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Linee guida nel trattamento dell’ipertensione arteriosa PowerPoint PPT Presentation


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Linee guida nel trattamento dell’ipertensione arteriosa. Pietro Michele Saporito Dir. I° Livello di Cardiologia Cuorgne’. Quali pazienti, quali trattamenti, con quali obiettivi.

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Linee guida nel trattamento dell’ipertensione arteriosa

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- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Slide1 l.jpg

Linee guida nel trattamento dell’ipertensione arteriosa

Pietro Michele Saporito

Dir. I° Livello di Cardiologia

Cuorgne’


Quali pazienti quali trattamenti con quali obiettivi l.jpg

Quali pazienti, quali trattamenti, con quali obiettivi


Slide3 l.jpg

Gli studi clinici controllati indicano che, in un periodo di tempo relativamente limitato (3-5 anni),la riduzione DELLA PRESSIONE ARTERIOSA arteriosa è il principale determinantedell’efficacia della terapia farmacologica antipertensiva, soprattutto nei pazienti ad alto rischio.


Slide4 l.jpg

Un ottimale controllo pressorio richiede strategie che

  • abbassino la pressione efficacemente e uniformemente per tutte le 24 ore del giorno

  • mantengano il fisiologico andamento circadiano della pressione

  • non aumentino la variabilità pressoria


Slide5 l.jpg

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO IPOTENSIVO

L’obiettivo primario del trattamento del pz. iperteso è quello

di ottenere la massima riduzione del rischio cardiovascolare

globale a lungo termine.

E’ perciò richiesto il trattamento di tutti i fattori di rischio

reversibili identificati, una gestione appropriata delle

condizioni cliniche associate, oltre al trattamento

dell’ipertensione stessa


Slide6 l.jpg

Prima del trattamento farmacologico: consigliare leMODIFICHE DELLO STILE DI VITA

  • L’abolizione del fumo

  • Il calo ponderale

  • La riduzione del consumo di alcolici, se eccessivo

  • L’esercizio fisico

  • La dieta iposodica

  • Incremento di apporto alimentare di frutta e verdura

  • Riduzione dei grassi totali alimentari


Slide7 l.jpg

Dietary salt intake and blood pressureKaplan

Prevalenza di ipertensione

Soglia del sodio

Apporto sodico, mEq/die

JAMA 1984


Slide8 l.jpg

PA sistolica mmHg

Assunzione di alcool ml/die


Slide9 l.jpg

Linee guida ESH/ESC 2007

Obiettivi del trattamento

.Ipertensione non complicata:<140/90

.Ipertensione + diabete, stroke, IMA, IRC, proteinuria <130/80


I cardini della terapia l.jpg

I cardini della terapia

C: calcio

antagonisti

A: ACE-inibitori

B

D

A

C

B: b-bloccanti

D: diuretici


Slide11 l.jpg

È necessario associare numerosi farmaci per ottenere un adeguato controllo pressorio

Numero medio di farmaci antipertensivi

Studio

Target pressorio (mmHg)

1

2

3

4

UKPDSPAD < 85

ABCDPAD < 75

MDRDPAM < 92

HOTPAD < 80

AASKPAM < 92

IDNT PAS/PAD 135/85

PAD, pressione diastolica; PAS, pressione sistolica; PAM, pressione arteriosa media; UKPDS, United Kingdom Prospective Diabetes Study; ABCD, Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD, Modification of Diet in Renal Disease; HOT, Hypertension Optimal Treatment; AASK, African American Study of Kidney Disease; IDNT, Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial


Associazioni l.jpg

Associazioni

PA >140/90 con 3 farmaci


Ipertensione arteriosa quale terapia l.jpg

IPERTENSIONE ARTERIOSAQuale terapia?


Associazioni non razionali l.jpg

ASSOCIAZIONI NON RAZIONALI

  • b-bloccanti + ACE-I: sono razionali solo in caso di CAD e/o HF.Nell’ipertensione non hanno effetto ipotensivo additivo perché agiscono su RAS

  • a-bloccanti + clonidina: per interazione negativa su effetto ipotensivo

  • b-bloccanti + clonidina

  • b-bloccanti + CAA non diidropiridinici (verapamil, diltiazem): pericolosa


Quando iniziare la terapia combinata l.jpg

QUANDO INIZIARE LA TERAPIA COMBINATA?

