centredollardcormier.qc

1. 1 

3. L’aide financière pour cet atelier a été fourni par Santé Canada Le financement pour l’outil de référence PRIMA a été fourni par la Fondation Lawson Aucun parrainage commercial n’a été reçu pour ce programme Divulgation des conflits d’intérêts

4. Objectifs Définir une approche aux soins vis-à-vis l’usage problématique de substances durant la grossesse (UPSG) dépistage et épidémiologie Décrire les soins prénataux en ce qui concerne le traitement de l’usage de substances Décrire les effets de substances communes Décrire les soins à l’accouchement et post-partum Décrire les ressources disponibles

5. Étude de cas

6. Les raisons pour lesquelles les femmes utilisent des drogues Pour faire face à des antécédents de problèmes de santé mentale et/ou d’abus sexuel Pour faire face à des facteurs de stress comme la pauvreté, le racisme, la violence et la séparation de la famille Pour faire face à des sentiments d'impuissance ou une piètre estime de soi Elles sont influencées par des partenaires qui consomment des substances Pour contrôler la prise de poids Pour l’usage récréatif

7. Les groupes de femmes à haut risque Antécédents d’abus (physique, sexuel, émotif) Faible revenu Jeune âge avec peu ou aucun soutien Grossesse inattendue et non désirée La femme a déjà un enfant accusant un retard du développement Antécédents de problèmes d’humeur/d’anxiété ou de troubles alimentaires

8. Approche en matière de soinsPrincipes Le plus important aspect de la rencontre initiale est d’établir une relation de confiance. Les soins compatissants sont essentiels. Les relations précédentes avec les fournisseurs de soins ont souvent été négatives. La divulgation à propos de l’usage de substances devrait être perçue comme un élément positif. La période prénatale est souvent une période où les femmes sont prêtes à changer. Avant de continuer, adresser les besoins et les symptômes de sevrage de la femme. S’assurer qu’à son départ, la femme est en sécurité – augmentation du risque de violence de la part d’un partenaire intime.

9. Observer les indices non verbaux Est-ce qu’elle se sent vulnérable ? Est-ce qu’elle souffre de sevrage ? Est-ce qu’elle comprend ce que vous lui dites ? Est-ce qu’elle semble avoir faim ? A-t-elle besoin de vêtements ou de refuge ? Est-ce qu’elle souffre de problèmes de santé mentale ?

10. Lors de la première visite, identifier les principaux problèmes Questionner au sujet des conditions médicales aiguës et chroniques ,des médicaments, des médicaments en vente libre (MVL) ainsi que les produits à base de plantes FIFE : Comment est-ce qu’elle se sent (feel) par rapport à sa consommation de drogues ? Quelles sont ses pensées (ideas) par rapport aux éléments déclencheurs (comment elle a commencé à consommer des drogues ?) Comment est-ce qu’elle fonctionne (functioning). Ce qu’elle ne fait plus, activités qu’elle laisse tomber? Quelles sont ses attentes (expectations) en ce qui concerne l’implication de son fournisseur de soins ? Planifier un suivi peu de temps après la rencontre initiale

11. Évaluation détaillée Dépistage de l’usage de substances par le biais d’entrevue : Alcool Nicotine Marijuana Cocaïne et autres stimulants Opiacés illégaux et prescrits Benzodiazépines Hallucinogènes et drogues de synthèse

12. Test de dépistage : T-ARP (T_ACE) T : ToléranceCombien de verres devez-vous consommer avant de ressentir l’effet de l’alcool ? A : Agacement Est-ce que vous vous êtes déjà sentie irritée par des individus qui critiquaient votre consommation d’alcool ? R : Réduire Avez-vous déjà eu l’impression que vous devriez réduire votre consommation d’alcool ? P : Petit verre pris le matinVous est-il déjà arrivé de prendre un verre en vous levant le matin pour calmer vos nerfs ou pour vous aider à débuter la journée ?

13. Test de dépistage pour adolescent CRAFFT, ADOSPA (version française dans boîte à outils) Test de dépistage : CRAFFT C : Car R : Relax A : Alone F : Forget F : Family/friends T : Trouble Test de dépistage : ADOSPA A : Auto D : Détendre O : Oublier S : Seul(e) P : Amis

14. Évaluation détaillée Un récit détaillé des antécédents peut être complété au courant de plusieurs visites : Antécédents complets de consommation de drogues  Antécédents de symptômes de sevrage Conséquences de l’usage de drogues Traitements antérieurs : programmes, groupes d’aide mutuels Antécédents médicaux : VIH, hépatite B et C, ITS Antécédents gynécologiques :dernières menstruations, régularité du cycle Antécédents sociaux : Partenaire, enfants vivants

