Allerjik hastaliklarda tani

Allerjik hastaliklarda tani PowerPoint PPT Presentation


  • 630 Views
  • Uploaded on
  • Presentation posted in: General

Allerjik hastaliklarda tani. AnamnezFizik muayeneLaboratuar y

Download Presentation

Allerjik hastaliklarda tani

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation

Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author.While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server.


- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Presentation Transcript


1. Allerjik hastaliklarda tani Doç. Dr. Fazil Orhan Karadeniz Teknik Üniversitesi Tip Fakültesi Çocuk Allerji Bilim Dali

2. Allerjik hastaliklarda tani Anamnez Fizik muayene Laboratuar yöntemleri

3. Anamnez Allerjinin hedef organlarina ait belirtilerin: Kronik - tekrarlayan özellikte olmasi, Mevsimlerle / yilin belli dönemleriyle iliski göstermesi, Gün içinde daha çok gece-sabaha dogru ortaya çikmasi, Allerjen ile temas sonrasi belirtilerin ortaya çikmasi – benzer belirtilerin tekrarlamasi, Ailede benzeri hastalik (atopik hastalik) öyküsü olmasi, Irritanlar (enfeksiyonlar, kimyasallar, çevre kirliligi, egzersiz, besinler) ile tetiklenmesi,

4. Fizik muayene Allerjinin hedef organlari Solunum sistemi Üst: Burun, sinüsler, kulaklar, farinks, larinks Alt: Bronslar Göz Gastrointestinal sistem Deri Sistemik

5. Fizik muayene – Allerjik rinit

6. Fizik muayene – Allerjik rinit

7. Fizik muayene – Göz/kulak

8. Fizik muayene – Bronsial astim Semptomatik dönemlerde; degisik derecelerde dispne, tasikardi, siyanoz, retraksiyonlar (interkostal, subkostal, suprasternal), burun kanadi solunumu, her iki hemitoraksta ronküsler, wheezing (hisilti), huzursuzluk, agir ataklarda sessiz gögüs

9. Fizik muayene – Ürtiker/Anjioödem

10. Fizik muayene – Atopik dermatit

11. Laboratuar Invitro Eozinofil Total Nazal Immünoglobulin (Ig) E Total Spesifik Diger Alerjik mediyatörler Invivo Deri testleri Prick Intradermal Yama Provokasyon testleri Bronsial Nazal Oral Konjonktival

12. Invitro testler

13. Eozinofil

14. Periferik eozinofili Periferik kanda > 450/mm3 = Eozinofili Laufer P, et al. JACI 1987;79:438. Allerjik hastaliklarda periferik eozinofil sayisi ? 450-1500/mm3 Hafif diürnal fark: Gece en yüksek, sabah en düsük (olasilikla diürnal adrenokortikosteroid ritmine bagli) Stres durumlarinda ve bazi enfeksiyonlarin seyri sirasinda azalir. Kortikosteroidler eozinopenik etki gösterir (eozinofil apopitozisi ?) Eozinofiller öncelikle dokuda yerlesik lökositlerdir ve periferik kan eozinofil sayisi etkilenen dokulardaki eozinofil tutulumunun genellikle tam bir göstergesi degildir.

15. Eozinofili ile birlikte olan durumlar

16. Nazal eozinofili Çocuklarda >%4; Eriskinde >%10-25 (100 hücre saymak gerekir) Mullarkey MF. JACI 1988;82:941. Polen mevsiminde artar: mevsim öncesinde en düsüktür. Allerjik rinit (AR) semptomlari ile çok uyumludur. Topikal kortikosteroid tedavisine cevabin iyi bir göstergesidir: tedavi ile azalir. Viral ve vazomotor rinit gibi diger rinit nedenlerinde ayirimda kullanilabilir.

17. Nazal eozinofili Allerjik rinit disinda nazal eozinofili yapan durumlar: NARES: Nazal polip bulunabilir. Allerji öyküsü yok, IgE düzeyleri normal, deri testleri negatif, brons asiri duyarliligi yok, aspirin duyarliligi yok Nazal polipozis: Lezyonlarda ve sekresyonlarda eozinofil sayisi yüksek. Bazi hastalarda Samter triadi (Astim + Aspirin duyarliligi + Nazal polipozis) var Kronik sinüzit Astim: Birlikte AR olmadan da astimli hastalarda nazal eozinofili siktir.