REGOLA DEL 20/10

La terapia combinata è indicata per valori di PA >20/10 mmg rispetto al target pressorio e consente di ottenere:

  • 35-40% eventi cerebrovascolari

  • 20-25% IMA

  • 50% scompenso


Slide16 l.jpg

IPERTENSIONE RESISTENTE ALLA TERAPIA


Slide17 l.jpg

  • Ipertensione da cause secondarie

  • Scarsa compliance alla terapia

  • Assunzione di farmaci che aumentano la pressione

  • Incapacità di modificare lo stile di vita:

  • . incremento ponderale

  • . elevato consumo di bevande alcoliche

  • Ipervolemia plasmatica:

  • . terapia diuretica inadeguata

  • . insufficienza renale progressiva

  • . elevato introito alimentare di sodio

  • Ipertensione ambulatoriale isolata (da camice bianco)

  • Mancato utilizzo di bracciali di dimensioni adeguate in pazienti con arti voluminosi


Slide18 l.jpg

Se si verifica un mancato calo notturno della PA (non dippers)

CONSIDERARE POSSIBILITA’ DI

OSAS


Slide19 l.jpg

Il grande pericolo di chi russa si chiama Osas (Obstructive Sleep Apnea Sindrome)


Slide20 l.jpg

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Nella maggior parte dei casi il trattamento dovrebbe essere iniziato gradualmente e valutato nell’arco di alcune settimane

A seconda dei valori pressori di base e della presenza o meno di altri fattori, è ragionevole iniziare la terapia con uno o due farmaci, entrambi a basso dosaggio

E’ probabile che per raggiungere il target pressorio sia necessario l’impiego di una terapia di associazione tra due o più farmaci.

.


Slide21 l.jpg

Un solo farmaco

a basso dosaggio

Combinazione di due farmaci

a basso dosaggio

Farmaco

precedente

a pieno

dosaggio

Nuovo

farmaco

a basso

dosaggio

Combinazione

precedente a

piena dose

Aggiungere un

terzo farmaco

a bassa dose

Monoterapia

a pieno dosaggio

Combinazione di 3 farmaci

alle dosi efficaci

Combinazione

di 2-3 farmaci

STRATEGIE TERAPEUTICHE

Considerare:

i livelli pressori in assenza di terapia

L’assenza o presenza di TOD e FR

Obiettivo non raggiunto

Obiettivo non raggiunto


Slide22 l.jpg

La riduzione della pressione arteriosa riduce, ma non normalizza, il rischio cardiovascolare.


Slide23 l.jpg

Tuttigli infarticardiaci

Tuttigli ictus

Mortalitàcardiovascolare

Mortalitàtotale

Eventi nei pazienti dello studio HOT divisi secondo la stratificazione del rischio fatta dall’OMS/ISH

RR

CI

p

1,58

1,45-1,72

<0,0001

1,38

1,18-1,61

<0,0001

1,60

1,41-1,82

<0,0001

1,79

1,56-2,05

<0,0001

1,51

1,38-1,66

<0,0001

20

15

RischioMedioAltoMolto alto

Eventi per 1.000 pazienti/anno

10

5

0

Eventicardiovascolarimaggiori

A parità di controllo pressorio i pz a rischio CV elevato hanno una maggior incidenza di eventi

Zanchetti A et al. J Hypertens 2001; 19: 819-825


Quindi l.jpg

QUINDI

  • Nella terapia a lungo termine la riduzione dei valori pressori non è la sola misura terapeutica necessaria per ridurre il rischio CV del paziente iperteso

    MA

  • Bisogna considerare sempre il danno d’organo e le patologie associate


Slide25 l.jpg

Danno d’organo ed eventi clinici nell’ipertensione

Vasculopatie

Disfunzione endoteliale (ATS)

Ipertrofia & fibrosi vascolare

Ipertensione

Ipertrofia del ventricolo sinistro,

rimodellamento, fibrosi,

infarto, scompenso

GFR, creatininemia, microalbuminuria,

proteinuria, insufficienza renale

GFR = tasso di filtrazione glomerulare


Slide26 l.jpg

Rimodellamento ventricolare

Ipertrofia ventricolare sinistra

  • Mortalità

  • Eventi coronarici

  • Stroke

  • Insufficienza cardiaca

  • Tutti gli eventi cardiovascolari


Slide27 l.jpg

RWT < 0,44RWT ≥ 0,44

Eventi cardiovascolari in rapporto alle variazioni della geometria del ventricolo sinistro

