PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?
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PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?. Christian Mélot. Service des Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux Hôpital Universitaire Erasme Bruxelles, Belgique. OUI. LA REALITE. La demande de lits de soins intensifs excède l’offre.

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PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?

Christian Mélot

Service des Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux

Hôpital Universitaire Erasme

Bruxelles, Belgique


OUI ?


La realite
LA REALITE ?

  • La demande de lits de soins intensifs excède l’offre.

  • Le rationnement des lits de soins intensifs est une réalité.

    • Ethical decision-making in critical care in Hong-Kong.Ip M, et al., Crit Care Med 1998;26:447-451.

    • The evolution of the intensivist: from health care provider to economic rationist and ethicist. Scheinkestel CD Med J Aust 1996;164:310-312.

    • Rationing of intensive care unit services. An everyday occurrence. Strauss MJ, et al., JAMA 1986;255:1143-1146.

    • Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study. Lyons RA, et al., Lancet 2000;355:595-598.


Non admission en reanimation
NON ADMISSION EN REANIMATION ?

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Patients refuses en reanimation faute de place
PATIENTS REFUSES EN REANIMATION FAUTE DE PLACE ?

168 patients (58  19 ans)

138 cas médicaux

30 cas chirurgicaux

131 refus

37 acceptations après transfert d’un autre patient

Parmi les refusés: 73 % (93/118)  autre réanimation < 5h

8 % (9/118)  autre réanimation  22h

19 % (16/118) non admis

GOUELLO JP , Réanimation 2001;10(suppl.1):46s-47s.


Non admission en reanimation1
NON ADMISSION EN REANIMATION ?

Manque de place

Sortie prématurée d’ un patient pour libérer un lit

Réadmission


Transfert des patients la nuit
TRANSFERT DES PATIENTS LA NUIT ?

GOLDFRAD C, et al, Lancet 2000;355:1138-1142



Non admission en reanimation2
NON ADMISSION EN REANIMATION ?

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Refus des patients en reanimation pour gravite excessive
REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE ?

340 patients (62  21 ans)

96 % cas médicaux

4 % cas chirurgicaux

145 refus (43 %)

dont 3 refus du patient (2 %)

48 pour gravité excessive (14 %)

Parmi les refusés pour gravité excessive: 60 % décès

Facteurs associés: - âge > 68 ans

- cancer métastasié

- patient inconscient

- MacCabe 3

- nécessité d’une aide à domicile

MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

** p < 0.001

JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465


Non admission en reanimation3
NON ADMISSION EN REANIMATION (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Refus des patients en reanimation pour gravite excessive1
REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

340 patients (62  21 ans)

96 % cas médicaux

4 % cas chirurgicaux

145 refus (43 %)

dont 3 refus du patient (2 %)

48 pour gravité excessive (14 %)

MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


Non admission en reanimation4
NON ADMISSION EN REANIMATION (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

  • Critères décisionnels

  • Devenir des patients refusés


Criteres de non admission en reanimation adulte
CRITERES DE NON ADMISSION EN REANIMATION ADULTE (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

Questionnaire (131 réponses/ 430)

Non admission influencée par:

- absence de réversibilité de la pathologie aiguë: 95 %

- pathologie chronique sous-jacente ou néoplasie: 96 %

- intégrité des fonctions cognitives: 87 %

- dépendance physique: 72 %

- âge: 70 %

gériâtres: 18 %)

BOURDARIAT K, et al., Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


Facteurs associes avec la decision de refuser un patient en soins intensifs
FACTEURS ASSOCIES AVEC LA DECISION DE REFUSER UN PATIENT EN SOINS INTENSIFS

Hypovolaemic, haemorrahgic

10.00

Drug overdose

Cardiovascular system failure

Postoperative, emergency surgery

Neurologic

Post arrest

Neoplasm

Neurosurgical

Metabolic

Gastrointestinal

Sepsis

Trauma

Odds Ratio

1.00

Respiratory failure

0.10

OR with 95 % CI

JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465


Non admission en reanimation5
NON ADMISSION EN REANIMATION SOINS INTENSIFS

  • Critères décisionnels

  • Devenir des patients refusés


Non admission en soins intensifs
NON ADMISSION EN SOINS INTENSIFS SOINS INTENSIFS

6 hôpitaux, 33 lits USI (+ 3 Lits supplémentaires)

38 patients ont été finalement admis après un premier refus

METCALFE MA, et al Lancet 1997;350:7-12


Non admission en reanimation6
NON ADMISSION EN REANIMATION SOINS INTENSIFS

  • Solutions

    • Recommandations de Triage?


