Entropiamonitorointi
This presentation is the property of its rightful owner.
Sponsored Links
1 / 38

Entropiamonitorointi PowerPoint PPT Presentation


  • 100 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Entropiamonitorointi. 18.10.2007 Johanna Wennervirta HUS, Meilahden sairaala. Asiat. Miksi unta pitäisi monitoroida? YA:n aikainen hereillä olo Milloin monitoroida? EEG Entropiamonitoroinnista Monitoroinnin virhelähteistä Take home messages. Hyvä yleisanestesia.

Download Presentation

Entropiamonitorointi

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


Entropiamonitorointi

Entropiamonitorointi

18.10.2007

Johanna Wennervirta

HUS, Meilahden sairaala


Asiat

Asiat

  • Miksi unta pitäisi monitoroida?

  • YA:n aikainen hereillä olo

  • Milloin monitoroida?

  • EEG

  • Entropiamonitoroinnista

  • Monitoroinnin virhelähteistä

  • Take home messages


Hyv yleisanestesia

Hyvä yleisanestesia

  • Kortikaalinen aivotoiminta lamattu sopivasti EEG monitorointi

    • Tajuttomuus (tahaton hereillöolo 0.1- 0.4%

    • muistamattomuus

  • Subkortikaalinen keskushermoston toiminta lamattu sopivasti

    • kivuttomuus  uusi monitorntimenetelmä (SSI) tulossa tähän piakkoin?

    • autonomisten vasteiden lamaus  vakaa hemodynamiikka (RR ja pulssi)

    • liikkumattomuus ja riittävä lihasrentous  NMT


Ideaalinen anestesiasyvyyden monitorointi

Ideaalinen anestesiasyvyyden monitorointi

  • Muuttuu suhteessa anesteetin pitoisuuden muutoksiin

  • Neuromuskulaariblokki ei vaikuta

  • Ei riipu käytetystä anesteetista

  • Muuttuu suhteessa kirurgiseen stimulaatioon

  • Heijastaa tajuisuuden astetta

  • Mitattavissa on-line

  • Non-invasiivinen, halpaJones, 2000


Kliiniset mittarit

“Kliiniset mittarit”

  • Verenpaine, pulssi, liikehtiminen, kyynelehtiminen

  • Huono hereillä olon mittariMoerman 1994, Russell 1993


Mac minimum alveolar concentration

MAC, minimum alveolar concentration

  • Anesteetin ET-pitoisuus jolla saadaanestettyä liikevaste kivuliaalle stimulukselle 50%:lla potilaista

    • MAC kuvaa anesteetin tehoa selkäydintasolla1,2

  • Tajuttomuus ilman kipustimulusta jo 0.4 MAC

    • aivot 3 x herkempi anesteetin vaikutukselle kuin selkäydin

  • Anesteettien keskinäisen tehon vertailuun

  • Kuvaa väestötason keskiarvoja, ei kerro yksittäisen potilaan anesteettiatarpeesta

1. Anesthesiology 1993:78:707-12

2. Anesthesiology 1994: 80: 606-10


Entropiamonitorointi

Boston 1846


Hereill olon esiintyvyys

Hereillä olon esiintyvyys


Anesteettitarve

Anesteettitarve


Milloin pit isi monitoroida

Milloin pitäisi monitoroida?

  • Anesteettien annostelun optimointi

    1. yksilökohtaisen vasteen mukainen annostelu

    2. PÄIKI-anestesia

    • yliannostelun välttäminen 1

  • 3. hereilläolon suhteen riskileikkaukset 2

    • Huonon kardiovaskulaaristatuksen potilaat

    • YA keisarileikkaus, traumapotilaat

    • aiempi anestesian aikainen hereilläolo

    • kohonnut toleranssi (alko, lääkkeet)

  • 4. anestesia, jossa tarvitaan syvä relaksaatio

1. Acta Anaesth Scand 2003; 47: 165. 2. Lancet 2004: 363; 1757.


Mit hy ty eeg monitoroinnista anestesiassa

Mitä hyötyä EEG-monitoroinnista anestesiassa?