N° pazienti 424; Follow-up 2-18 anni, media 6,4 anni

1° terzile(IMVS < 91 g/m2)

2° terzile(IMVS 91-117 g/m2)

3° terzile(IMVS > 117 g/m2)

40

*

**

30

Eventi cardiovascolari (%)

20

**

*

**

10

*

0

75 ± 11g/m2

79 ± 9g/m2

104 ± 7g/m2

104 ± 8g/m2

141 ± 21g/m2

149 ± 32g/m2

* vs geometria eccentrica; ** vs 1° terzile di geometria eccentrica

RWT: ispessimento relativo della parete

IMVS: indice di massa ventricolare sinistra

Muiesan et al. Hypertension 2004


Slide28 l.jpg

Gli ipertesi in cui si ottiene una regressione dell’IVS mostrano una

riduzione del 59% del rischio di future complicanze CV maggiori, che

è indipendente dai valori di PA


Slide29 l.jpg

  • Quali farmaci sono più efficaci nel ridurre l’Ipertrofia ventricolare sx?


Terapia antipertensiva e ipertrofia vsx l.jpg

Terapia antipertensiva e ipertrofia vsx

RECENTI TRIALS clinici

  • RACE ( ramipril vs atenololo )

  • PRESERVE ( enalapril vs nifedipina )

  • LIVE ( indapamide vs enalapril )

  • LIFE ( losartan vs atenololo )

  • SILVHIA ( irbesartan vs atenololo )

  • CATCH ( candesartan vs enalapril )

  • GOAT ( idroclorotiazive vs candesartan)


Slide31 l.jpg

Terapia antipertensiva e ipertrofia ventricolare sinistra

*

20

15

*

*

Riduzione della massa ventricolare sinistra (%)

10

5

0

Diuretici

Beta-bloccanti

Calcioantagonisti

ACE inibitori

Antagonisti dei recettoridell’angiotensina II

* p < 0,05 vs Beta-bloccanti

Klingbeil et al. Am J Med. 2003


Sistema renina angiotensina aldosterone l.jpg

  • Vasocostrizione

  • Proliferazione cellulare

  • Ritenzione di Na/H2O

  • Attivazione simpatica

  • Aldosterone

Vie non-ACE(e.g., chimasi)

Angiotensinogeno

Angiotensina I

AT1

renina

Angiotensina II

ACE

AT2

  • Vasodilatazione

  • Inibizione della proliferazione

  • Chinine

Frammenti

inattivi

Bradichinina

Sistema-renina-angiotensina-aldosterone


Slide33 l.jpg

Angiotensin IIDirect and indirect effects in target-organ damage

Angiotensin II

Vascularremodelling

Stroke

LVH

Fibrosis

Remodelling

Apoptosis

AT1receptor

Arrhythmia

Heart failure

MI

Death

Glomerular filtration rate

Proteinuria/albuminuria

Glomerulosclerosis

Aldosterone release

Renal failure

Vasoconstriction

Vascular hypertrophy

Endothelial dysfunction

Atherosclerosis

Hypertension

Thrombosis


Slide34 l.jpg

Ipertensione

Ipertensione arteriosa

e continuum cardiovascolare

Ipertensione

Disfunzione

diastolica

I V S

Scompenso

cardiaco

Morte

Danno

Fumo

Dislipidemia

Diabete

Obesità

Disfunzione

sistolica

I M A

Scompenso

clinicamente

manifesto

Disfunzione

ventricolare

subclinica

Rimodellamento

VS normale

Anni

Anni o mesi

C O N T I N U U M C A R D I O V A S C O L A R E

Sistema RAA

Dzau, Braunwald et al, 1991 (mod.)