Triage des patients
TRIAGE DES PATIENTS SOINS INTENSIFS

  • Society of Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994;267:2229-2233.

  • American Thoracic Society Bioethics Task Force. Withholding and withdrawing life sustaining therapy. Am Rev Respir Dis 1991;144:726-731.

  • Society of Critical Care Medicine Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines on intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999;27:633-638.


Compliance aux recommandations de triage des patients
COMPLIANCE AUX RECOMMANDATIONS DE TRIAGE DES PATIENTS SOINS INTENSIFS

1292 patients (26 USI)

283 patients non admis

Age > 65 ans: 3.53 (1.98 – 5.32) (OR et IC 95 %)

Mauvais état de santé chronique: 3.09 (2.05 – 4.67)

Insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique sévère,

Cancer métastasiés: 2.24 (1.38 – 3.64)

Seulement 4 des 20 recommandations de triage ont été observées

(étendue 0 à 8)

AZOULAY E, et al Crit Care Med 2001;29:2132-2136



FEUILLE DE LIMITATION THERAPEUTIQUE SOINS INTENSIFS

10/02

Dr Thomas

PME: pas de réadmission USI




Peut on refuser l admission d un patient en r animation
Peut on refuser l’admission d’un patient en réanimation?

NON!

JF Timsit

Réanimation médicale et infectieuse

Hôpital Bichat


On doit refuser des malades en r animation

On doit refuser des malades en réanimation réanimation?

OUI….

Sinon ICU=ICH...

Mais lesquels?


Estimation de la pr diction de d c s avant l admission illusoire
Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: Illusoire…

  • Scores de gravité (APACHE, SAPS, MPM…) construits pour les patients admis en réanimation

  • Non validés pour les malades proposés

  • la décision d’admettre en réa (plutôt que dans un autre service) n’est pas reproductible: 1 fois / 4 les médecins n’admettent pas dans le même type de service…

    Lyons – Lancet 2000; 355:595

  • La prédiction de décès par les réanimateurs (« a vue de nez ») est systématiquement surestimée Garrouste et al 2002

  • La prédiction de l’espérance de vie est trop optimiste dans 2/3 des cas et trop pessimiste dans 1/5 des cas.

    Christakis, BMJ 2000


Etat de sant ant rieur et consentement aux soins
Etat de santé antérieur et consentement aux soins… Illusoire…

Dossier incomplet, introuvable, indisponible...

Nuit…

Téléphone...

  • ATCD Inconnu: ¼ des cas

    Opinion du patient connue 1/3 des cas

    Opinion de la famille connue 1/5 des cas

    Opinion du médecin traitant connue 1/10 cas

    Garrouste- Orgeas 2001 (collectif 340 malades proposés)

    • Azoulay CCM 2001 (collectif 283 malades refusés)


Recommandations internationales on devrait savoir
Recommandations internationales… Illusoire…On devrait savoir….

JAMA 1994;271:1200-1203

Crit Care Med 1994;22:358-62


Les recommandations concernant le triage ne sont pas suivis Illusoire…

Number of recommendations observed

20

16

P=0.0003

12

Admission refusé après examen du patient

A

Admission refusée par téléphone

8

4

0

Number of recommendations observed

20

P<0.0001

16

12

Lits disponibles

B

Pas de lits

8

4

0

Azoulay E. et al. Crit Care Med 2001; 29: 2132

26 services

283 refus


  • On ne sait pas prédire la mortalité des patients Illusoire…

  • Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes

  • On ne respecte pas les recommandations internationales

  • Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation

  • La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps

  • Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients

  • Le nombre de lits disponibles est dans toutes les études un facteur de risque indépendant de non admission


Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: Scores Sprung 1999

APACHE II

p 0.23 0.02 0.08


La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps…Aurait t on ventilé des patients cancéreux ou leucémiques avec une défaillance multiviscérale?? …et démontré que la VNI est efficace…


Hilbert et al n engl j med 2001 15 344 481 487
Hilbert et al. se modifiant avec le temps…N Engl J Med 2001 15;344:481-487


La qualit de vie apr s la r animation montuclard ccm 2000 28 3389
La qualité de vie après la réanimation se modifiant avec le temps…Montuclard CCM 2000;28:3389

