 89 Makroskopik olarak yayginlik ve ebadina göre Tipleri 1.     Minimal (occult) mikrokarsinoma: Çapi 1cm’den küçük Tiroid kapsülü ve lenf nodlarina metaztaz yok. Nonpalpabldirlar. ameliyatta insidental bulunurlar. Otopside oranlari %2-36’dir. Çikarildiktan sonra rekürrens oranlari %7 mortalite oranlari %0.5. 2.     Intratiroidal Tümörler: Tiroid bezi içinde sinirli 1 cm’den büyük tümörlerdir. Ekstratiroidal invazyon saptanmaz. 3.     Ekstratiroidal Tümörler: Tiroid kapsülü ve çevre dokulara invazyon yapmis tümörlerdir.

    90. 90 Tiroid papiller karsinomlarinin diger tipleri Tall hücre, Columnar, Diffüz sklerozan, Clear cell, Trabeküler, Hürthle Hücre, Kötü differansiye varyantlar

    91. 91 Klinik Hastalarin çogu ötiroidiktir. Yavas büyüyen boyun kitlesiyle basvururlar. Ilerlemis hastalikta: Disfaji, ses kisikligi gelisebilir. Genç hastalarda bu durum yaygindir. Nodal tutulum primer tümörden daha önce ortaya çikabilir. Sintigrafik görünümüne göre ‘Lateral abberan tiroid’ olarak adlandirilir. Uzak metaztaz nadirdir (%15). Akciger en fazla tutulur. Teshis FNAC’la konulur. Sintigrafi gereksizdir.CT ve MRI seçilmis hastalarda kullanilir.

    92. 92 Tedavi hedefleri 1.     Primer hastaligin ortadan kaldirilmasi 2.     Lokal rekürrens insidansini azaltma 3.     Metaztazlarin tedavisi 4.     Hastalarin maksimum sayisinda sifa saglama 5.     Minimal morbidite

    93. 93 Prognostik Göstergeler AGES Skalasi (Yas, Patolojik tümör grade’i, Hastaligin yayginligi ve Ebad) Bu sisteme göre hastalar iki gruba ayrilir; Düsük riskli hastalar: Genç iyi differansiye tümör metaztaz yok, küçük primer lezyonlar. Bu grupta 25 yilda mortalite orani %2 dir. Yüksek riskli hastalar: Yasli, kötü differansiye tümör, uzak metaztaz, büyük primer lezyonlar Mortalite %46 MACIS Skalasi: Daha sofistike postoperatif skaladir. AGES’in modifikasyonudur. Faktörler: Uzak metaztazlar, Basvurudaki yas(<20 veya >40), Crijinal cerrahi rezeksiyonun tamamlanamamasi, Ekstratiroidal invazyon, Orijinal lezyonun ebadi DNA ploidi ölçümü hastalarin birkaçinda prognozda kullanilir. Çünkü enauploidibütün papiller karsinomali hastalarin %10’unda görülür. En önemli prognostik indikatör uzak metaztazlardir. Özellikle kemik Diger Klasifikasyon sistemleri: AMES (AGE, Metaztaz; Extent; Size), TNM

    94. 94 Cerrahi Tedavi Minimal papiller tiroid Ca. ‘da tek tarafli tiroid lobektomi + isthmektomi Diger hastalarda Total veya Near total tiroidektomi Total Tiroidektominin Avantajlari: 1.     Multifokal Hastalik ortadan kaldirilir 2.     Lokal rekürrens insidansi azalir. 3.     Rezidüel dokuda anaplazi riski azalir. 4.     Metaztazlara radyoiyod tedavisinin etkinligi artar. 5.     Serum tiroglobülin seviyesinin rekürren veya persistan hastaligi tesbitinde sensitivitesi artar.

    95. 95 Folliküler Karsinoma Tiroid malignitelerinin %10’unu olusturur. Kadinlarda daha siktir (oran 3/1). Yaslilarda daha fazla görülür(ortalama yas 50). Iyot yetmezligi bulunan alanlarda daha siktir. Nadiren familiyal hastalik formu rapor edilmistir. Yüzde 90 oraninda bir kapsülle çevrilidir. Papiller karsinomadan farki; vasküler invazyon yapmasi ve hematojen yolla kemik, akciger ve karacigere yayilmasidir. Karaciger tutulumu genellikle lenfatik yolla olur ve geç dönemde gelisir. Lenf nodu metaztazi hastalarin %10’undan azdir. Histolojik olarak folliküller saptanir. Ancak lümen kolloidden yoksundur.

    96. 96 Tipleri 1. Minimal invasif tümörler: düsük grade’li karsinomalardir. Bir veya fazla noktada kapsül invazyonu vardir. 2. Açik sekilde invazif tip:Vasküler veya tümör kapsül invazyonu vardir. Orta tiroid ven veya juguler venlerde tümör trombüsleri olabilir.