  • Anesteettien aliannostelun välttäminen

    • anestesian aikainen hereilläolo vähenee1,2

    • eksplisiittisten muistikuvien ja trauman jälkeisen stressireaktion (PTSD) esiintyminen vähenee

    • riskiryhmien turvallinen anestesia

  • Anesteettien yliannostelun välttäminen

    • nopeampi herääminen

    • nopeampi toipuminen

    • vähemmän anestesian jälkeisiä sivuvaikutuksia kuten PONV:ia

1. Myles et al. Lancet 2004: 363; 1757-63

2. Ekman et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 20-6


Entropiamonitorointi

EEG

  • EEG:stä tarkastellaan frekvenssiä, amplitudia, rytmiä, spesifisiä käyrämuotoja ja artefaktoja.

  • EEG:n frekvenssi jaetaan neljään osaan

    • Delta ( < 4 Hz): lapsilla, aikuisilla syvässä unessa

    • Theta (4-8 Hz): kevyessä unessa, varhaisnuoruudessa

    • Alpha (8-13 Hz) : aikuisilla, hereillä kun silmät on kiinni

    • Beta (> 13 Hz): aktiivisessa toiminnassa, jotkut lääkkeet


Eeg n taajuuskaistat

EEG:n taajuuskaistat


Anestesiaindeksien laskenta

Anestesiaindeksien laskenta

  • Spontaani EEG

    • Entropia: signaalin epäjärjestyksen määrä1

    • BIS: ainakin kolmen eri laskenta-algoritmin yhdistelmäindeksi2

1. Viertiö-Oja et al. Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 154-61

2. Rampil. Anesthesiology 1998: 89; 980–1002


Anestesia aineet ja eeg

Anestesia-aineet ja EEG

  • Asteittaiset annosriippuvaiset muutokset tavallisimmilla hypnooteilla

  • Pieni annos (sedaatio): aktivaatio,  (>13 Hz) lisääntyy,  (4-8 Hz) vähenee

  • Keskimääräinen annos (kevyt anestesia): Keskitaajuus laskee, amplitudi kasvaa, tuloksena  ja  (< 4 Hz)

  • Suuri annos (syvä anestesia): burst suppressio ja suppressio


Entropia

Entropia ?

  • Termodynamiikka: Entropia suhteessa termodynaamisen systeemin kaikkien mahdollisten mikrotilojen logaritmiin, suhteessa systeemin ”epäjärjestyksen” määrään

  • Entropia informaatio-teoriassa: Shannon & Weaver 1949

  • Signaalin epäsäännöllisyys, kompleksisuus, ennakoimattomuus


Entropiamonitorointi

Laaja taajuus- hajonta

Korkea entropia

Vain muutama

taajuus

Matala entropia

Entropia mittaa signaalin epäsäännöllisyyttä

Spektraalinen entropia on riippumaton amplitudista tai taajuusasteikosta


Mit entropia monitoroi

Mitä Entropia monitoroi?

  • Yleisanestesian hypnoottista komponttia

  • Tietoisuuden ja muistikuvien synnyn estämiseen tarvittavan anestesian määrää

  • Analgesia vaikuttaa epäsuorasti

    • Huono analgesia lisää aivoihin suuntautuvaa afferenttia stimuloivaa impulssiliikennettä

    • Hypnoottia kuluu paljon, kun kipulääkettä on vähän ja päinvastoin

  • Suoraa analgesiamonitoria ei toistaiseksi ole saatavilla


Entropiamonitorointi1

Entropiamonitorointi

  • Aika-taajuusbalansoitu spektraalinen entropia

  • Kaksi lukua: SE ja RE

  • SE = State Entropy, lasketaan EEG-sisällöstä

  • RE = Response Entropy, EEG + frontaalinen EMG (FEMG)

  • Eri taajuuksille erilaiset aika-ikkunat

  • Laaja artefaktarejektio

1. Acta Anaesthesiol Scand 2004; 48:154


Entropiamonitorointi

EMG

Korkea fr.EEG

Matala fr.EEG

Aika-taajuusbalansoitu?