18. Total IgE Serum total IgE seviyesi büyük oranda yasa bagimlidir: Kord kaninda total IgE <2kU/L (plasentadan geçmez) 10-15 yaslara kadar giderek artar. 2-8 dekatlarda giderek azalir. Atopik bireylerde serum total IgE daha erken ve daha hizli yükselir. 1IU/mL = 2.4 ng/mL = 1 kU/L = 2.4 ?g/L Infantlarda yüksek total IgE seviyesi, her zaman, ileride gelisecek atopik hastaligin belirtisi degildir. Atopik olmayan eriskinlerde serum total IgE için üst sinir 800 ?g/L (333 kU/L) olarak gösterilmistir: bu seviyenin üzerindeki degerler BA, AR, AD gibi atopik hastaliklarla belirgin korelasyon gösterir. Wittig HJ, et al. JACI 1980;66:305. Barbee RA, et al. JACI 1981;68:106.

19. Total IgE Allerjik eriskin ve çocuklarda total IgE serum seviyeleri allerjik olmayan bireylere göre daha yüksek olma egiliminde olmasina ragmen tanisal degeri sinirlidir. Yüksek IgE seviyeleri: Allerjik astimlilarda %76, Allerjik rinitlilerde %62, Non-allerjik astimlilarda %21, Non-allerjik rinitlilerde %10, Klink M, et al. JACI 1990;85:440.

20. Total IgE-En fazla yükselten hastaliklar Allerjik bronkopulmoner aspergillozis Allerjik fungal sinüzit Atopik dermatit HIV enfeksiyonu Hiper IgE (Buckley) Sendromu IgE miyelomu Kimura hastaligi Lenfoma Netherton Sendromu Sistemik parazitoz Tüberküloz

21. Total IgE-Allerjik olmayan hastaliklarda

22. Allerjen-spesifik IgE RAST, M(multipl)AST Solid destek sistemleri Kagit yapili: RAST (Klasik) Hidrofilik selüloz polimer yapili: Pharmacia CAP Çözünebilir polimer matriks yapili: AlaSTAT Tarama sistemleri: Radyoaktif isaretli antikorlar (Klasik RAST) Enzyme-based Fluorescent Colorimetric Chemiluminescent

24. Allerjen-spesifik IgE Besinler için DBPCFC ihtiyacini ortadan kaldirir1: =6-32 IU/mL: yumurta, süt, fistik, balik =65 IU/mL: soya =100 IU/mL: bugday Aeroallerjenler için semptomatik – asemptomatik bireyleri ayirabilir2: =10.7 IU/mL: polen =8.4 IU/mL: akar Allerjik hastaliklarin tanisinda tek basina kullanilmasi önerilmez: Kan vericilerinde yapilan bir arastirmada: 477 vericiden semptom bildiren 119 kiside spIgE %54.4 bireyde (+); Hiç allerjik hikayesi olmayan 358 bireyde ise %12.3 (+)3

25. Allerjen-spesifik IgE Endikasyonlari Bazi fizyolojik durumlarin varliginda deri testleri güvenilmez veya tehlikeli olabilir! Anafilaksi riski Allerjen ile önceden hayati tehdit eden reaksiyon hikayesi Derinin anormal durumlari Siddetli dermografizm Aktif dermatit Iktiyozis Mast hücre mediatör kaybinin refrakter dönemi: Siddetli ani tip allerjik reaksiyondan sonraki 2 haftalik dönem

26. Allerjen-spesifik IgE Endikasyonlari (devam) Ilaç kesilememesi veya kesildikten sonra etkinligini yitirmesi için gerekli sürenin uzun olmasi: Uzun etkili antihistaminikler Trisiklik antidepressanlar Parazitlere bagli yüksek total IgE seviyesi varligi Yüksek total IgE mast hücrelerini doygunlastirabilir ve yalanci negatif deri testlerine neden olabilir. Hasta uyumsuzlugu: Mental veya fiziksel bozukluklar

27. Allerjen-spesifik IgE Allerjen-spesifik IgE yogunlugunu etkileyen durumlar Yas Allerjenle karsilasma zamani ve süresi: Polen mevsimi sonunda en yüksek, basinda en düsük Çapraz reaksiyon veren allerjenle karsilasma derecesi ve süresi Bitki – besin: Profilin gibi proteinlere veya karbonhidrat gibi determinantlara bagli Lateks - besin Allerjen-spesifik immünoterapi Hastaligin durumu: Çok yüksek total IgE varliginda (örn. Atopik dermatit) yalanci pozitiflik olabilir

28. Allerjen-spesifik IgE Kullanilan allerjen ne kadar sade ve güçlü ise deri testleri ile uyum o kadar yüksektir. En iyi sartlarda bile deri testi (+) bireylerin %5-40’inda invitro testler negatif sonuçlanir. Deri testleri (-) olanlarda spesifik IgE (+) çikma durumu daha nadirdir ama klinik ile uyumlu ise degerli kabul edilmelidir. Invitro testlerin (-) oldugu bireylerde allerji olmadigini söyleyebilmek için mutlaka deri testleri yapilmalidir.