15. Évaluation détailléeÀ la suite de l’établissement d’une relation thérapeutique Antécédents psychiatriques : troubles de l’alimentation, troubles de l’humeur Antécédents sociaux : situation familiale (partenaire, nombres d’enfants), hébergement et nutrition, situation légale (charges courantes et dates du procès), finances, violence familiale et abus à l’égard d’un enfant (sécurité) Antécédents familiaux : usage de substances, problèmes psychiatriques, problèmes génétiques et congénitaux Antécédents d’abus sexuels : très commun parmi les femmes usagères de substances, de là le besoin d’utiliser des techniques d’entrevue délicates

16. Considérer le dépistage pour la violence entre partenaires intimes Formulaire d'évaluation prénatale de la santé psychosociale(ALPHA (Antenatal Psychosocial Health Assessment)) Trois questions clés : Avez-vous déjà été victime d’abus ? Avez-vous présentement peur ou avez-vous déjà eu peur de votre partenaire ? Êtes-vous en sécurité ? ALPHA: http://dfcm19.med.utoronto.ca/research/alpha

17. Évaluation détailléeLes inquiétudes à l’égard de la protection de l’enfance Rappelez-vous – il n’y a aucune obligation légale d’aviser la protection de l’enfance d’un enfant à naître Ce ne sont pas toutes les femmes qui nécessiteront l’implication des services de protection de l’enfance – certaines nécessiteront plutôt un service de soutien Soyez honnête au sujet de votre obligation légale d’aviser les services de protection de l’enfance lorsque le bébé naît Identifier les risques aux enfants qui vivent avec la femme – besoin de clarifier la disposition de tous les enfants vivants Encourager la femme à contacter elle-même volontairement les autorités

18. Examen physique Remettre l’examen médical détaillé s’il ne s’agit pas d’une urgence médicale évidente Lors de chaque rencontre, les signes vitaux, la fréquence cardiaque fœtale et le poids de la mère sont des composantes clés Attendre d’établir une relation avec la patiente avant de procéder à un examen gynécologique (la possibilité d’antécédents d’abus sexuels demande une approche délicate durant l’examen) remettre l’examen gynécologique s’il n’est pas requis. Examen obstétrique – symphyse pubienne-hauteur du fond utérin L’examen doit être ciblé afin de révéler/détecter l’usage de substances Examen de la peau pour des sites d’injections, de la cellulite, des coupures, des ecchymoses ; les voies nasales Examen cardiaque : souffle cardiaque Examen abdominal : foie dilaté

19. Enquêtes & dépistage d’infections ENQUÊTES Analyse sanguine : sérum quantitatif B-hcg, analyse sanguine prénatale de routine, enzymes du foie Urine : examen de routine et microscopie, culture et sensibilité Écographie : pour date (si incertaine) et morphologie Tel que nécessaire, considérer un examen de toxicologie (avec consentement)

20. Virus de l’hépatite C (VHC) Le taux d’infection du VHC est jusqu’à 90% pour celles qui s’injectent des drogues pendant plus de 5 ans La séroconversion a lieu plus fréquemment pendant la première année d’utilisation de seringues Le taux de transmission verticale est de 0 à 5% Aucun traitement pour le VHC pendant la grossesse Confirmer s’il s’agit d’une infection aiguë ou chronique du VHC Considérer l’administration de vaccins d’hépatite A et B pour les mères atteintes de l’hépatite C

21. Dépistage de drogues dans l’urine (toxicologie) Le consentement de la mère est nécessaire si un dépistage de drogues dans l’urine est requis par les services sociaux Si la mère fait l’usage de drogues et qu’elle est incapable ou ne consent pas à un dépistage de drogues pour son nouveau-né qui démontre des problèmes médicaux, ce dépistage peut être effectué sans le consentement de la mère Le dosage immunologique de dépistage est sensible La chromatographie diagnostique est plus spécifique Pour une épreuve de confirmation, il est essentiel d’utiliser au moins 2 méthodes Si les résultats du dépistage de drogues dans l’urine ont des implications légales, assurer une chaîne de possession du spécimen claire du moment où la femme fournit l’échantillon jusqu’à l’épreuve en laboratoire Le dosage immunologique de dépistage est sensible La chromatographie diagnostique est plus spécifique Pour une épreuve de confirmation, il est essentiel d’utiliser au moins 2 méthodes Si les résultats du dépistage de drogues dans l’urine ont des implications légales, assurer une chaîne de possession du spécimen claire du moment où la femme fournit l’échantillon jusqu’à l’épreuve en laboratoire

22. Dépistage de drogues dans l’urine (Toxicologie) Analyse d’urine volontaire AVANTAGES L’entente fournit des renseignements médicaux au soignant et encourage une coopération avec les services de soins médicaux Des rapports de toxicologie d’urine négatifs peuvent démontrer que l’abstinence a été réussie et ceci peut venir en aide lors d’entrevues avec les agences de protection de l’enfance Ceci est important afin de surveiller le progrès du traitement et pour motiver la patiente Ceci est nécessaire dans certains centres si un traitement de maintien à la méthadone est considéré

23. Dépistage de drogues dans l’urine pour les nouvelles patientes durant le travail (1) Les fournisseurs de soins ont une obligation légale d’aviser les services de protection de l’enfance s’ils soupçonnent que le bébé peut être à risque d’abus/de négligence. Un scénario commun Une femme se présente, le travail est déjà commencé, n’a pas reçu de soins prénataux, et le fournisseur de soins soupçonne une dépendance active. Dans ce cas, le médecin peut commander, sans le consentement de la mère, un dépistage de drogues dans l’urine ou une analyse des cheveux du bébé.

