Allaitement medicaments et drogues
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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES. M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg. GENERALITES. Allaitement en PD, Popularité en augmentation Bénéfices de l’allaitement Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535

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ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

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Allaitement medicaments et drogues

ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

M jernite

SIHCUS-CMCO

Strasbourg


Generalites

GENERALITES

  • Allaitement en PD, Popularité en augmentation

  • Bénéfices de l’allaitement

  • Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel

    • Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535

  • Relation entre durée de l’allaitement et intelligence à l’âge adulte

    • Mortensen JAMA 2002;287:2365-2371

  • 15 à 20 % nécessitent un traitement

  • Arrêt de l’allaitement??

    • Mère ou l’entourage

    • Personnel

  • AAP rapport 1991/2001


  • Allaitement medicaments et drogues1

    ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES

    • Arrêt ou pas ?

      • 1: quantité de produits dans le lait?

      • 2: cette quantité est elle suffisante pour produire des effets secondaires chez le bébé?


    Quantit de produits dans le lait

    Quantité de produits dans le lait

    • Caractéristiques physicochimiques du produit

    • Capacité de liaison aux protéines

    • Degrés de liposolubilité

    • Poids moléculaire

    • Cinétique

    • Transfert actif ou passif

      • Concentration dans le lait

      • L/P= R


    Chez l enfant

    Chez l’enfant

    • Index d’Exposition: IE

      • IE= A x L/P / Clearance x100

    IE %

    100

    R> 1

    80

    R= 1

    60

    R<1

    40

    20

    0

    0510152025 ml/kg/min


    Index d exposition

    INDEXD’EXPOSITION

    • en dessous de 10%: allaitement est possible

    • Sauf:

      • Troubles métaboliques

      • Prématurité

      • SFA

      • Déficits enzymatiques


    Allaitement medicaments et drogues

    PRODUITS

    PSYCHOTROPESTOXIQUES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION


    Les psychotropes

    LES PSYCHOTROPES

    • USA: 500 000 femmes présentent des troubles psychiatriques pendant la grossesse

    • Les hôpitaux psychiatriques 15% admissions en post-partum

    • Dépistage des troubles psychiatriques

    • Absence de traitement: anxiété, tristesse, dépression

      • Consommation de BZD, Alcool et parfois drogues

    • Une mère doit absolument être traité en utilisant des produits adaptés à la grossesse

    • Allaitement est généralement possible


    Antid presseurs

    Antidépresseurs

    • IRS:inhibiteursde la recapture de la sérotonine

      • FLUOXETINE : Prozac

      • FLUVOXAMINE : Floxyfral

      • PAROXETINE : Deroxat

      • SERTRALINE : Zoloft

    • Pas d’effet tératogène de ces substances

      • Kulin JAMA 1998;279:609-10

  • Fluoxetine:½ vie longue, accumulation chez le fœtus.

    • Complications à type APGAR bas, prématurité, faible poids denaissance et NAS

      • Chambers al N.E.J.M 1996;335:1010-5


  • Antid presseurs1

    Fluoxetine: 19 enfants, concentration de 0.01- 0.02mg/kg/j

    Pas de complications

    Lester J.Am.Child.Adoles.Psych 1993;32:1253-5

    Sértraline:

    39 enfants exposés: pas de complications

    Taux sériques indétectables ou faibles

    IE < 1%

    Kristensen Br.J.Clin.Pharmacol 1998;45:453-7

    Paroxetine, pas d’effets secondaires

    Cohen Bio.Psychiatr 2000;48:996-1000

    Antidépresseurs


    Antid presseurs2

    Antidépresseurs

    • LAIT:

      • Analyse de 57 études 122 enfants

      • Nortriptyne; Paroxetine; fluoxetine

      • Concentrations indétectables <10%

      • Un enfant : coliques?

      • Aucune autres complications

        • Wissmar Am.J.Psychiatr.2004;161:1066-78


    Lithium

    lithium

    • Tératogène

      • Malformation cardiaques

    • Complications néonatales

    • F/M >1

      • Cyanose ; hypothermie

      • Flutter auriculaire

        • Wilson 1983,58:538-49

  • Allaitement déconseillé (AAP)

  • deux cas :

    • Déshydration sévère

    • Insuffisance rénale

      • Schou; BMJ 1973;2:137-8


  • Autres substances

    Autres substances

    • Carbamazepine, ac valproique

      • Allaitement préconisé

      • IE <10%

      • Pas de surveillance particulière de l’enfant

  • Benzodiazépines:

    • Anomalies du tube neural T1

    • Augmentation de 0.01 %

      • Altshuler Am J Psychiatr 1996;153:592-606

    • NAS: F/M >1

    • Allaitement

      • Déconseillé si utilisation chronique (AAP)


  • Toxiques

    TOXIQUES

    • ALCOOL:

    • Concentration F/M >1

    • Activité enzymatique basse et accumulation

    • Allaitement:

      • Diminue la quantité de lait

      • Score de développement bas par rapport aux enfants non exposés.