29. Allerjen-spesifik IgE Allerjen-spesifik IgE kullaniminda sinirlamalar: Solid fazda yeterince antijen belirmesinde zorluk Ilaç testlerinde Çapraz reaksiyonlar Bitki – besin Lateks - besin Deri testleri kadar duyarli degildir, çok daha pahalidir ve sonuç elde etme süresi çok uzundur.

30. Alerjik mediyatörlerin ölçümü Histamin Bazofillerden, mast hücrelerinden, tam kandan, farkli biyolojik sivilardan, histamin içeren kültüre hücrelerden Triptaz Anafilaksi tanisi: Reaksiyondan sonraki 2-4 saat serumda tespit edilebilir. Allerjen parovokasyonunun monitörizasyonu Mastositozun aktivite durumu Eozinofillerin sitozolik komponentleri ve aktivasyon balirteçleri ECP MBP

31. Invivo testler

32. Deri testleri Basit, hizli, ucuz, yüksek oranda duyarli Tipleri Prick / puncture Intradermal Scratch: Önerilmez Erken reaksiyon Histamin (major), Triptaz, P maddesi, Nörokinin A, Kalsitonin gen iliskili peptid (CGRP) “Kabariklik ve kizariklik” (wheal & flare) seklinde reaksiyon 5-30 dakika (?15 dakika) Geç reaksiyon “Eritematöz inflamatuar reaksiyon” Bazi hastalarda 1-2 saatte baslar; 6-12 saatte pik yapar; 12-48 saatte solar IgE ab ve Tip III (Immün kompleks) ile olusur Tanisal degildir

33. Deri testleri - Genel prensipler / önlemler

34. Deri testleri - Genel prensipler / önlemler

35. Deri testleri - Genel prensipler / önlemler

36. Deri testleri - Genel prensipler / önlemler

37. Deri testleri - Uygulama

38. Deri testleri - Kontroller Negatif kontrol Allerjen çözücüsü SF Dermografizmi ölçer Travmatik reaktiviteyi ölçer: Bazi test araçlari =3 mm kabariklik olusturabilir Pozitif kontrol Histamin, 1 mg/mL Kodein fosfat, %9 (mast hücre salgilatici) Ilaç veya hastaliga bagli supresyonu ölçer Histamine zayif cevap veren hastalari bulur Uygulayici performansindaki farkliliklari belirler

39. Prick deri testleri

40. Prick deri testleri IgE aracilikli allerjik reaksiyonlarin tanisinda ve bu hastaliklarla ilgili arastirmalarda birincil testtir. Position paper, European Academy of Allergology and Clinical Immunology: Allergen standardization and skin tests. Allergy 1993;48:48. Bernstein IL, Storms WW. Practice parameters for allergy diagnostic testing. Joint Task Force on Practice Parameters for the Diagnosis and Treatment of Asthma of American Academy of Allergy, Asthma and Immunology and American College of Allergy, Asthma and Immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 1995;75:543.

41. Prick deri testleri Önkol iç kismina (ulnar), bazen sirta, Tek kullanimlik lansetler / igneler, Epidermisi geçmemeli, kanatilmamali, Her bir allerjen arasi en az 2 cm olmali, Fazla allerjenin emdirilmesi: Prick isleminden 1 dakika sonra bir kurutma kagidi ile Multitest Dermise kadar inebilir Flare reaksiyonu degerlendirilemeyebilir Prick-to-prick Taze sebze / meyveler ile Yan etkiler Taze besinler ile genel yan etki orani %0.05 Ölümcül reaksiyon yok

42. Prick deri testleri - Degerlendirme (uzun çap + kisa çap) / 2, (mm) (-) kontrol (-) iken kabariklik çapi >3 mm (?7 mm2 kabariklik alani) ve kizariklik çapi >10 mm ise test (+) (-) kontrolde kabariklik/kizariklik varsa, testin (+) olmasi için allerjenin olusturdugu reaksiyon çapi (-) kontrolün olusturdugu reaksiyondan 3 mm daha büyük olmalidir.