Mitä nopeampitaajuinen signaali, sitä lyhyempi onlaskentaan tarvittava näytepätkä


Kaksi entropianumeroa

Kaksi Entropianumeroa?

  • SE = State Entropy 0.8 - 32 Hz, EEG:tä, indeksin vaihtelualue 91 - 0

  • RE = Response Entropy 0.8 - 47 Hz, EEG + EMG, indeksin vaihtelualue 100 - 0

    • Frontaalinen EMG (fEMG) on erittäin resistentti relaksanttien vaikutuksille

    • Kipu ja kevyt anestesia aktivoivat fEMG:n, RE nousee tällöin SE:n yläpuolelle

  • Jos EMG:tä ei ole, RE = SE

  • Riittävä anestesia: SE 40-60,

    • RE - SE < 10


Entropian erityspiirteit

Entropian erityspiirteitä

  • EMG hyväksytty informatiiviseksi signaalin osaksi

  • Sama laskukaava kaikilla anestesiasyvyyksillä

    • Acta Anaesthesiol Scand 2004: 48; 153

  • Antaa viitettä myös analgeettitarpeesta?

  • Nopea, RE reagoi 2 sec

  • RE:n nousu nopea heräämisen ennakoija


Entropiamonitorointi

Burst suppressio

BS:n näkyminen raakaEEG:ssä = unilääkkeen yliannostelu !


Scandinavian eeg multicenter study

Scandinavian EEG Multicenter Study

  • Entropiamonitoroinnin merkitys

    • 1. Anesteetin kulutukseen

    • 2. Anestesiasta toipumisnopeuteen

    • 6 sairaalaa, 368 potilasta (48+160+160)

    • Prospektiivinen, randomoitu

      • Vakkuri et al 2005, Anesthesiology


Ongelmatilanteita

Ongelmatilanteita?

  • Neurologiset poikkeavuudet

    • Epilepsia, enkefalopatiat?

  • Ketamiini-anestesia

  • Hypotermia

  • Hypoglykemia

  • Hypoksia

  • Hypotensio

  • Ulkoiset häiriölähteet (diatermia, tahdistin)

  • EKG-artefakta!


Artefaktoja

Artefaktoja

Relaksanttivaikutus

A. EKG + 50 Hz

B. Takykardia, EKG

C. Ballistokardio-

grafia

D. EMG

E. Liikuttelu

F. Bair Hugger

G. Diatermia

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6


Entropiamonitorointi

Anesthesiology 2003:99;9-17


Artefaktojen vaikutus bis iin re hen ja se hen aivokuolleilla elinluovuttajilla

Artefaktojen vaikutus BIS:iin, RE:hen ja SE:hen aivokuolleilla elinluovuttajilla

SE, RE ja BIS erosivat 0:sta 17%, 18%, ja 62% rekisteröintiajasta (P < 0.0001 kaikille)

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6


Entropiamonitorointi

1. NMBA

2. Sternotomia

3. Maksan perfuusio säilytysnesteellä

State Entropia ja BIS aivokuolleella elinluovuttajallaelinten irrotusleikkauksessa

Wennervirta et al. Intensive Care Medicine 2007:33;133-6


Re se ja bis lapsilla

RE, SE ja BIS lapsilla

  • 20 imeväistä (1 kk - 1 v), 40 lasta (1 -15 v) sevo anestesiassa

  • RE, SE, BIS käyttäytyminen OAAS:n ja ET-sevon funktiona

  • Tulokset: Korreloi hyvin OAAS:n ja käänteinen korrelaatio ET-sevo-pitoisuuteen lapsilla, mutta ei imeväisillä

  • Konkluusio: RE ja SE hyödyllisiä anestesiasyyvyden mittareita, toimivat kuten BIS lapsilla, mutta ei < 1v:illa

Klockars et al: Anesthesiology 2006;104:708


Milloin anestesian eeg monitorointi ei ole luotettava

Milloin anestesian EEG-monitorointi ei ole luotettava?