      • QD diminue de 0.5DS si mère consomme deux verre par jour durant l’allaitement

      • Relation dose réponse

      • Diminution du temps de sommeil de 40% si mère boit un alcool une heure avant la tétée

        • Little N.E.J.M 1989;321:425-30

        • Menella Pediatrics 1998;101:915 abstract

    • Sd de Cushing reporté chez un enfant dont la mère buvait quotidiennement de la bière

      • Binkiewicz J. Pediatri 1978;93:965-7

  • Allaitement est déconseillé

  • Elimination :2 heures si un verre


  • Tabac

    TABAC

    • Effets du tabac pendant la grossesse

    • MSN , asthme, atopie et infections respiratoires à répétition

      • Schulte-Hobein Acta Pediatr 1992;81:550-7

  • Allaitement:

    • Diminution du volume de lait et sevrage rapide

    • Femme fumant régulièrement, la dose de nicotine prise par l’enfant est de 1µg/kg/tétée soit 2% de la dose prise par l’adulte

      • Dahlström Acta Pediatr Scand 1990;70:142-7


  • Tabac1

    TABAC

    • Dahlström

      • compare 20 NF et 18 F( 2-18cig/j) .Enfants à terme en bonne santé

      • Étude de 6 semaines: visite à domicile .Lait et urine pour le dosage de nicotine et de cotinine

      • RESULTATS:

      • 2 femmes non fumeuses : [lait] 28 et 13 µg/l

      • 18 femmes fumeuses [ L] moyenne de 38µg/l

      • Si tétée > 7h [ 21µg/l]

      • Si tétée > 1h [ 51µg/l] avec p< 0.01

      • Cotinine dans les urines [moyenne] de 7µg/Kg/j

        • Dahlström Acta Pediatr 2004; 93(6): 810-6


    Tabac2

    TABAC

    • Patch et allaitement:

    • LETT

      • 15 femmes fumeuses 17 cig/j et 15 avec patch 7mg/j et 21mg/j

      • Pas de différence significatives entre fumeuses et patch 21mg/j

      • Concentration de nicotine baisse d’une manière très significative si 14 etplus si 7mg/j

        • Lett K.F. Clini Pharmaol 2003 Dec; 74(6): 516-24


    Coca ne

    Cocaïne

    • Cocaïne:

      • Troubles hémodynamiques par vasoconstriction

    • allaitement

      • Toxicité :

        • trémulation,vomissement,diarrhée après cocaïne IN

          • Chasnoff Pediatrics 1987;80:836-_

      • Convulsions chez un bébé de 2 semaines

        • Chasnoff J. Pediatr 1988 ;112:134-5

    • 11 femmes , dosage de cocaïne dans le lait 12µg/l

      • Winecker J. Forensic Sci 2001 Sep(5):1221-3


    Produits de substitution

    Produits de substitution

    • METHADONE

    • BUPRENORPHINE


    Produits de substitution1

    Produits de substitution

    • METHADONE:

    • SSNN: 48 à 72 h

    • 1990 : AAP allaitement possible si < 20mg/j

    • AAP 2001 plus de restriction de dosage

    • Transfert lait faible:

      • 14 échantillons de lait de femmes prenant de 25-180mg/j

      • [ L] moyenne de 9.5ng/ml

      • Quantité ingérée par le bébé: 0.05mg/j

        • Mc Carthy J.Hum .Lact 2000;16: 115-120

      • 8 femmes 40-105mg/j

        • Enfants: 2.8% de la dose maternelle

          • Berg al; Br.J. Clin. Pharmacol 2001;52:681-85

    • NZ 73% femmes sous méthadone allaitent

    • Ministère de santé recommandé l’allaitement.


    M thadone

    Méthadone

    • Questions:

    • Quantité insuffisante pour traiter un NAS

    • Etudes montrent que les enfants au sein font moins de SS

    • Les enfants au sein sous TRT sortent de l’hôpital plus vite que les enfants non allaités

    • L’allaitement réduit la durée d’hospitalisation

      • Malpas J.Pediatr.Child.Health 1997;33:138

  • Allaitement réduit le stress et l’angoisse de la mère

  • Sein: analgésique, cris, FC

  • Succion augmente la sécrétion de l’ocytocine ?

