PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?
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PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?. Christian Mélot. Service des Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux Hôpital Universitaire Erasme Bruxelles, Belgique. OUI. LA REALITE. La demande de lits de soins intensifs excède l’offre.

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PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?

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Presentation Transcript


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

PEUT-ON REFUSER L’ADMISSION D’UN PATIENT EN REANIMATION ?

Christian Mélot

Service des Soins Intensifs Médico-Chirurgicaux

Hôpital Universitaire Erasme

Bruxelles, Belgique


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

OUI


La realite

LA REALITE

  • La demande de lits de soins intensifs excède l’offre.

  • Le rationnement des lits de soins intensifs est une réalité.

    • Ethical decision-making in critical care in Hong-Kong.Ip M, et al., Crit Care Med 1998;26:447-451.

    • The evolution of the intensivist: from health care provider to economic rationist and ethicist. Scheinkestel CD Med J Aust 1996;164:310-312.

    • Rationing of intensive care unit services. An everyday occurrence. Strauss MJ, et al., JAMA 1986;255:1143-1146.

    • Population requirement for adult critical-care beds: a prospective quantitative and qualitative study. Lyons RA, et al., Lancet 2000;355:595-598.


Non admission en reanimation

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Patients refuses en reanimation faute de place

PATIENTS REFUSES EN REANIMATION FAUTE DE PLACE

168 patients (58  19 ans)

138 cas médicaux

30 cas chirurgicaux

131 refus

37 acceptations après transfert d’un autre patient

Parmi les refusés: 73 % (93/118)  autre réanimation < 5h

8 % (9/118)  autre réanimation  22h

19 % (16/118) non admis

GOUELLO JP , Réanimation 2001;10(suppl.1):46s-47s.


Non admission en reanimation1

NON ADMISSION EN REANIMATION

Manque de place

Sortie prématurée d’ un patient pour libérer un lit

Réadmission


Transfert des patients la nuit

TRANSFERT DES PATIENTS LA NUIT

GOLDFRAD C, et al, Lancet 2000;355:1138-1142


Readmission en soins intensifs

READMISSION EN SOINS INTENSIFS


Non admission en reanimation2

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Refus des patients en reanimation pour gravite excessive

REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE

340 patients (62  21 ans)

96 % cas médicaux

4 % cas chirurgicaux

145 refus (43 %)

dont 3 refus du patient (2 %)

48 pour gravité excessive (14 %)

Parmi les refusés pour gravité excessive: 60 % décès

Facteurs associés: - âge > 68 ans

- cancer métastasié

- patient inconscient

- MacCabe 3

- nécessité d’une aide à domicile

MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE (Futility) OU PARCE QU’ILS NE NECESSITE PAS DE SOINS INTENSIFS (Too Well)

** p < 0.001

JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465


Non admission en reanimation3

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Manque de place

  • Gravité excessive(« futility »)

  • Patient ne nécessite pas de soins intensifs (« too well »)

  • Refus du patient


Refus des patients en reanimation pour gravite excessive1

REFUS DES PATIENTS EN REANIMATION POUR GRAVITE EXCESSIVE

340 patients (62  21 ans)

96 % cas médicaux

4 % cas chirurgicaux

145 refus (43 %)

dont 3 refus du patient (2 %)

48 pour gravité excessive (14 %)

MONTUCLARD L, Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


Non admission en reanimation4

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Critères décisionnels

  • Devenir des patients refusés


Criteres de non admission en reanimation adulte

CRITERES DE NON ADMISSION EN REANIMATION ADULTE

Questionnaire (131 réponses/ 430)

Non admission influencée par:

- absence de réversibilité de la pathologie aiguë: 95 %

- pathologie chronique sous-jacente ou néoplasie: 96 %

- intégrité des fonctions cognitives: 87 %

- dépendance physique: 72 %

- âge: 70 %

gériâtres: 18 %)

BOURDARIAT K, et al., Réanimation 2001;10(suppl.1):47s.


Facteurs associes avec la decision de refuser un patient en soins intensifs

FACTEURS ASSOCIES AVEC LA DECISION DE REFUSER UN PATIENT EN SOINS INTENSIFS

Hypovolaemic, haemorrahgic

10.00

Drug overdose

Cardiovascular system failure

Postoperative, emergency surgery

Neurologic

Post arrest

Neoplasm

Neurosurgical

Metabolic

Gastrointestinal

Sepsis

Trauma

Odds Ratio

1.00

Respiratory failure

0.10

OR with 95 % CI

JOYNT GM, et al Intens Care Med 2001;27:1459-1465


Non admission en reanimation5

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Critères décisionnels

  • Devenir des patients refusés


Non admission en soins intensifs

NON ADMISSION EN SOINS INTENSIFS

6 hôpitaux, 33 lits USI (+ 3 Lits supplémentaires)

38 patients ont été finalement admis après un premier refus

METCALFE MA, et al Lancet 1997;350:7-12


Non admission en reanimation6

NON ADMISSION EN REANIMATION

  • Solutions

    • Recommandations de Triage?