24. La femme devrait être questionnée au sujet de sa consommation de substances, un traitement et un suivi devraient lui être offerts Le bébé devrait être surveillé pour le sevrage néonatal si : La mère signale une consommation d’opioïdes Le dépistage de drogues dans l’urine du bébé donne un résultat positif pour les opioïdes Le bébé démontre des signes de sevrage La présentation du sevrage est similaire aux signes reliés à d’autres conditions comme la sepsie, l’hypoglycémie et l’hypocalcémie. Donc, ne pas déduire que le bébé souffre de sevrage sans avoir vérifié les autres conditions médicales qui peuvent être traitées

25. Soins continus Visites fréquentes Considérer les avantages et les désavantages d’avoir plusieurs fournisseurs de soins(par exemple : idéalement, le fournisseur de soins qui prescrit de la méthadone devrait être celui qui fournit les soins gynécologiques; sinon ces personnes devraient travailler à la même clinique) La surveillance continue de la santé du fœtus dépend du fournisseur de soins

26. APERÇU DES STRATÉGIES

27. Les stratégies pour inciter les femmes à accepter des soins Réduire les méfaits reliés à l’usage de drogues – s’il est présentement impossible d’atteindre l’abstinence. Exemple : Avec certaines substances, l’abstinence n’est pas une option sécuritaire pendant la grossesseun traitement de maintien à la méthadone est considéré comme une approche de réduction des méfaits pour les femmes enceintes qui souffrent de dépendance aux opioïdes Se concentrer sur les besoins de la femme Aider les femmes à se familiariser à nouveau avec les soins de santé et le système social Auprès des autorités de la protection de l’enfance, plaider en faveur des femmes qui ont des problèmes d’usage de substances Soins axés sur les femmes : Expliquer les alternatives Offrir des choix Obtenir un consentement pour chaque procédure Accepter ses décisionsSoins axés sur les femmes : Expliquer les alternatives Offrir des choix Obtenir un consentement pour chaque procédure Accepter ses décisions

28. Gestion de l’usage de drogues Gérer les symptômes de sevrage Considérer des options de maintien pharmaceutiques comme la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN) et le traitement de maintien à la méthadone (TMM) pour celles qui souffrent d’une dépendance aux opioïdes Encourager la participation aux programmes de traitement si elle est prête à accéder au traitement. Discuter au sujet des programmes résidentiels versus les programmes externes Éduquer au sujet des effets fœtaux et maternels Conseiller au sujet des risques d’hépatite B et C et du VIH

29. Gestion du sevrage Le sevrage de drogues peut possiblement causer une fausse-couche dans le premier trimestre, un travail prématuré au courant du troisième trimestre ainsi que des effets secondaires sur le fœtus incluant la souffrance fœtale Si une femme désire se sevrer de la méthadone ou d’opiacés, le deuxième trimestre (12-28 semaines de gestation) est peut être le moment le plus sécuritaire pour diminuer peu à peu sa consommation La femme devrait être consciente que son besoin d’opiacés augmente durant la grossesse et qu’elle risque de rechuter lorsqu’elle tente de diminuer sa consommation Le traitement est basé sur l’usage de substance(s) spécifique(s) par la femme, de là, le besoin de se renseigner au sujet de la polytoxicomanie (phénomène très courant) La désintoxication médicale est recommandée pour les opiacés, les benzodiazépines et l’alcool

30. La gestion de l’hépatite C pendant le travail et le post-partum Renseigner toutes les femmes au sujet des facteurs de risque pour l’hépatite C et offrir un test de dépistage(répéter le travail de laboratoire si elle est exposée à nouveau) Si l’anti-VHC est positif, surveiller les enzymes du foie En ce qui est de la transmission, le type d’accouchement et l’allaitement n’ont pas encore été documentés Examiner les bébés de 3 à 6 mois (méthode PCR) et, si positif, répéter à nouveau à 18 mois Lors de leur première visite, offrir un dépistage à toutes les femmes enceintes qui font l’usage de substances Pour les femmes à risque élevé, répéter le test à tous les trois mois et/ou dans le troisième trimestre Effectuer un dépistage pour l’hépatite A, B et C L’anticorps du VHC ne distingue pas entre une infection aiguë, chronique ou résolue Si le taux de GPT est normal, commander un test VHC ARN pour confirmer si l’infection est active ou s’il s’agit d’une infection antérieure Lors de leur première visite, offrir un dépistage à toutes les femmes enceintes qui font l’usage de substances Pour les femmes à risque élevé, répéter le test à tous les trois mois et/ou dans le troisième trimestre Effectuer un dépistage pour l’hépatite A, B et C L’anticorps du VHC ne distingue pas entre une infection aiguë, chronique ou résolue Si le taux de GPT est normal, commander un test VHC ARN pour confirmer si l’infection est active ou s’il s’agit d’une infection antérieure