    97. 97 Klinik Soliter nodül seklinde ortaya çikarlar. Nadiren nodül ebadinda hizli artma hikayesi vardir. Agri tümör içine kanama oldugunda ortaya çikar. Servikal lenfadenopati nadirdir. Ancak uzak metaztazlar papiller tiroid ca.’dan daha fazla saptanir. Tümör hiperfonksiyone olabilir (%1). Uzak metaztaz yoksa, tam preoperatif teshis genellikle imkansizdir. FNAC’la karsinoma benign folliküler adenomadan ayrilamaz.

    98. 98 Cerrahi tedavi ve Prognoz Intraoperatif Frozen section tanida faydasizdir. Fakat kapsüler veya vasküler invazyon görüldügünde yapilmalidir. Minimal invazif folliküler Ca. disindakilere teshis konuldugunda total tiroidektomi yapilmalidir. Ortalama orani ; 10 yillik %15, 20 yillik %30

    99. 99 Hurthle Hücreli Karsinom Folliküler hücre neoplazmlarinin bir çesididir. Tümörler tiroid bezinin oksifilik hücrelerinden kaynaklanir. Bu hücrelerin fonksiyonu bilinmiyor. Hürthle hücre tümörleri TSH reseptörleri tasirlar ve tiroglobülin üretirler. Bunlarin yalnizca %10’u radyoiyod tutarlar. Hürthle hücreli Karsinomlar Tiroid malignensilerinin %3’ünü olustururlar. Folliküler Ca.’dan ayrilan yönü daha fazla bilateral ve multifokal olmasidir. lenf nodlarina daha sik metaztaz yapar (%25). FNAC’la teshis edilirler. Adenomalar vasküler veya kapsüler invazyon göstermezler. Buna karsin karsinomalar vasküler veya kapsüler invazyon gösterirler.

    100. 100 Tedavi Tek tarafli Hürthle hücreli neoplazmlarda ; lobektomi +isthmektomi + piramidal lob rezeksiyonu Invazyon saptandiginda total tiroidektomi Bu hastalara rutin santral boyun lenf nodu disseksiyonu uygulanmalidir. T4 tedavisi postoperatif dönemde gereklidir. Radyoiyod sintigrafisi ve ablasyon tedavisi effektif degildir. Tc99m-sestamibi sintigrafisi lokal veya metaztatik hastaligin gösterilmesinde faydali olabilir. Mortalite orani folliküler tiroid Ca.’dan daha yüksektir.

    101. 101 Differansiye Tiroid Kanserinin Postoperatif Tedavisi Tiroid hormonu Karsinom için uygulanan tiroid cerrahisinden sonra tiroksin replasmani uygulanmalidir. TSH supresyonu özellikle papiller kanserli hastalarda olmak üzere tümör rekürrensini azaltir Tiroksin dozu hastalari ötiroid tutacak sekilde ve TSH seviyesi düsük riskli hastalarda 0.1 ?U/L, yüksek riskli hastalarda 0.1 ?U/L’ den az olacak sekilde ayarlanmalidir.

    102. 102 Radyoiyod tedavi I131 ‘le ablasyon tedavisi endikasyonlari 1.     Uzak metaztaz 2.     Tümörün inkomple eksizyonu 3.     Tümör Komple eksize edilmis Ancak a.     kansere bagli mortalite ve/veya relaps riski yüksekse a.1. yas<16 veya >45 a.2. Histolojik subtip a.2.1. papiller: tall-cell, columnar-cell, diffüz sklerozan a.2.2. Folliküler: genis invazif, Hürthle hücreli 4.     Hastalik genisligi : Büyük tümör Tümör tiroid kapsülü ötesine geçmis Lenf nodu metaztazi(büyük, multipl veya bilateralse) 5.     Cerahiden sonra 3 ay geçtikten sonra serum TG konsantrasyonu yükselmisse

    103. 103 Eksternal Radyoterapi ve kemoterapi Eksternal radyoterapi inrezektabl veya rekürren hastalik kontrolünde nadiren gerekir. Ayrica iyot tutmayan kemik metaztazlarindan kaynaklanan agriyi kontrolü için de uygulanabilir. Kemoterapi dissemine tiroid kanserlerinde az etkilidir. Remisyon bazen saglanir. Ancak Kür nadirdir.

    104. 104 Medüller Tiroid Karsinomu (MTC) Tiroid Ca.’larin %5’ini olusturur. Tiroidin parafolliküler (C hücreleri) hücrelerinden kaynaklanirlar. MTC; MEN IIA (MTC, Hiperparatiroidzm, Feokromasitoma) ve MEN IIB (MTC, Feokromasitoma ganglionöromatosis, Marfan sendromu), Von-Hippel Lindeu hastaligi(Feokromasitoma, MTC)’nin bir parçasi olabilir. MTC’li vakalain %70’i sporadik, %30’u aileseldir.Sporadik vakalarda tutulum yasi 50-60, Familiyal hastalikta daha genç yaslarda

    105. 105 Klinik Boyunda kitle, Servikal lenfadenopati (%15-20), Lokal agri, Lokal invazyon belirtileri (Disfaji, dispne, disfoni) Tümörün sekrete ettigi ürünler; kalsitonin, Kalsitonin-gen-related peptid, CEA, Histaminidazlar, Prostaglandin E2, ve F2-alfa, serotonin Hastalarin %2-4’ünde ektopik ACTH üretimi nedeniyle Cushing sendromu gelisir.