Triage des patients

TRIAGE DES PATIENTS

  • Society of Care Medicine Ethics Committee. Consensus statement on the triage of critically ill patients. JAMA 1994;267:2229-2233.

  • American Thoracic Society Bioethics Task Force. Withholding and withdrawing life sustaining therapy. Am Rev Respir Dis 1991;144:726-731.

  • Society of Critical Care Medicine Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Guidelines on intensive care unit admission, discharge and triage. Crit Care Med 1999;27:633-638.


Compliance aux recommandations de triage des patients

COMPLIANCE AUX RECOMMANDATIONS DE TRIAGE DES PATIENTS

1292 patients (26 USI)

283 patients non admis

Age > 65 ans: 3.53 (1.98 – 5.32) (OR et IC 95 %)

Mauvais état de santé chronique: 3.09 (2.05 – 4.67)

Insuffisance respiratoire ou cardiaque chronique sévère,

Cancer métastasiés: 2.24 (1.38 – 3.64)

Seulement 4 des 20 recommandations de triage ont été observées

(étendue 0 à 8)

AZOULAY E, et al Crit Care Med 2001;29:2132-2136


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

FEUILLE D’ INFORMATION AU PATIENT ET A LA FAMILLE


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

FEUILLE DE LIMITATION THERAPEUTIQUE

10/02

Dr Thomas

PME: pas de réadmission USI


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

FEUILLE DE LIMITATION THERAPEUTIQUE


Nous serons toujours oblig s de refuser des patients en r animation

Nous serons toujours obligés de refuser des patients en réanimation


Peut on refuser l admission d un patient en r animation

Peut on refuser l’admission d’un patient en réanimation?

NON!

JF Timsit

Réanimation médicale et infectieuse

Hôpital Bichat


On doit refuser des malades en r animation

On doit refuser des malades en réanimation

OUI….

Sinon ICU=ICH...

Mais lesquels?


Estimation de la pr diction de d c s avant l admission illusoire

Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: Illusoire…

  • Scores de gravité (APACHE, SAPS, MPM…) construits pour les patients admis en réanimation

  • Non validés pour les malades proposés

  • la décision d’admettre en réa (plutôt que dans un autre service) n’est pas reproductible: 1 fois / 4 les médecins n’admettent pas dans le même type de service…

    Lyons – Lancet 2000; 355:595

  • La prédiction de décès par les réanimateurs (« a vue de nez ») est systématiquement surestimée Garrouste et al 2002

  • La prédiction de l’espérance de vie est trop optimiste dans 2/3 des cas et trop pessimiste dans 1/5 des cas.

    Christakis, BMJ 2000


Etat de sant ant rieur et consentement aux soins

Etat de santé antérieur et consentement aux soins…

Dossier incomplet, introuvable, indisponible...

Nuit…

Téléphone...

  • ATCD Inconnu: ¼ des cas

    Opinion du patient connue 1/3 des cas

    Opinion de la famille connue1/5 des cas

    Opinion du médecin traitant connue1/10 cas

    Garrouste- Orgeas 2001 (collectif 340 malades proposés)

    • Azoulay CCM 2001 (collectif 283 malades refusés)


Recommandations internationales on devrait savoir

Recommandations internationales…On devrait savoir….

JAMA 1994;271:1200-1203

Crit Care Med 1994;22:358-62


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

Les recommandations concernant le triage ne sont pas suivis

Number of recommendations observed

20

16

P=0.0003

12

Admission refusé après examen du patient

A

Admission refusée par téléphone

8

4

0

Number of recommendations observed

20

P<0.0001

16

12

Lits disponibles

B

Pas de lits

8

4

0

Azoulay E. et al. Crit Care Med 2001; 29: 2132

26 services

283 refus


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

  • On ne sait pas prédire la mortalité des patients

  • Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes

  • On ne respecte pas les recommandations internationales

  • Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation

  • La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps

  • Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients

  • Le nombre de lits disponibles est dans toutes les études un facteur de risque indépendant de non admission


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

Estimation de la prédiction de décès avant l’admission: ScoresSprung 1999

APACHE II

p 0.23 0.02 0.08


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps…Aurait t on ventilé des patients cancéreux ou leucémiques avec une défaillance multiviscérale?? …et démontré que la VNI est efficace…