  • Ketamiinianestesiassa1

  • Mono”anestesia” typpioksiduulilla2

1. Hans et al. Br J Anaesth 2005: 94; 336-40

2. Anderson et al. Br J anaesth 2005: 92; 167-70


Entropiamonitorointi

Ketamiinin aiheuttamia gammasukkuloita

Maksimow et al. Clin Neurophysiol 2006:117;1660-8


Tajuttomuus vs amnesia

Tajuttomuus vs. amnesia

  • 56 pt, isolated forearm technique (IFT)

  • TCI-propofoli ja –alfentaniili

  • Tutkittu intubaation ja inkision välisellä ajalla

  • BIS 60 - 70

  • Kehotus ”purista kättä”, seurataan vastetta

  • Varma noudattaminen (pt puristaa kättä pyynnöstä kerran tai kaksi): 37 pt

Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5


Tajuttomuus vs amnesia1

Tajuttomuus vs. amnesia

  • Vain 9 (25%) 37:stä muisti kehotuksen leikkauksen jälkeen haastattelussa

  • BIS 67.6 jos muisti

  • BIS 67.1 jos ei muistanut

  • Konkluusio: leikkauksen jälkeinen haastattelu ja siinä muistaminen aliarvioivat anestesian aikaisen hereilläolon insidenssin

  • Jos BIS > 60, pt voi muistaa tai olla muistamatta

Kerssens et al. Anesthesiology 2003:99;570-5


Tajuttomuus vs amnesia2

Tajuttomuus vs. amnesia

  • Onko anestesian aikainen hereillä olo haitallista, jos potilas ei koe eikä muista kipua tai lihashalvausta jälkeenpäin?

  • Pitääkö monitorin kertoa, että potilas on todennäköisesti tajuton?VAI

  • Riittäisikö, jos monitori kertoo että potilas ei todennäköisesti muista anestesian aikaisia tapahtumia jälkeenpäin?


Jos ep ilet potilaasi olevan hereill anestesian aikana

Jos epäilet potilaasi olevan hereillä anestesian aikana

  • Jos epäilet hereillä oloa, puhu potilaalle heti- jo anestesian aikana!

    • Jos kuulet puheeni, hra X, huomasin juuri että nukutuksesi on liian kevyt, ja annan heti lisää unilääkettä

    • Ei mitään hätää, nukahdat ihan kohta. Leikkausta ei aleta/jatketa ennen kuin nukahdat

    • Et voi liikkua etkä puhua, mutta se johtuu vain nukutusaineista, sinussa ei ole mitään vikaa


Take home messages

Take home messages

  • Hyvä anestesia  tasainen verenkierto ja liikkumaton pt

  • Anestesiasyvyyden monitoroinnilla vältät anesteettien yli- ja aliannostelun = pitkittynyt herääminen, PONV ja anestesian aikaisten muistikuvien muodostuksen taikka hereillä olon

  • Opettele tuntemaan raakaEEG:n peruspiirteet ja tavallisimmat häiriösignaalit

  • Opettele tuntemaan käyttämäsi monitori, ja ensimmäsenä tarkista raakasignaali (EEG), jos indeksi käyttäytyy oudosti

  • Matala indeksiluku + liikahdus = kattamaton kipu

  • Korkea indeksiluku, joka laskee lihasrelaksantin annon jälkeen = EMG


Take home messages1

Take home messages

  • Yli 1-v lapset: BIS ja Entropia toimivat

  • Tehosedaatio: BIS ja Entropia eivät toimi

  • Köyhän anestesiasyvyysmonitori: älä anna lihasrelaksanttia

  • Jos epäilet hereilläoloa anestesian aikana, lisää unilääkitystä heti ja vaikutuksen alkua odottaessa puhu potilaalle rauhoittavasti

    • bentsodiatsepiinit voivat vähentää muistikuvien määrää


  • Login