    106. 106 Tani Hikaye, fizik muayene, artmis serum kalsitonin veya CEA seviyeleri, FNAC MTC’li bütün hastalarda RET point mutasyonlar taranmali ve feokromasitoma için 24 saatlik idrarda VMA, Katekolamin ve metanefrin ölçülmelidir Serum Ca seviyesine bakilmalidir.

    107. 107 Tedavi Total tiroidektomi Servikal boyun lenf disseksiyonu(rutin) Palpabl servikal lenf nodu olanlarda ipsilateral veya bilateral modifiye radikal boyun disseksiyonu uygulanir. Benzer sekilde 2cm’den büyük MTC’larda profilaktik modifiye boyun disseksiyonu yapilir (lenf nodu metaztaz orani %60’tan fazla ) Metaztazik hastalikta veya rekürrenslerde tümör debulking ameliyati uygulanmalidir Radyoiyod tedavi ve TSH supresyon tedavisi faydasizdir Eksternal radyoterapinin faydasi tartismalidir. Kemoterapi etkisizdir. Feokromasitomali olgularda önce feokromasitoma ameliyat edilmelidir.

    108. 108 Postoperatif Takip Ve Prognoz Serum kalsitonin ve CEA seviyeleri düzenli araliklarla takip edilmelidir. Rekürren veya metaztazik MTC süphesi olustugunda CT, MRI; USG, Selektif venöz kateterizasyon (Pentagastrin stimulasyonundan sonra hepatik ve juguler ven örnekleme). I131 metaidobenzilguanidin (MIBG), dimerkaptosüksinik asit (DMSA) ve Tc99m sestamibi nadiren faydalidir. Seçilmis hastalarda PET (pozitron Emisyon Tomografisi) faydali olabilir. Prognoz: 10 yillik yasam orani %80(lenf nodu tutulumu olanlarda (%45)) MTC nedeni olan kromozom 10’da lokalize genin identifikasyonu diger aile üyelerinin taranmasinda önemlidir. Bunlarda 5 yasindan sonra total tiroidektomi uygulanir. Ancak MEN IIA ve MEN IIB’li hastalarda feokromasitoma gelisim riski vardir.

    109. 109 Anaplastik karsinoma En agressif malignensilerden birisidir. Teshis edildikten sonra çok az hasta 6 ay yasar. Insidensi tiroid karsinomalarinin %1’idir. Endemik guatr’in insidensinin azalmasina bagli olarak insidensi azalmaktadir. Çogu anaplastik karsinoma differansiye tiroid karsinomalardan gelisir. Kadin erkek orani 1.5/1 Tümörlerin çogu 70. ve 80. dekatta ortaya çikar. 50 yasindan önce nadirdir.

    110. 110 Lenfoma Tiroid malignensilerinin %1’i lenfomadir. Nonhodgkin B hücre tipidir. Çogu tiroid lenfoma kronik lenfositik tiroiditli (Hashimato tiroiditi) hastalarda gelisir. Semptomlar anaplastik Ca. ‘ya benzer. Teshis FNAC’ la konur. Açik biyopsi gerekli olabilir. Tedavi Tiroid lenfomali hastalar kemoterapiye hizla cevap verirler (CHOP- Siklofosfamid, Doxorubicin, Vinkristin ve Prednizon). Radyoterapiyle birlikte kemoterapi kombinasyonu sik uygulanir. Tiroidektomi ve nodal rezeksiyon hava yolu obstrüksiyon semptomlarini gidermek için uygulanir. Prognoz tümörün histolojik tipine, tiroid bezinde sinirli kalmasina veya yayilim göstermis olmasina baglidir.5 yillik yasam orani %50 dir. Ekstratiroidal hastalik daha düsük yasam oranina sahiptir.

    111. 111 Metaztatik Karsinom Diger kanserlerin tiroide metaztazlari nadirdir. Bunlar Böbrek, meme, akciger ve melanoma, Tiroide en sik metaztaz yapan tümör hipernefroma, Teshis Klinik muayene, hikaye, FNAC, Semptomatik vakalarda tiroid rezeksiyonu uygulanir.

    112. TIROID AMELIYATI

    113. 113

    114. 114

    115. 115

    116. 116

    117. 117

    118. 118

    119. 119

    120. 120 Tiroid Ameliyatlarinin Komplikasyonlari 1.     Rekürren laringeal sinir yaralanmasi 2.     Superior laringeal sinirin eksternal dalinin yaralanmasi 3.     Hipoparatiroidizm 4.     Hematom 5.     Yara infeksiyonu 6.     Keloid formasyonu 7.     Tiroid firtinasi

More Related