31. La gestion de douleur pendant le travailQuels facteurs peuvent affecter la douleur ressentie par la femme? Facteurs personnels Une expérience antérieure négative Des antécédents d’abus sexuels La peur, l’anxiété La perspective culturelle La tolérance Le travail : Présentation occipito-sacrée Fracture pelvienne antérieure Facteurs hospitaliers Manque de soutien Soutien non désiré Perte de contrôle Hyper-vigilance Manque de confidentialité Comportement sévère de la part du personnel

32. Problèmes reliés au travail et à l’accouchement Analgésie adéquate : Les femmes dépendantes des opioïdes peuvent nécessiter une plus grande dose d’analgésie  ? n’empirera pas la dépendance Afin d’empêcher la transmission de l’hépatite B et C et le VIH, éviter une attache crânienne Il est parfois difficile de trouver une voie de perfusion intraveineuse sur les usagères de drogues injectables? en cas d’urgence, une voie de perfusion intraveineuse planifiée est recommandée

33. Intoxication lors du travail et de l’accouchement Si la femme est intoxiquée lors du travail et de l’accouchement, surveiller pour le sevrage de l’alcool Si des symptômes de sevrage se présentent, utiliser des benzodiazépines à faible durée d'action Utiliser du lorazépam 1-2 mg sl/po q1h jusqu’à la diminution des symptômes Surveiller le bien-être du fœtus et assurer la présence du fournisseur de soins (par ex. pédiatrie) lors de l’accouchement afin de fournir des soins au nourrisson

34. Problèmes post-partum La cohabitation mère/enfant (encourager la création d’un lien d’attachement et des bonnes compétences parentales) Même si une prise en charge du nouveau-né est prévue, favoriser la cohabitation avec le bébé afin de promouvoir la création d’un lien d’attachement et la résilience Si le nouveau-né doit se rendre à la pouponnière, les parents devraient accompagner leur bébé et, s’ils le désirent, on les encourage à tenir et à caresser leur bébé en tout temps Encourager l’allaitement (favoriser des visites régulières) Prendre fréquemment des rendez-vous de suivi pour la mère et le bébé

35. Soins post-partum Afin d’éviter une rechute, s’assurer qu’il y a suffisamment de soutien communautaire en place avant la sortie de l’hôpital Évaluer le soutien social Aider aux soins de base (nourriture, vêtements, refuge) Surveiller les troubles de l’humeur Créer un lien entre les parents et les soutiens communautaires/ressources pour les parents Si nécessaire, travailler avec la protection de l’enfance

36. Alcool

37. Les risques reliés à l’abus d’alcool prénatal L’alcool passe à travers le placenta et le fœtus a une capacité limitée de métaboliser cet alcool L’alcool est un agent tératogène connu ? il peut endommager les cellules fœtales qui se développent, le cordon ombilical et le placenta Le résultat de l’exposition prénatale à l’alcool est : Un risque accru d’un avortement spontané et d’une mort fœtale tardive Un risque accru de l’ensemble des troubles causés par l’alcoolisation fœtale (ETCAF) Références : Koren G, Nulman I, Chudley AE, Loock C. Fetal alcohol spectrum disorder. CMAJ 2003; 169 (11): 1181-1185. Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172 (5suppl.): S1-S21. Définition de l’ETCAF : Terme général décrivant la gamme des effets L’intention n’est pas d’utiliser l’ETCAF comme diagnostic clinique Le plus grand facteur de risque pour l’ETCAF : un taux élevé d’alcoolémie : le moment d’exposition pendant le développement fœtal, le type de consommation (c.-à-d. alcoolisme périodique) et la fréquence d’utilisation Le SAF complet a lieu avec l’ingestion chronique de la part de la mère d’au moins 2g/kg/jour d’alcool (c.-à-d. 8 verres moyens par occasion) Prévalence de l’ETCAF : 9.1 de chaque 1000 bébés nés au Canada et aux États-Unis Prévalence du SAF : 1-3 par 1000 naissances vivantes Taux de prévalence chez les femmes consommant une importante quantité d’alcool : SAF : 4-5% des enfants Anomalies du système nerveux central : 30-40% des enfantsRéférences : Koren G, Nulman I, Chudley AE, Loock C. Fetal alcohol spectrum disorder. CMAJ 2003; 169 (11): 1181-1185. Chudley AE, Conry J, Cook JL, Loock C, Rosales T, LeBlanc N. Fetal alcohol spectrum disorder: Canadian guidelines for diagnosis. CMAJ 2005; 172 (5suppl.): S1-S21. Définition de l’ETCAF : Terme général décrivant la gamme des effets L’intention n’est pas d’utiliser l’ETCAF comme diagnostic clinique Le plus grand facteur de risque pour l’ETCAF : un taux élevé d’alcoolémie : le moment d’exposition pendant le développement fœtal, le type de consommation (c.-à-d. alcoolisme périodique) et la fréquence d’utilisation Le SAF complet a lieu avec l’ingestion chronique de la part de la mère d’au moins 2g/kg/jour d’alcool (c.-à-d. 8 verres moyens par occasion) Prévalence de l’ETCAF : 9.1 de chaque 1000 bébés nés au Canada et aux États-Unis Prévalence du SAF : 1-3 par 1000 naissances vivantes Taux de prévalence chez les femmes consommant une importante quantité d’alcool : SAF : 4-5% des enfants Anomalies du système nerveux central : 30-40% des enfants