43. Prick deri testleri – Sik yapilan hatalar Allerjenlerin çok yakin (<2 cm) yerlestirilmesi Kanatma: Yalanci (+) sonuç Yetersiz penetrasyon: Yalanci (-) sonuç, plastik lansetlerle sik Allerjen solüsyonlarinin test yaparken veya emdirilme esnasinda yayilmasi

44. Intradermal testler Insülin enjektörü, 26-27 gauge igne ucu, Ignenin egik ucu deriye bakacak sekilde, 45o açi ile, Subepidermal kapiller yataga ulasmayacak, 0.01-0.05 mL hacimde allerjen solüsyonu, 2-3 mm kabarcik yapacak sekilde, Anafilaksi riski var! Önceden mutlaka prick test yap: (+) ise ID yapma! Intradermal teste prick testin 100-1000 kat dilüe edilmis formu ile basla En az 20 dakika gözle

45. Intradermal testler - Degerlendirme 4+ = Eritem + “pseudopod”lu kabariklik 3+ = Eritem + kabariklik 2+ = =21 mm çapli eritem var, kabariklik yok 1+ = <21 mm çapli eritem var, kabariklik yok Negatif = Reaksiyon yok veya (-) kontrol ile ayni reaksiyon var

46. Intradermal testler – Sik yapilan hatalar Test bölgelerinin birbirine çok yakin olmasi Çok yüksek hacimli (>0.05 mL) enjeksiyon Yüksek allerjen konsantrasyonu: Yalanci (+) sonuç Hava enjekte etmek Subkutan bölgeye enjeksiyon yapmak: Yalanci (-) sonuç Intrakutan kanama alanlarinin olusmasi ve bunlarin okunmasi Ayni anda birçok test yapmak: Sistemik reaksiyonlari indükler

47. Deri testleri – Prick vs Intradermal

48. Deri testleri – Tanisal degerlendirme

49. Deri testleri - Besinler Prick test, Intradermal test ile yalanci pozitiflik çok yüksek Inhalan allerjenlere göre daha az güvenilir Besinlere karsi IgE ab tasiyan birçok kisi ya reaksiyon olusturmaz ya da klinik duyarliligini zamanla kaybetmistir. DBPCFC’ye göre: (+) prediktif degeri ?%50 (-) prediktif degeri ?%95 Taze besinlerle prick-to-prick testin, ayni besinin ticari preparatina göre klinik uyumu çok yüksek Yöntem ne olursa olsun sadece deri testi sonucuna göre eliminasyon yapilmamalidir.

50. Deri testleri - Besinler Prick test ile %100 tanisal olan cut-off çaplar: =2 yas Süt =8 mm Yumurta =7 mm Fistik =8 mm <2 yas Süt =6 mm Yumurta =5 mm Fistik =4 mm Hill DJ, et al. Pediatr Allergy Immunol 2004;15:435-41.

51. Yama testleri Allerjik kontakt dermatit tanisinda Rutin taramada kullanilan 20-30 ajan etkeni %50-70 oraninda tespit edebilir. Sirtin üst kismina, orta spinal hattan 2.5 cm uzaga uygulanir, 48 saat (erken) ve 72-96 saat (geç) sonra okunur. Kullanilan ajanlar hastanin maruziyetine göre seçilmelidir: Hobiler, aliskanliklar, meslek, kozmetikler, losyonlar, kremler Degerlendirme: 1+: Eritem 2+: Ödem + vezikül, < alanin %50’si 3+: Ödem + vezikül, > alanin %50’si

52. Yama testleri – Atopik hastaliklarda Atopik dermatitte Besinler, aeroallerjenler (akarlar, çayir, kedi) Endikasyonlar: Spesifik IgE ve deri testi (-) olmasina ragmen besin / aeroallerjen allerjisi süphesi Tetikleyici faktörün bilinmedigi siddetli / sebat eden AD AD hastalarda klinikle uyumu ispat edilemeyen çok sayida IgE duyarliligi Degerlendirme: 24-72 saat sonra Biyopside; baslangiçta Th2, 48 saatten sonra Th1 paterni Aeroallerjenler için 3000, 5000, 7000 ve 10000 PNU/gr Uygulama araçlari: Vazelin, PBS içinde sivi solüsyonlar,

53. Yama testleri

54. Nazal provokasyon testleri Endikasyonlar Hikaye (+), deri testi ve RAST (-) olan hastalarda allerjenin rolünü gösterebilmek Birçok allerjene duyarliligi olan hastalarda hangisinin rinit kliniginden sorumlu oldugunu belirlemek Spesifik mesleki ajanlarin (besinler dahil) rinitteki rolünü ortaya koymak Allerjenin buruna uygulanmasi sirasinda diger organlarda (göz, orta kulak, sinüs, bronslar) belirti olusturup olusturmadiginin tespiti Burunda asiri duyarliligin varligini göstermek (bradikinin kullanarak) Bronsial provokayonun güvenilir olmadigi astimli hastalarda allejenin rolünü ortaya koymak Immünoterapiye baslamadan önce burun duyarliliginin gösterilmesi