Farmaci a confronto l.jpg

Farmaci a confronto


Slide36 l.jpg

Confronto tra Trattamento Basato su ACE-I con

quello Basato su Diuretici o Beta-bloccanti

A favore

degli ACE-I

A favore di

diuretici o beta-bloccanti

RR (IC 95%)

1,05 (0,92-1,19)

1,00 (0,88-1,14)

0,92 (0,77-1,09)

1,00 (0,93-1,08)

1,00 (0,87-1,15)

1,03 (0,93-1,14)

Evento

Ictus

Coronaropatia

Scompenso cardiaco

Eventi CV

Decessi CV

Mortalità totale

0,5

1,0

2,0

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2000


Slide37 l.jpg

Confronto tra Trattamento Basato su Calcio-Antagonisti con

quello Basato su Diuretici o Beta-Bloccanti

A favore

dei Ca-antagonisti

A favore di

diuretici o beta-bloccanti

Evento

Ictus

Coronaropatia

Scompenso cardiaco

Eventi CV

Decessi CV

Mortalità totale

RR (IC 95%)

0,87 (0,77-0,98)

1,12 (1,00-1,26)

1,12 (0,95-1,33)

1,02 (0,95-1,10)

1,05 (0,92-1,20)

1,01 (0,92-1,11)

0,5

1,0

2,0

Blood Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collaboration, Lancet 2000


Slide38 l.jpg

Confronto di terapie aggressive verso terapie standard

Obiettivo PAD < 85 mmHg vs PA più elevate

A favore PAD >85 mmHg

A favore PAD < 85 mmHg

ictus

247 / 13521

137 / 6887

0.94 (0.76-1.15)

247 / 13521

137 / 6887

0.94 (0.76-1.15)

CHD

249 / 13521

172 / 6887

0.78 (0.65-0.94)

249 / 13521

172 / 6887

0.78 (0.65-0.94)

scompenso

55 / 13521

48 / 6887

0.65 (0.45-0.96)

55 / 13521

48 / 6887

0.65 (0.45-0.96)

641 / 13521

386 / 6887

0.88 (0.78-0.99)

Eventi CV

641 / 13521

386 / 6887

0.88 (0.78-0.99)

Morti CV

272 / 13521

156 / 6887

0.90 (0.75-1.10)

272 / 13521

156 / 6887

0.90 (0.75-1.10)

545 / 13521

293 / 6887

0.96 (0.84-1.11)

545 / 13521

293 / 6887

0.96 (0.84-1.11)

Mortalità totale

0.25

0.5

1.0

2.0

4.0

0.25

0.5

1.0

2.0

4.0

Rischio Relativo

Relative risk

Trials: ABCD, HOT, UKPDS


Slide39 l.jpg

VALUE: studio condotto su 14.400 pazienti ipertesi di età >50 anni con CAD o FR per CAD, trattati con valsartan vs amlodipina

Fattori di rischio associati

Patologie associate

Creatininemia aumentata

IVS

3,6

6,1

IVS

12,2

Arteriopatia periferica

13,9

Proteinuria

22,5

Fumatore

ICTUS

24,0

19,8

Diabete

31,6

Coronaropatia

45,8

Ipercolesterolemia

33,3

0

10

20

30

40

0

10

20

30

40

50

Pazienti (%)

Pazienti (%)

IVS = Ipertrofia Ventricolare Sinistra

Kjeldsen SE, Julius S et al. Blood Press 2001; 10: 83-91


Slide40 l.jpg

Studio VALUE:

Andamento della Pressione Arteriosa

Julius S et al. Lancet Giugno 2004; 363

PAS nel tempo, per gruppo di trattamento

155

Valsartan (N= 7649)

Amlodipina (N= 7596)

150

4,3 mmHg

mmHg

145

140

135

Basale

1

2

3

4

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

(o visita finale)

Mesi

PAD nel tempo, per gruppo di trattamento

90

2,5 mmHg

Valsartan (N= 7649)

Amlodipina (N= 7596)

85

mmHg

80

75

Basale

1

2

3

4

6

12

18

24

30

36

42

48

54

60

66

(o visita finale)

Mesi


Slide41 l.jpg

VALUE: Hazard Ratios per le analisi prespecificate

Hazard Ratio

Valsartan/Amlodipina

Eventi cardiaci combinati

Mortalità cardiaca

Morbidità cardiaca

Infarto

Scompenso cardiaco

Ictus

Mortalità totale

Incidenza di diabete

0,5

1

2

A favore di Valsartan

A favore di Amlodipina

Julius S et al. Lancet 2004


Slide42 l.jpg

VALUE: infarto miocardico fatale e non fatale

Il 79% della differenza nell’incidenza di infarto miocardico si è manifestata nei primi due anni

Valsartan

Amlodipina

HR = 1,19; 95% Cl = 1,02-1,38; p = 0,02

Julius S et al. Lancet 2004


Slide43 l.jpg

Ictus

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,05)