38. Les limites sécuritaires de l’alcool Il existe une relation dose-réaction entre le montant d’alcool consommé par la femme enceinte et l’étendue des dommages au bébé Pendant la grossesse, il n’y a AUCUN MOMENT sécuritaire pour consommer de l’alcool Lors d’une grossesse, il n’y a AUCUNE LIMITE sécuritaire de consommation d’alcool

39. La consommation sociale de l’alcool avant la grossesse Une méta-analyse n’a pu démontrer des effets secondaires sur le fœtus suite à la consommation sociale d’alcool (définie comme plus de 2 verres/semaine, jusqu’à et incluant 2 verres/jour) La consommation modérée d’alcool avant que la femme réalise qu’elle est enceinte n’a démontré aucune augmentation du risque d’avortement spontané, de mort fœtale tardive ou de naissance prématurée Les femmes devraient être rassurées et conseillées de s’abstenir d’alcool pour la durée de la grossesse Suggérer de prendre de l’acide folique pendant la grossesse

40. Assister la femme dont la consommation d’alcool est à faible risque Des interventions brèves se sont avérées efficaces pour modifier l’usage d’alcool pendant la grossesse Pour les femmes présentant des antécédents de consommation d’alcool à faible risque, il faut considérer les interventions suivantes : Aviser la patiente qu’il est plus sécuritaire d’arrêter la consommation d’alcool Si la patiente ne peut cesser de boire, suggérer qu’elle réduise sa consommation Conseiller en fournissant des commentaires et des renseignements personnalisés Aider la patiente en offrant des rendez-vous de suivi, du soutien et, si nécessaire, des références aux ressources appropriées Les femmes pour qui cesser de boire pourrait être plus difficile : Elle boit depuis longtemps Elle a un faible revenu Elle fume Elle n’est pas mariée Elle vit dans un environnement où l’usage d’alcool est la norme sociale Elle a développé une tolérance et une dépendance à l’alcool La stratégie d’intervention brève désignée par l’acronyme FRAMES : Adresser les facteurs de risque associés à la consommation d’alcool de la part de la patiente et la référer aux services qui peuvent répondre à ses besoins de base Commentaires (Feedback) : Fournir à la patiente des commentaires personnels au sujet de son état individuel Responsabilité  (Responsibility) : Responsabilité individuelle à l’égard du changement et du libre choix de l’individu Conseils (Advice) : Donner des recommandations claires au sujet de la nécessité de changer Palette de choix (Menu) : Proposer différentes stratégies de changement, offrir des options Empathie (Empathy) : Adopter un comportement réfléchi, chaleureux et soutenant Efficacité personnelle (Self-efficacy) : Les attentes de la patiente vis à vis sa capacité de modifier son comportement Référence : Supporting change: Preventing and addressing alcohol use in pregnancy. Best Start, 2002.Les femmes pour qui cesser de boire pourrait être plus difficile : Elle boit depuis longtemps Elle a un faible revenu Elle fume Elle n’est pas mariée Elle vit dans un environnement où l’usage d’alcool est la norme sociale Elle a développé une tolérance et une dépendance à l’alcool La stratégie d’intervention brève désignée par l’acronyme FRAMES : Adresser les facteurs de risque associés à la consommation d’alcool de la part de la patiente et la référer aux services qui peuvent répondre à ses besoins de base Commentaires (Feedback) : Fournir à la patiente des commentaires personnels au sujet de son état individuel Responsabilité  (Responsibility) : Responsabilité individuelle à l’égard du changement et du libre choix de l’individu Conseils (Advice) : Donner des recommandations claires au sujet de la nécessité de changer Palette de choix (Menu) : Proposer différentes stratégies de changement, offrir des options Empathie (Empathy) : Adopter un comportement réfléchi, chaleureux et soutenant Efficacité personnelle (Self-efficacy) : Les attentes de la patiente vis à vis sa capacité de modifier son comportement Référence : Supporting change: Preventing and addressing alcohol use in pregnancy. Best Start, 2002.