    • Sommeil

    • Euphorie

    • Diminue la douleur

  • La maman est très sensible au bien être de son bébé

    • Lvoff Arch. Pediatr. Adolesc.Med 2000;154:474-477


  • M thadone1

    Méthadone

    • NAS secondaire après arrêt d’allaitement

      • 2 enfants dont les mères prennent 70 et 130mg/j

        • Malpas N.Z.Med.j 1999;112:12-13


    B n fices sp cifiques de l allaitement pour la m re sous traitement de substitution

    Bénéfices spécifiques de l’allaitement pour la mère sous traitement de substitution:

    • diminution de la quantité de drogue et/ou de médicament

    • effets sur l’attachement mère-enfant, aboutissant à moins de maltraitance et moins d’abandons

    • un allaitement court est bénéfique car il se crée un lien très fort en période néonatale

      • Wasserman D.R. Leventhal J.M. Maltreatment of children born to cocaine-dependent mothers Am J Dis Child 1993; 147: 1324-28


    Subutex

    SUBUTEX

    BUPRENORPHINE HAUTE DOSE


    Mentions l gales concernant le subutex pendant la grossesse

    Mentions légales concernant le Subutex® pendant la grossesse

    • "Grossesse : l’utilisation de la buprénorphine est déconseillée au cours du 2ème et du 3ème trimestre"

    • "Allaitement : du fait du passage dans le lait maternel ... l'allaitement est contre-indiqué ... »

    • MAIS : 80 000 toxicomanes sous Subutex

      et séries montrant qu ’il n ’y a pas de différence de pronostic périnatal entre la Méthadone et le Subutex


    Buprenorphine

    BUPRENORPHINE

    • Traitement de substitution des addictions aux opiacés

    • tératogènicité; complications foetales

    • SSNN précoce/méthadone

    • pas de relation de dose réponse en matière de syndrome de sevrage!!


    Buprenorphine et allaitement

    Buprenorphine et allaitement

    • Marquet:

      • Une femme 4mg

      • Dose ingéré par l’enfant par jour: 3.28µg

      • Pas de syndrome de sevrage à l’arrêt de l’allaitement

      • P.Marquet 1997Nov;62(5):569-71


    Buprenorphine et allaitement1

    Buprenorphine et allaitement

    Jernite:

    Etude ASA 1999 Dallas

    • 8 femmes 0.4 à 8mg/j

    • Allaitement moyen de 11 semaines

    • Poids moyen 2850g

    • Echantillons de lait à 2,4,6,et 12h

    • Concentration moyenne de Bup: 4.5µg/l ; 1.16% de la dose maternelle

    • Norbup: concentration moyenne 1.9µg/l

      • Jernite; P.Kintz: Poster ASA 1999 Dallas; USA


    Allaitement medicaments et drogues

    Buprenophine excretion in breast milk

    Jernite , ASA Texas 1999


    Allaitement medicaments et drogues

    Traitement de substitution par Subutex® et allaitement maternel : étude des quantités ingérées par les nouveau-nés .

    P. Marquet, G. Merle, P . Lavignasse, C. Lejeune, au nom du Groupe d’Etudes Grossesse et Addictions (GEGA).

    JFRN Marseille 19 décembre 2003


    Protocole

    Protocole

    • Mères sous traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage et désirant allaiter.

    • Prélèvement de lait (5-10 mL) à chaque tétée pendant 24 h  dosage de BU et son métabolite (norbuprénorphine = NBU) par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-MS)

    • NN pesé avant et après chaque tétée  volume de lait ingéré.

    • 14 couples mère-NN (15 périodes).


    Allaitement medicaments et drogues

    • Concentrations moyennes dans le lait :

      • BU = 5,7 ng/mL (0 à 19,7 ng/mL)

      • NBU= 1,6 ng/mL (0 à 5,6 ng/mL)

      • NBU/BU = 0,3


    Dose du nn vs dose de la m re

    Dose du NN vs dose de la mère

    r2 = 0,230

    (p = 0,1)

    Quantité BU ingérée par NN (µg)

    Dose quotidienne BU mère (mg)


    Conclusion

    Conclusion

    • La méthadone et la buprenorphine passent peu dans le lait

    • Quantités insuffisantes pour soigner un SSNN mais y participent.

    • les effets à long terme sur le développement du cerveau ne sont pas encore connus.( exposition anténatale?)

    • Espérer un changement dans les mentions légales.

    • Encourager les femmes d’allaiter.

    • Pour convaincre, il faut être convaincu.


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