143/2.226

253/6.188

173/2.793

342/6.153

-2,1/-0,9

-1,4/-0,6

0,96 (0,77-1,19)

0,74 (0,63-0,86)

0,87 (0,70-1,08)

Coronaropapia

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,37)

150/2.226

285/6.188

206/2.793

269/6.153

-2,1/-0,9

-1,4/-0,8

0,92 (0,72-1,17)

1,05 (0,89-1,24)

1,00 (0,83-1,19)

Scompenso cardiaco

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,002)

181/1.916

121/4.019

346/2.507

106/3.979

-2,0/-0,9

-0,8/-0,0

0,70 (0,59-0,83)

1,13 (0,87-1,46)

0,79 (0,66-0,95)

Eventi cardiovascolari maggiori

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,94)

538/2.226

601/6.186

741/2.793

666/6.153

-2,1/-0,9

-1,4/-0,6

0,90 (0,82-0,99)

0,90 (0,81-1,00)

0,90 (0,84-0,97)

Mortalità cardiovascolare

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,79)

214/2.226

277/6.186

259/2.793

289/6.153

-2,1/-0,9

-1,4/-0,6

0,99 (0,77-1,28)

0,95 (0,81-1,12)

1,00 (0,86-1,15)

Mortalità totale

Diabete

No diabete

Totale (p omog = 0,55)

360/2.226

527/6.186

485/2.793

541/6.153

-2,1/-0,9

-1,4/-0,6

0,91 (0,75-1,10)

0,97 (0,88-1,09)

0,95 (0,87-1,03)

AT-1 antagonisti

Sartani

N° eventi/pazienti

altri

Sartani

migliori

Altri

migliori

RR (65% Cl)

PAmmHg

0,5

1,0

2,0

RR

Arch Intern Med 2005;165:1410-1419


Slide44 l.jpg

Alcune classi di farmaci mostrano un effetto sui meccanismi di malattia, sul danno d’organo e sugli eventi clinici che èindipendentedalla riduzione della pressione arteriosa.


Slide45 l.jpg

Rischio relativo di Fibrillazione Atriale e inibizione RAS

Studi

Trattamento

n/N

Controlli

n/N

RR

(95% Cl Random)

Peso %

OR (65% Cl)

Scompenso

Cardiaco

Van Den Berg

SOLVD

Val-Heft

Charm

Sub Totale (IC 95%)

2/7

10/186

116/2.209

179/2.769

307/5.171

7/11

45/188

173/2.200

216/2.749

441/5.148

1,7

4,8

11,8

12,5

30,9

0,45 (0,13-1,57)

0,22 (0,12-0,43)

0,67 (0,53-0,84)

0,82 (0,68-1,00)

0,56 (0,37-0,85)

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 15,01; df = 3; p = 0,0018. Test per l’effetto globale z = -2,72; p = 0,007

Ipertensione

CAPP

LIFE

STOPH2

Sub Totale (IC 95%)

117/5.492

179/4.417

200/2.205

496/12.114

135/5.493

252/4.387

357/4.409

744/14.289

11,4

12,6

13,0

37,1

0,87 (0,68-1,11)

0,71 (0,59-0,85)

1,12 (0,95-1,32)

0,88 (0,66-1,19)

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 13,34; df = 2; p = 0,0013. Test per l’effetto globale z = 0,82; p = 0,4

Fibrillazione

atriale

Madrid

Lieng

Sub Totale (IC 95%)

9/79

18/70

27/149

22/75

32/75

54/150

4,3

7,0

11,4

0,39 (0,19-0,79)

0,60 (0,37-0,97)

0,52 (0,35-0,79)

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 1,03; df = 1; p = 0,31. Test per l’effetto globale z = 3,13; p = 0,002

Post-infarto

TRACE

GISSI

Sub Totale (IC 95%)

22/790

865/8.865

687/9.655

42/787

721/8.846

763/9.633

6,6

14,0

20,7

0,52 (0,31-0,87)

0,92 (0,83-1,02)

0,73 (0,43-1,26)

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 4,64; df = 1; p = 0,031. Test per l’effetto globale z = 1,12; p = 0,3

Totale (IC 95%)

1.517/27.089

2.002/29.220

1000,0

0,72 (0,60-0,85)

Test Chi-quadro per l’eterogeneità = 48,50; df = 10; p = 0,00001.