41. Assister la femme dont la consommation d’alcool est à haut risque Si la femme enceinte présente une consommation d’alcool à haut risque : Dépendance alcoolique : 3 ou plus Tolérance Sevrage Consommer de plus grandes quantités Difficulté à réduire la consommation Durée de temps excessive consacrée à boire et à récupérer Impact négatif sur le travail, la famille, les amis et les loisirs Consommation continue malgré l’impact négatifDépendance alcoolique : 3 ou plus Tolérance Sevrage Consommer de plus grandes quantités Difficulté à réduire la consommation Durée de temps excessive consacrée à boire et à récupérer Impact négatif sur le travail, la famille, les amis et les loisirs Consommation continue malgré l’impact négatif

42. SEVRAGE ALCOOLIQUE (1) Pendant une grossesse, le sevrage alcoolique nécessite une désintoxication médicale Les soins médicaux devraient comprendre l’hospitalisation afin d’évaluer les signes vitaux et le bien-être du fœtus Acide folique : 5 mg une fois par jour Thiamine : 100 mg IM x 1 jour et par la suite per os x 3 jours Selon la sévérité du sevrage, le protocole de benzodiazépine est de traiter les symptômes de sevrage comme suit : lorazépam 1-2 mg per os ou sl chaque deux à quatre heures Lors de la réduction des symptômes, l’utilisation des médicaments peut être arrêtée – aucune diminution du lorazépam est nécessaire Le sevrage alcoolique a habituellement lieu suite à la consommation de 6 verres ou plus pendant au moins 2 semainesLe sevrage alcoolique a habituellement lieu suite à la consommation de 6 verres ou plus pendant au moins 2 semaines

43. Traitements :Qu’est-ce qui fonctionne ? Tous les traitements sont efficients Réductions marquées de la morbidité et de la mortalité Peu importe le type de traitement, le choix revient à la patiente et au fournisseur de soins Types de traitements : Hospitalisation, programmes de traitement externes AA Counselling provenant de fournisseurs de soins Médicaments antialcooliques Le disulfiram est contre-indiqué durant la grossesse Les renseignements sur la naltrexone et de l’acamprosate sont limités mais ces médicaments sont plus sécuritaires que l’alcool

44. Prévention de la rechute Questionner au sujet de la consommation d’alcool Reconnaître les anniversaires importants Encourager la postcure, les AA Questionner au sujet du réseau social, de l’humeur, de l’impulsion de consommer de l’alcool Surveiller les signes de rechute Non observance, changement d’humeur, etc.

45. L'ensemble des troubles causés par l'alcoolisation fœtale

46. ETCAF E = Ensembleprésence d’un dommage léger à sévère T = Troublesdifficulté/incapacité de fonctionner ou de s’adapter tel qu’attendu au cours de la vie de l’individu C = Causés A = Alcoolisationtératogène qui cause des changements et dommages aux cellules/processus F = Fœtalechangements du développement normal in utero

47. ETCAF Terme utilisé pour décrire les individus diagnostiqués avec une gamme d’effets reliés à l’exposition prénatale à l’alcool. Ce terme inclut mais n’est pas limité à ce qui suit : Syndrome d’alcoolisation fœtale (SAF) Syndrome d’alcoolisation fœtale partielle (SAFp) Troubles neurodéveloppementaux liés à l’alcool (TNLA) Troubles neurologiques du développement liés à l’alcool (TNDLA)* Anomalies congénitales liées à l’alcool (ACLA)* *Source : Formation 1ière ligne

48. ETCAFDomaines d’évaluation & Effets DOMAINES D’ÉVALUATION Retard de croissance Dommage au système nerveux central Caractéristiques faciales dysmorphiques Consommation d’alcool par la mère confirmée pendant la période prénatale

49. Lip-Philtrum Guide = Guide de l’évaluation de la lèvre et du sillon naso-labial Smooth philtrum = Sillon naso-labial aplatit Thin upper lip = Mince lèvre supérieure Fetal Alcohol Syndrome = Syndrome d’alcoolisation fœtaleLip-Philtrum Guide = Guide de l’évaluation de la lèvre et du sillon naso-labial Smooth philtrum = Sillon naso-labial aplatit Thin upper lip = Mince lèvre supérieure Fetal Alcohol Syndrome = Syndrome d’alcoolisation fœtale

50. ETCAFFacteurs de protection Facteurs qui protègent les enfants contre les incapacités secondaires Diagnostic précoce Environnement stable à la maison Services de soutien appropriés Système scolaire approprié

51. TABAGISME

52.  Effets du tabagisme sur la grossesse Augmentation du risque d’avortement spontané Augmentation du risque de saignements vaginaux (décollement prématuré du placenta et placenta praevia) et d’un accouchement prématuré Augmentation du risque d’un bébé de faible poids de naissance (150-200g ou moins) Augmentation du risque de syndrome de mort subite du nourrisson (SMSN), de bronchite, de pneumonie et d’otite moyenne chez les enfants

53. Dépistage du tabagisme durant la grossesse Demandez à la patiente : « Combien de cigarettes fumez-vous ? » Si la réponse est négative, évaluer l’exposition à la fumée de tabac ambiante – demandez : « Est-ce que quelqu’un fume autour de vous ou de vos enfants ? » Si la réponse est positive, évaluer sa réceptivité au changement – demandez : « Comment vous sentez-vous à l’idée de cesser de fumer ? » Avisez la patiente que cesser ou réduire sa consommation de nicotine est ce qu’il y a de mieux pour le fœtus (réduction des méfaits) Informez la patiente au sujet des effets du tabagisme pendant la grossesse Aidez en fournissant des options pour cesser de fumer Référez la patiente à Téléassistance pour fumeurs ou à Motherisk Offrez la thérapie de remplacement de la nicotine (TRN)

