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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDA IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ACONEPE PowerPoint PPT Presentation


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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDA IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ACONEPE. Natalia Mejía G. Pediatra Nefróloga. IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA. Terapias de reemplazo renal en LRA. ¿En que momento comenzar? ¿Cuál modalidad escoger?

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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDA IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA ACONEPE

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TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL EN FALLA RENAL AGUDAIV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICAACONEPE

Natalia Mejía G.

Pediatra Nefróloga


IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Terapias de reemplazo renal en LRA

¿En que momento comenzar?

¿Cuál modalidad escoger?

¿Cuánta dosis prescribir?

Terapias nuevas


IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

Terapias de reemplazo renal en LRA

¿En que momento comenzar?

¿Cuál modalidad escoger?

¿Cuánta dosis prescribir?

Terapias nuevas


IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

¿En que momento comenzar?

  • Hiperkalemia

  • Sobrecarga de volumen

  • Acidosis refractaria

  • Uremia

  • Optimizar espacio para mejor nutrición

  • Hiperamonemia

  • Síndrome de lisis tumoral

  • Remoción de toxinas o drogas dializables

  • Hiperpirexia/hipotermia

  • Disnatremias


IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

¿En que momento comenzar?

  • Estudio en 21 pacientes en TRRC en estado crítico:

  • Promedio de exceso de volumen:

    • 33% sobre el peso seco > en los que no sobrevivieron vs 16% en sobrevivientes.

  • Goldstein SL et al 2005

    • Estudio multicéntrico 116 niños con IRA:

    • Mejor indicador de sobrevida fue la sobrecarga hídrica previa a la TRR:

      • 14% por encima de peso seco en los que sobrevivieron vs 25% en los que no.

  • Foland JA et al. (2004)


  • IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿En que momento comenzar?

    Etiología de falla renal y curso clínico

    Indicadores bioquímicos absolutos

    Inicio precoz mejora morbimortalidad en falla renal

    en pacientes críticamente enfermos en UCIP


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    La mayor “complicación”…Empezarmuytarde

    Datos pediátricos de sobrevida son consistentes en que los que no sobrevivieron tenían mayor grado de sobrecarga hídrica independientemente de

    • Severidad de enfermedad

    • Enfermedad subyacente

    • Tamaño del paciente

    • Número de órganos comprometidos


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿Cuál modalidad escoger?


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Diálisis peritoneal aguda

    • CONTRAS

    • Depuración mas lenta

    • Ultrafiltración mas lenta

    • No útil en ciertas

    • intoxicaciones

    • Riesgo de peritonitis

    • PROS

    • No requiere mayor

    • infraestructura

    • Mas barata

    • No requiere

    • Anticoagulación

    • No requiere mayor

    • entrenamiento del personal

    • No requiere acceso vascular


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Hemodiálisis intermitente

    • CONTRAS

    • Requiere personal entrenado 2:1

    • Acceso vascular

    • Anticoagulación

    • Mayor costo

    • Máquina de osmosis inversa

    • Inestabilidad hemodinámica

    PROS

    Ideal si se requiere remover líquido rápidamente o en CI de peritoneal

    Corrección rápida de trastornos metabólicos

    Altamente efectiva en remoción de solutos


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Terapias lentas continuas

    • CONTRAS

    • Requiere personal entrenado

    • Acceso vascular

    • Requiere heparinización

    • Mayor costo

    PROS

    • Evita cambios bruscos hemodinámicos.

    • Remueve solutos isotónicos lenta y continuamente

    • Altamente efectivas en remoción de fluidos (post – cirugía, edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda).

    • No requiere máquina de osmosis inversa


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿Cuál modalidad escoger?

    Tres estudios retrospectivos comparándolas:

    • 42 niños Qx cardiaca HF vs DP: no diferencias en mortalidad aunque se logro mejor nutrición en grupo de HF.

    Fleming F et al. (1995)

    Maxvold NJ et al. (1997)

    Bunchman TE et al. (2001

    122 niños con IRA de diversas etiologías: Mejor sobrevida HI vs HF, sesgo de selección

    • 226 pacientes mortalidad: HI 89,9 vs DP 49 vs HF 40%, sesgo de selección.


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿Cuál modalidad escoger?

    Diálisis peritoneal

    Hemodiálisis Intermitente aguda

    CVVH y CVVHD

    Disponibilidad del centro

    Estabilidad hemodinámica

    Requerimiento individual

    Experiencia personal

    Soporte ventilatorio


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Terapias de reemplazo renal en LRA

    ¿En que momento comenzar?

    ¿Cuál modalidad escoger?

    ¿Cuánta dosis prescribir?

    Terapias nuevas


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿Cuánta dosis prescribir?


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Estudio ATN 2008: Mortalidad 60 días


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Estudio ANZICS 2009


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Estudio ANZICS 2009: Sobrevida 90 días


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    ¿Cuánta dosis prescribir?

    No hay diferencia significativa en dar mayor dosis de diálisis mas allá de:

    • 1.2 de Kt/V en HDI

    • 20-25 cc/kg/hr de ultrafiltrado en CVVHDF


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Terapias de reemplazo renal en LRA

    ¿En que momento comenzar?

    ¿Cuál modalidad escoger?

    ¿Cuánta dosis prescribir?

    Terapias nuevas


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    SLED: Slow Extended Daily Dialysis

    • Hemodiálisis convencional con flujo de diálisis lento y de larga duración (8 o mas horas)

    • Cambios muy sutiles en la osmolaridad plasmática.

    • Kt/V altos

    • Membranas biocompatibles y eficientes

    Fliser D et al Clin Pract Nephrol 2006


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Equipos de hemodiálisis on-line

    • Remueve sustancias de pesos moleculares mas variados en comparación con la HDI

    • Mejoría de la estabilidad hemodinámica (¿temperatura el circuito?)

    • < 37% en riesgo de mortalidad

    • Estudio CONTRAST

    • Hipótesis: Aclaramiento de MMPM mejora el ambiente urémico, < la morbi-mortalidad.

    van der Weerd N, Nephrol Dial Transp 2010


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    HDF Clásica

    HDF Suave

    HDF

    Fuerte

    HDF

    interna

    HDF

    Doble de alto flujo

    Biofiltración

    HDF Push-Pull

    Biofiltración

    libre de acetato

    HDF on line

    Diálisis de filtración en par

    PFD + carbón + resina

    HDF dilución media

    HDF filtración en par


    Diálisis de filtración

    pareada

    Clásica

    Hemofiltración

    pareada

    Biofiltración

    HDF solución

    media

    HDF doble

    de alto flujo

    HDF en línea

    HDF carbón +

    resina

    HDF interna

    Push-Pull HDF


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    La terapia de reemplazo renal en LRA

    • No retardar su inicio

    • Usar la mas “adecuada” para las circunstancias del paciente

    • Pendientes RCT con terapias hibridas


    IV CONGRESO COLOMBIANO DE NEFROLOGÍA PEDIÁTRICA

    Ribadesella, Principado de Asturias 2010


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