Test per l’effetto globale z = -3,74; p = 0,0002

-1

-2

1

5

10

Trattamento migliore

Controlli migliori

Healey et al, JACC 2005


Nuove linee guida europee quale farmaco preferire l.jpg

Nuove linee guida europee: quale farmaco preferire

LVH=left ventricular hypertrophy

ESRD=end-stage renal disease

PAD=peripheral arterial disease

ISH=isolated systolic hypertension

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.


Nuove linee guida europee quale farmaco preferire47 l.jpg

Nuove linee guida europee: quale farmaco preferire

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.


Nuove linee guida europee quale farmaco preferire48 l.jpg

Nuove linee guida europee: quale farmaco preferire

ESRD=end-stage renal disease

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.


Nuove linee guida europee quale farmaco preferire49 l.jpg

Nuove linee guida europee: quale farmaco preferire

ISH=isolated systolic hypertension

Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187.


Slide50 l.jpg

Uncontrolled early morning blood pressure in

medicated patients:the ACAMPA study

Redon J Blood Press Monit 2002;7:111-116

Rialzo pressorio dopo il risveglio mattutino

(siesta !)

Iperattività sistema nervoso adrenergico

Insufficiente attività antiipertensiva dei farmaci

( CRONOTERAPIA)


Cronoterapia ed ipertensione hermida r et al curr opin nephrol hypert 2005 14 453 l.jpg

CRONOTERAPIA ed IPERTENSIONE(Hermida R et Al, Curr Opin Nephrol Hypert 2005; 14: 453)

  • Un mancato calo della PA durante le ore notturne, rilevato con Holter pressorio, correla con un aumentato rischio CV (stroke; IMA; mortalità) e renale (albuminuria; progressione verso IRC)

  • I cosiddetti “non-dippers” sono il 38% tra gli ipertesi essenziali, ma la percentuale sale al 62% se il monitoraggio viene protratto per 48 ore

  • Il problema è ancor più importante in presenza di diabete e IRC


Cronoterapia ed ipertensione l.jpg

CRONOTERAPIA ed IPERTENSIONE

  • ACE-I: al momento di coricarsi (HOPE)

  • ARB: al momento di coricarsi

  • CCB: indifferente

  • Diuretici: indifferente

  • b-bloccanti: indifferente

  • a-bloccanti: al mattino presto (ore 6)


Slide53 l.jpg

Bloccanti dei recettori di tipo 1 dell’angiotensina II: quali sono le differenze che contano.


Slide54 l.jpg

Ricordiamo che la biodisponibilità rappresenta quanto farmaco è disponibile per l’azione


Slide55 l.jpg

Emivita plasmatica degli AT-1 antagonisti . Somministrando un farmaco a intervalli di una emivita si ottengono minime oscillazione della concentrazione ematica intorno a quella terapeutica (steady-state)

Eprosartan

Losartan

Valsartan

Candesartan

Olmesartan

Irbesartan

Telmisartan

0

6

12

18

24

Emivita plasmatica (ore)

Burnier, Brunner. Lancet 2000; 355: 637-645

Brunner. J Hum Hypertens 2002; 16 (Suppl 2): S13-S16


Slide56 l.jpg

Telmisartan vs. losartan: efficacia nelle ultime 6 ore

Analisi di due studi di titolazione-risposta

PAS

PAD

0

-2

-4

-6

-8

-10

Variazione dal basale (mmHg)

*

Losartan 50-100 mg

Telmisartan 40-80 mg

*

*p≤ 0,01 vs Losartan

Smith et al. Blood Press Monit 2003; 8: 111-117


Slide57 l.jpg

Telmisartan 80 mg

Valsartan 160 mg

Telmisartan vs. valsartan 160: efficacia nelle ultime 6 ore

8 settimane di terapia

Ore dopo l’ultima somministrazione

Ore dopo l’ultima somministrazione

16

20

24

16

20

24

-6

-8

-10

-12

-14

-16

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

PAS

PAD

p = 0,02 nelle ultime 6 ore

p = 0,01 nelle ultime 6 ore

mmHg

White WB et al. AJH, 17: 347-353, 2004


Slide58 l.jpg

Telmisartan vs. perindopril: ultime 8 ore

p < 0,05 media 24-h telmisartan vs. perindopril

100

95

90

85

80

Pre-trattamento

Telmisartan 80 mg

Perindopril 4 mg

PAD (mmHg)

p ≤ 0,05 telmisartan vs. perindopril

Post-trattamento

8

10

12

14

16

18

20

22

24

2

4

6

8

Ore del giorno

Nalbantgil et al. Int J Clin Pract 2004; 58: 50-54


Slide59 l.jpg

Riduzioni della PAD: telmisartan 80 mg vs. ramipril 10 mg

Ore dopo la dose

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

0

-2

-4

-6

-8

-10

-12

-14

Telmisartan 80 mg

Ramipril 10 mg

Variazioni dal basale (mmHg)

p < 0,001 telmisartan 80 vs. ramipril 10 mg Valori medi 24 h, mattino, diurni e notturni