54. Thérapie de remplacement de la nicotine Médicaments pour cesser de fumer Durant la grossesse, TRN ne comporte pas plus d’effets secondaires que le tabagisme Offrir la TRN si la patiente est incapable de cesser de fumer

55. MARIJUANA ET COCAÏNE

56. Marijuana Aucune étude n’a établi de paramètres sécuritaires pendant une grossesse Aucun effet néonatal significatif Les usagères qui consomment une importante quantité de marijuana peuvent être à risque d’un accouchement prématuré Possibilité d’effets neurocomportementaux chez les nouveaux-nés (plus d’agitation et de tremblements) Possibilité d’effets à long terme pour les enfants exposés in utero

57. Marijuana Aucune thérapie spécifique pour le sevrage La dépendance est gérée en encourageant une réduction de la quantité consommée si la patiente ne peut s’abstenir de la marijuana (réduction des méfaits) L’abstinence est encouragée car la marijuana est transmise au bébé par le biais du lait maternel

58. Cocaïne et autres stimulants Possibilité d’anomalies tératogènes du tractus rénal (preuves contradictoires dans la littérature) Augmentation du taux de complications obstétriques Avortement spontané Décollement prématuré du placenta et placenta praevia Rupture prématurée des membranes Accouchement prématuré Faible poids à la naissance Hémorragie cérébrale in utero

59. Cocaïne et autres stimulants Pendant la grossesse, on peut arrêter la consommation sans risques Aucune thérapie spécifique pour le sevrage – les soins représentent un mode de soutien Initialement, on peut utiliser des benzodiazépines à faible durée d’action pour l’anxiété et pour la gestion de l’état de manque Si la mère est intoxiquée lors de l’accouchement, le nouveau-né peut souffrir de faibles effets sur le système nerveux central tel que l’allaitement inefficace et la somnolence Mesures à prendre pour assurer le confort du nouveau-né Le toucher et des caresses de la part de la mère La cohabitation avec la mère L’allaitement

60. Cocaïne et autres stimulants Pénètrent le lait maternel Éviter l’allaitement à l’intérieur de trois jours d’usage (tirer le lait et en disposer) Des effets à long terme ont été rapportés dans la littérature (non définitifs) Des délais au niveau du langage (compréhension expressive et verbale) Des problèmes de comportement à l’école

61. Autres stimulants Amphétamines et méthamphétamines Effets possibles sur la grossesse Accouchement prématuré Avortement spontané Effets possibles sur le fœtus ou sur l’enfant - Retard de croissance intra-utérin - Risque de transmission du VIH, de l’Hépatite B, C(si partage de seringues)

62. Hallucinogène Effets possibles sur la grossesse Accouchement prématuré Effets possibles sur le fœtus ou sur l’enfant Retard de croissance Syndrome de sevrage néonatal

63. Solvants Effets possibles sur la grossesse Accouchement prématuré Avortement spontané Effets possibles sur le fœtus ou sur l’enfant Retard de croissance intra-utérin (surtout dans le cas d’inhalation de toluène et de benzène) Retard intellectuel, dysfonction du système nerveux central, déficit de l’attention

64. Opiacés Pendant une grossesse, les femmes peuvent consommer en modération des opiacés prescrits sans être considérées dépendantes Les opioïdes peuvent avoir un effet direct sur l’issue fœtale comme une restriction de croissance intra-utérine et un faible poids à la naissance – ceci est surtout le cas pour les usagères d’héroïne et celles qui abusent des opioïdes prescrits Les femmes qui sont dépendantes des opioïdes ont aussi un taux plus élevé de complications obstétricales : avortement spontané, accouchement prématuré dans le troisième trimestre et souffrance foetale

65. Opiacés Les soins standard pour les femmes enceintes dépendantes d’opioïdes consiste en un traitement de maintien à la méthadone (TMM) Les grossesses maintenues à la méthadone présentent de meilleurs résultats Pendant la grossesse, la dose de méthadone devrait être maintenue Certaines femmes nécessiteront une réduction de la dose de méthadone post-partum

66. Diminution de la méthadone Certaines femmes veulent réduire leur dose afin que le bébé ne souffre pas de sevrage Diminuer la dose lentement, un sevrage rapide pourrait précipiter le travail (10% par semaine ou moins) Des études préliminaires à l’égard de la diminution de la dose de méthadone pendant la grossesse n’ont pas indiqué de résultats adverses Certaines femmes nécessitent une augmentation de la dose pendant la grossesse – offrir un test de grossesse si la patiente qui est stable sur un TMM nécessite une augmentation de sa dose TK L’ordre a été changé. TK L’ordre a été changé.