>70 ans, >30j et VM

Avant

7,9

8,4

8

7,9

8,6

7,9

8

7,8

7,8

8,3

Après

5,6

7

7,3

8,3

9

6,4

6

7,5

7,9

7,1

P

0,003

0,002

0,1

0,36

0,29

0,005

0,0008

0,11

0,8

0,03

Score PQL

Santé

Mémoire

Bonheur

Ami

Aides des proches

Insertion sociale

Loisir

Argent

Respect

Vie avec un sens

25/30: OUI

Si c’était à refaire??:


  • On ne sait pas prédire la mortalité des patients se modifiant avec le temps…

  • Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes

  • On ne respecte pas les recommandations internationales

  • Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation

  • La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps

  • Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients

  • Le nombre de lits disponibles est un facteur de risque indépendant de non admission


Facteurs associés au refus pour pronostic trop sombre se modifiant avec le temps…

Analyse multivariée

Pronostic Oui (48) Non (292) OR, 95%, IC

trop sombre

Age > 68 38 132 9.09 (3.0-33.3)

Conscience 25 98 3.69 (1.6-8.5)

anormale

Déplacement 17 40 10.9 (4.4-27.2)

avec aide

McCabe 3 19 17 7.14 (2.44-20)

Cancer 13 6 3.69 (1.6-8.5)

métastasé

Pas de lits 26 96 2.99 (1.3-6.9)

Garrouste-Orgeas Intens care Med 2003, In Press


Nombre de lits disponibles vincent jl ccm 1999 27 1626
Nombre de lits disponibles se modifiant avec le temps…Vincent JL – CCM 1999; 27:1626

Jamais

(%)

22

9

14

12

0

11

13

Généralement ou souvent (%)

22

55

41

34

62

61

58

France

Allemagne

Belgique

Suisse

Grece

Italie

Portugal

46 % des médecins déclarent que la décision d’admission est généralement ou souvent conditionnée par le nombre de lits disponibles (504 questionnaires)


Facteurs de non admission multicentrique fran aise 9 centres 572 propos s 24 na
Facteurs de non-admission: se modifiant avec le temps…multicentrique française (9 centres, 572 proposés, 24% NA)

Garrouste et al – SRLF 2003


Associations des r animateurs du centre ouest gouello jf reanim urg 2001 10 46s
Associations des réanimateurs du centre-ouest se modifiant avec le temps…Gouello JF – Reanim Urg 2001; 10: 46S

  • 1 mois , 17 services, 216 lits

  • 168 patients proposés alors que le service est plein

    • 37 sorties non programmées

      • Service inapproprié (81%)

    • 131 refus d’admission

      • 18 ‘pertes de chance’ manifestes


La d cision de non admission
La décision de non-admission se modifiant avec le temps…

  • Est une forme d ’arrêt thérapeutique

    • Ou le réanimateur n ’a pas toutes les cartes en main

    • Mais est moins lié affectivement au malade


Les solutions
Les solutions: se modifiant avec le temps…

  • Suffisamment de lits pour que :

    • le nombre de lits ne soit pas un facteur de risque indépendant de non-admission

    • que la non-admission n ’entraîne pas de sur-risque de décès...


In galit des ressources en r animation
Inégalité des ressources en réanimation… se modifiant avec le temps…


Augmenter l admission mais limiter rapidement les soins
Augmenter l’admission mais limiter rapidement les soins... se modifiant avec le temps…

  • Opening widely the filter for ICU admission may avoid depriving patients from a chance to recover, but may allow physicians to perform more end-of-life decisions

    Cuttini M, Lancet. 2000;355:2112-8

  • Do we have (need) more beds to admit everyone for a selected period to better estimate the reversibility of the disease, or should we only take into account malignancy and comorbidities?

    Sulmasy DP, Arch Intern Med 1999;159:545-50

REANIMATION D ’ATTENTE….


Am liorer la s lection des patients
Améliorer la sélection des patients se modifiant avec le temps…

Tout seul nous ne pouvons pas grand chose

Politique

Public et média

Famille

Equipe soignante ville

Puis hôpital

Réanimation

Définir les priorités du service et de l ’hôpital

Développement de règles de tri

Discuter en amont la pertinence d ’un séjour en réanimation


Avis du patient
Avis du patient se modifiant avec le temps…

  • Collaboration avec les autres disciplines médicales

  • Probablement très important à évaluer très en amont dans le temps pour les patients avec une maladie chronique:

    • Cancer, BPCO…


Recommandations pourquoi
Recommandations, pourquoi? se modifiant avec le temps…

  • Les recommandations sont importantes pour servir de base à la discussion d’admission.

  • Cependant, en particuliers pour les pathologies difficiles (cancers, hémopathies..) nous devons savoir quand passer outre.


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