Williams et al. J Hypertension 2006; 24: 193-200


Slide60 l.jpg

Telmisartan vs. amlodipina

Maggiore riduzione della PAD notturna e nelle prime ore del mattino

120

100

80

60

0

Variazioni della PAD dal basale (mmHg)

Placebo

Telmisartan 40-120 mg

Amlodipina 5-10 mg

p < 0,05 telmisartan vs. amlodipina

8:00

12:00

16:00

20:00

24:00

4:00

8:00

Ore del giorno

Lacourcière et al. Blood Press Monit 1998; 3: 295-302


Slide61 l.jpg

Albuminuria nel paziente diabetico

12 settimane di terapia

135

130

125

120

115

110

*p<0,05 vs basale

131,8

-33%*

Escrezione urinaria di albumina (mg/min)

118,3

Basale

Telmisartan 40-80 mg

Kulkarni RB et al. J Indian Med Assoc, 103 (3): 187-191, 2005


Slide62 l.jpg

Capacità dei sartani di attivare il PPAR(Peroxisome Proliferator-Activated Receptor-gamma, recettore nucleare, che potrebbe svolgere attività anti-aterogenica, target degli antidiabetici orali)

16

14

12

10

8

6

4

2

0

Attivazione

Losartan

Olmesartan

Eprosartan

Irbesartan

Valsartan

Candesartan

Telmisartan

5 micromolare/litro

Benson SC et al. Hypertension 2004


Slide63 l.jpg

Telmisartan è un agonista parziale del PPAR

25

20

15

10

5

0

Pioglitazone

Attività luciferasica

[induzione x-volte rispetto alle cellule di controllo]

Telmisartan

0,1

1

10

100

µmoli/Litro

Schupp et al. Circulation 2004


Slide64 l.jpg

Miglioramento dei parametri glucidici dopo trattamento con telmisartan

Glicemia

Insulinemia

HOMA-IR

(insulino-resistenza)

HbA1C

5

0

-5

-10

-15

-20

-25

-30

p < 0,05

% variazioni vs. basale

p < 0,05

p < 0,06

LosartanTelmisartan

p < 0,05

Vitale C et al. Cardiovasc Diab 2005; 4:6


Slide65 l.jpg

Telmisartan vs. eprosartan: effetto sui trigliceridi in pazienti con diabete di tipo 2

p <0,05

140

120

100

80

60

40

20

0

140

120

100

80

60

40

20

0

140

120

100

80

60

40

20

0

mg/dl

mg/dl

mg/dl

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Prima

Dopo

Placebo

Eprosartan600 mg/die

Telmisartan40 mg/die

Derosa et al. Hypertens Res 2004; 27: 457-464


Slide66 l.jpg

Effetti metabolici della sostituzionedi un altro ARB con telmisartan

Glucosio plasmatico

Insulina plasmatica

Trigliceridi

n.s.

p < 0,01

p < 0,05

160

140

120

100

80

60

40

20

0

12

10

8

6

4

2

0

160

140

120

100

80

60

40

20

0

mg/dl

mU/l

mg/dl

Candesartan

Valsartan

Candesartan

Valsartan

Candesartan

Valsartan

Telmisartan

Telmisartan

Telmisartan

Miura Y. Diabetes Care 2005; 28, 757-758


Slide67 l.jpg

Potenziale influenza di telmisartansui recettori PPAR e sull’Angiotensina II

Telmisartan

Angiotensina II

+

PPAR

AT-1

Insulino resistenza

Dislipidemia

Flogosicellulare

Proliferazionecellulare

Ipertensione

Stressossidativo

Aterosclerosi

Kurtz TW et al. J Hyperten 2004; 22: 2253-2261


Grazie dell attenzione l.jpg

GRAZIE DELL’ATTENZIONE


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