67. Risques du TMM pour le nouveau-né Le seul risque lié à la consommation de méthadone durant la grossesse est celui du sevrage chez le nouveau-né Des données de méta analyse indiquent que 60-80% des nouveaux-nés ont de faibles symptômes de sevrage Un plus petit pourcentage (~ 30%) nécessite un traitement de morphine pour traiter des symptômes de sevrage significatifs La majorité des nouveaux-nés répondent aux mesures de confort Aucune preuve de conséquences à long terme n’est associée à l’usage de méthadone durant la grossesse Augmentation des cas de strabisme chez les bébés des femmes qui reçoivent de la méthadone Certains fournisseurs recommandent qu’une femme continue son traitement de maintien à la méthadone pendant 6 mois car la cessation rapide de la méthadone peut potentiellement entraîner une dépression chez la femme Reformuler la deuxième puce REVENIR À CECIReformuler la deuxième puce REVENIR À CECI

68. BUPRÉNORPHINEPour la dépendance aux opiacés Une étude au sujet de la buprénorphine est en cours dans un essai clinique aléatoire au Canada Les résultats préliminaires indiquent que cette substance peut être utilisée sans risques durant la grossesse Si une femme consomme de la buprénorphine (Subutex®) avant sa grossesse, elle peut continuer à suivre ce même traitement Les femmes qui prennent de la buprénorphine/naloxone (Suboxone®) devraient changer de traitement et prendre de la buprénorphine (Subutex®) car l’usage sécuritaire de la naloxone durant la grossesse est inconnu Pour utiliser ce médicament pendant la grossesse, une formation spéciale et une permission sont requises

69. MÉTHADONEEt examen de réactivité fœtale Suite à une dose de méthadone, les mouvements fœtaux peuvent diminuer in utero pendant deux à quatre heures Lorsque le niveau maximal de méthadone a été atteint, il est important de répéter l’examen À considérer : effectuer le test à chaque semaine à partir de 32 semaines La méthadone entraîne une moins grande variation de battement à battement, une diminution de la fréquence des mouvements fœtaux et supprime les accélérations de la fréquence cardiaque fœtale (plus grande incidence de résultats non réactifs à l’ERF et de plus longues intervalles pour atteindre des résultats réactifs à l’ERF)

70. Opiacés Sevrage de la mère Si la mère n’utilise pas de la méthadone, elle peut utiliser de la morphine pour gérer son sevrage Sevrage du nouveau-né Certains bébés de femmes consommant des opiacés ressentiront un sevrage de nouveau-né Prendre des mesures pour assurer le confort du bébé Certains bébés nécessiteront un traitement substitutif de dépendance aux opiacés La morphine administrée par voie orale peut être utilisée en petites doses pour gérer les symptômes

71. Opiacés La méthadone pénètre le lait maternel Peu importe la dose, une femme peut allaiter lorsqu’elle consomme de la méthadone Les nouveaux-nés devraient être observés pendant au mois 4-5 jours pour des signes de sevrage Assurer un suivi vigilant de la mère et du bébé

72. Conclusion Des soins axés sur les femmes sans porter de jugement sont nécessaires Connaître les substances communément utilisées dans votre communauté Traiter la femme pour l’usage de substances lorsqu’elle est prête à recevoir le traitement Considérer la réduction des méfaits si l’abstinence n’est initialement pas possible

73. Ressources (1) Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie (PRIMA) : www.addictionpregnancy.ca Meilleur départ : www.meilleurdepart.org PREGNETS : www.pregnets.org Téléassistance pour fumeurs (Ontario) : 1-877-513-5333 www.jarrete.qc.ca (Québec) Projet CREATE : www.addictionmedicine.ca Motherisk : www.motherisk.org Réseau Canadien pour la santé des femmes www.cwhn.ca

74. Ressources (2) Programme BC Doctors Stop Smoking : www.bcdssp.com Fiche de renseignements BC HealthFile : http://www.bchealthguide.org/healthfiles/hfile38d.stm Manuel Baby’s Best Chance : http://www.healthservices.gov.bc.ca/cpa/pulications/babybestchance.pdf Livret Est-ce sans danger pour mon bébé ? – Centre de toxicomanie et de la santé mentale (CAMH) : www.camh.net Fiches de renseignements, affiches – AADAC : www.aadac.com Guide de soutien pour les professionnels du AADAC : www.aadac.com Directives générales du BCRCP : www.rcp.gov.bc.ca Guide pratique Manuel Exposure to Psychotropic Medications and Other Substances During Pregnancy and Breastfeeding: A Handbook for Health Care Providers. Disponible sans frais du Centre de toxicomanie et de la santé mentale (CAMH) : www.camh.net

75. Enjeux liés à la grossesse dans la gestion de la toxicomanie Présentation de diapositives développée par les membres du groupe national PRIMA : Ron Abrahams* Talar Boyajian Jennifer Boyd Wendy Burgoyne Katherine Cardinal Rosa Dragonetti Lisa Graves* Phil Hall