55. Nazal provokasyon testleri Teknik Öncesinde rinoskopi Bazal mukozal durum Yapisal patolojiler: Deviasyon, polip Tek tarafli / çift tarafli Allerjen, aerosol veya diske emdirilmis sekilde verilir Önce diluent ile sonra allerjenin giderek artan dozlari ile Her bir asamada bekleme süresi 15 dakika Hapsirik sayilir, akinti toplanir, semptomlar (kasinti, tikaniklik, akinti, göz semptomlari) gözlenir. Doz Deri testi / RAST (-) olanlarda baslangiç dozu 1/10.000-1/5000 w/v (50-100 PNU/mL) Prick test (+) olanlarda baslangiç dozu , 3 mm kabariklik olusturan allerjen dozu ID test (+) olanlarda baslangiç dozu, kabariklik olusturan dozun 1/10’u Doz artirimi: öncekinin 3 kati =1/500 yogunlukta nonspesifik irritasyon. (+) sonuç elde edilinceye veya maksimum doza (kesinlik yok, laboratuarlar arasinda fark var) çikilana kadar isleme devam edilir.

56. Nazal provokasyon testleri Kontrendikasyonlar Son 2-4 hafta içinde aktif rinit dönemi Allerjik rinit alevlenmesi Anafilaksiye neden oldugu bilinen allerjenin kullanilmasi Gebelik Son 68 hafta içinde burun cerrahisi Birlikte siddetli sistemik hastalik, özl. Kardiyovasküler Bazi ilaçlarin kullaniliyor olmasi Antihistaminikler: 2-7 gün Ketotifen: 2 hafta Topikal steroidler: 2 gün-6 hafta Topikal a-adrenerjik agonistler: 1 gün Oral steroid: 2-4 hafta NSAID: 1 hafta Antihipertansif (Klonidin, rezerpin): 3 hafta Antidepressan (Imipraminler, trisiklikler): 2-3 hafta

57. Bronsial provokasyon testleri Allerjik Astim patogenezi ve mekanizmalari ve antiastmatik ilaçlarin etkinliginin arastirilmasinda Klinik kullanim Mesleki astim Hipersensitivite pnömonisi Siddetli astmatik reaksiyon, uzun süren semptomlar, nadiren anafilaksi

58. Bronsial provokasyon testleri Nonallerjik Farmakolojik Metakolin: <8 mg/mL (16 mg/mL?), PC20 (PD20) FEV1 Histamin: 10 mg/mL Bradikinin Hipertonik tuzlu su Adenozin Prostaglandin Lökotrien Fiziksel Egzesiz: Sonraki 30 dakikada FEV1’de %10-20 düsme Ökapnik hiperventilasyon: -20 / -10oC soguk hava Astim tanisinda Kistik fibrozis, viral solunum yolu enfeksiyonlari, allerjene maruziyet, hava kirliligi, KOAH, allerjik rinit, saglikli bireyler, ileri yas Anormal histamin veya metakolin cevabinin negatif prediktif degeri yüksek (düsük yalanci pozitiflik)

59. Konjonktival provokasyon testleri Polen mevsimi disinda yapilmali Dilüe, liyofilize allerjen artan dozlarda, 10 dakika aralarla göz kapaginin iç kismina damlatilir Kizariklik, kasinti, kemozis, göz kapaginda ödem gözlenir

60. Oral provokasyon testleri Labial Açik Tek kör plasebo kontrollü Çift kör plasebo kontrollü: Altin standart

61. Oral provokasyon testleri Endikasyonlar Semptomlara neden oldugu düsünülen çok sayida besin varsa, bu besinlere spesifik IgE cevaplari (+) ve eliminasyonla semptomlar düzeliyorsa her bir besinle challenge Akut anafilaktik reaksiyon (+) süphelenilen besine karsi spesifik IgE (-) Eliminasyona ragmen semptomlar devam ediyorsa ancak buna ragmen besinden halen kuvvetle süpheleniliyorsa Spesifik IgE (+) iken allerjik reaksiyon öyküsü (-) Takip Kontrendikasyonlar Besin alimini takiben siddetli anafilaksi (+) ve Spesifik IgE (+) Elimine edilen besin diyetin ana kisimlarindan biri degil

  • Login