Hilbert et al n engl j med 2001 15 344 481 487

Hilbert et al. N Engl J Med 2001 15;344:481-487


La qualit de vie apr s la r animation montuclard ccm 2000 28 3389

La qualité de vie après la réanimationMontuclard CCM 2000;28:3389

>70 ans, >30j et VM

Avant

7,9

8,4

8

7,9

8,6

7,9

8

7,8

7,8

8,3

Après

5,6

7

7,3

8,3

9

6,4

6

7,5

7,9

7,1

P

0,003

0,002

0,1

0,36

0,29

0,005

0,0008

0,11

0,8

0,03

Score PQL

Santé

Mémoire

Bonheur

Ami

Aides des proches

Insertion sociale

Loisir

Argent

Respect

Vie avec un sens

25/30: OUI

Si c’était à refaire??:


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

  • On ne sait pas prédire la mortalité des patients

  • Les données disponibles au moment de la décision sont le plus souvent incomplètes

  • On ne respecte pas les recommandations internationales

  • Les patients non-admis meurent plus que les patients admis en réanimation

  • La futilité des soins prodigués est une notion imprécise se modifiant avec le temps

  • Certaines thérapeutiques n ’auraient pas vu le jour chez certains patients

  • Le nombre de lits disponibles est un facteur de risque indépendant de non admission


Peut on refuser l admission d un patient en reanimation

Facteurs associés au refus pour pronostic trop sombre

Analyse multivariée

PronosticOui (48)Non (292)OR, 95%, IC

trop sombre

Age > 68381329.09 (3.0-33.3)

Conscience25983.69 (1.6-8.5)

anormale

Déplacement174010.9 (4.4-27.2)

avec aide

McCabe 319177.14 (2.44-20)

Cancer1363.69 (1.6-8.5)

métastasé

Pas de lits26962.99 (1.3-6.9)

Garrouste-Orgeas Intens care Med 2003, In Press


Nombre de lits disponibles vincent jl ccm 1999 27 1626

Nombre de lits disponiblesVincent JL – CCM 1999; 27:1626

Jamais

(%)

22

9

14

12

0

11

13

Généralement ou souvent (%)

22

55

41

34

62

61

58

France

Allemagne

Belgique

Suisse

Grece

Italie

Portugal

46 % des médecins déclarent que la décision d’admission est généralement ou souvent conditionnée par le nombre de lits disponibles (504 questionnaires)


Facteurs de non admission multicentrique fran aise 9 centres 572 propos s 24 na

Facteurs de non-admission: multicentrique française (9 centres, 572 proposés, 24% NA)

Garrouste et al – SRLF 2003


Associations des r animateurs du centre ouest gouello jf reanim urg 2001 10 46s

Associations des réanimateurs du centre-ouest Gouello JF – Reanim Urg 2001; 10: 46S

  • 1 mois , 17 services, 216 lits

  • 168 patients proposés alors que le service est plein

    • 37 sorties non programmées

      • Service inapproprié (81%)

    • 131 refus d’admission

      • 18 ‘pertes de chance’ manifestes


La d cision de non admission

La décision de non-admission

  • Est une forme d ’arrêt thérapeutique

    • Ou le réanimateur n ’a pas toutes les cartes en main

    • Mais est moins lié affectivement au malade


Les solutions

Les solutions:

  • Suffisamment de lits pour que :

    • le nombre de lits ne soit pas un facteur de risque indépendant de non-admission

    • que la non-admission n ’entraîne pas de sur-risque de décès...


In galit des ressources en r animation

Inégalité des ressources en réanimation…


Augmenter l admission mais limiter rapidement les soins

Augmenter l’admission mais limiter rapidement les soins...

  • Opening widely the filter for ICU admission may avoid depriving patients from a chance to recover, but may allow physicians to perform more end-of-life decisions

    Cuttini M, Lancet. 2000;355:2112-8

  • Do we have (need) more beds to admit everyone for a selected period to better estimate the reversibility of the disease, or should we only take into account malignancy and comorbidities?

    Sulmasy DP, Arch Intern Med 1999;159:545-50

REANIMATION D ’ATTENTE….


Am liorer la s lection des patients

Améliorer la sélection des patients

Tout seul nous ne pouvons pas grand chose

Politique

Public et média

Famille

Equipe soignante ville

Puis hôpital

Réanimation

Définir les priorités du service et de l ’hôpital

Développement de règles de tri

Discuter en amont la pertinence d ’un séjour en réanimation


Avis du patient

Avis du patient

  • Collaboration avec les autres disciplines médicales

  • Probablement très important à évaluer très en amont dans le temps pour les patients avec une maladie chronique:

    • Cancer, BPCO…


Recommandations pourquoi

Recommandations, pourquoi?

  • Les recommandations sont importantes pour servir de base à la discussion d’admission.

  • Cependant, en particuliers pour les pathologies difficiles (cancers, hémopathies..) nous devons savoir quand passer outre.


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