Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia

1. Abordagem comportamental para casos de esquizofrenia Luiz Guilherme G. C. Guerra E-mail: lugui@conscientia.com.br

2. EsquizofreniaQuadro clínico Sintomas positivos • pensamento vago ou incompreensível • interrupções ou interpolações do pensamento • atribui a si poderes não explicados culturalmente • escuta vozes que falam sobre seu comportamento Sintomas negativos • apatia, negativismo, falta de metas, inatividade • retraimento e queda do desempenho social Transtorno crônico e incapacitante: não há recuperação integral das funções normais (≠ bipolar)

3. EsquizofreniaQuadro residual • Podem permanecer delírios: porém há certo controle, o que permite convivência com sintomas • Sintomas negativos continuam: olhar indiferente; ↓ da expressão facial; perda de iniciativa; dificul// de concentração • Consciência do transtorno: pacientes muitas vezes deprimidos Ganhos 2ários: fuga/esquiva: “frente a tarefa custosa, adoeço e consigo atenção da família... mas discrimino que deveria me virar sozinho” (junto c/ a atenção, vem sentimento defracasso)

4. Medicamentos Antipsicóticos • anos 50: anestésico clorpromazina: diminuição do alerta e tendência ao sono, sem perda de consciência • Indicação: quadro agudo ou crônico de esquizofrenia; mania • Não curam ESQZ, mas aliviam ou reduzem os sintomas • Não causam dependência (pacientes normalmente refratários ao uso)

5. AntipsicóticosEfeitos colaterais • Parkinsonismo: andar arrastado, rigidez de braços/pernas, tremor em repouso, redução de expressão facial • Acatisia: dificuldade p/ ficar sentado, inquietação • Discinesia tardia: movimento de músculos da boca e língua • Peso ↑

6. AntipsicóticosEfeitos de retirada Não há efeito físico relevante em função da retirada Não há dependência – pelo contrário, a adesão ao tratamento é difícil de se obter por causa dos inúmeros efeitos colaterais desagradáveis

7. Exemplo de entendimento do transtorno e adesão ao tratamento • Paciente (P) rejeita diagnóstico e deixa de tomar medicação. Pai passa então a administrá-la. P diz: pai é manipulador e convence equipe médica de que P seria “louca” • P confrontada: sintomas psicóticos (que nega ter) foram por ela própria descritos e constam do prontuário. P diz: pai a coagiu a relatá-los. Porém, SD da lembrança do relato diminuiu rejeição • Sessões aprendendo sobre ESQZ. Aceitou que seu próprio relato tb a tornou responsável pelo diagnóstico: ↓ freqüência de falas de rejeição do diagnóstico, e ↑ interesse por informações sobre o transtorno

8. Abordagem comportamental Relação de dependência e interferência mútua entre ações [respostas (R) ou comportamentos (cptos)] e eventos [ambiente] A relação entre cpto e seus efeitos pode gerar: 1) cptos adequados 2) cptos problemáticos e constrangedores, c/ ↑ freqüencia

9. Alcance das relações funcionais • Identificar possíveislimites de repertórioem função da história de vida • Identificarreforçadores e punidores • Identificar eventos que desencadeiam R inadequadas • Produzirdiscriminaçãode situaçõesproblemáticas • Induzir R que gerem SR+ (criaralternativas) • Fortalecimento emanutençãodessas R (seleção pelas conseqüências) • Transferência para novas situações • Discussão do diagnósticoc/ equipe de profissionais

10. Transtorno mental na abordagem comportamental • Cptos patológicos obedecem às leis do cpto normal, quando conhecemos as variáveis que os controlam e mantêm • Análise do cpto: contextualiza fatores biológicos na ESQZ como eventos que tornam indivíduo (Δ) mais sensível a determinadas contingências

11. Contingências podem mostrar a função de respostas/sintomas • Delírio de perseguição pode repetir padrão de inter-relação concreta. P.ex.: paciente ouve de um parente que “deve trabalhar, mas é inapto para o trabalho”, que “deve namorar, mas que atualmente nenhuma namorada presta” (≈ borderline) • Delírio tb revela um paciente sensível a mensagens contraditórias, que denotam punição Acurada especificação de contingências aproxima-nos do entendimento tb comportamental do transtorno

12. Mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência Identificação de contingências que mantêm os cptos, compreendendo sob que controles o Δ responde Mudança de controle de S: Não olhar só a própria R e efeitos internos que a acompanham: tb observar contexto e eventos externos ao corpo

13. Skinner (1999, p. 313) “Nenhum comportamento seria agressivo por natureza, embora tendamos a assim considerá-lo, sem perceber nossas próprias inferências, quando o observamos em uma circunstância que torne a agressão provável”

14. Ex. de mudança de foco: da resposta/sintoma para a contingência • P ESQZ: “agressivo/egoísta”. Topografia da R indica agressão, mas função verdadeira pode ser defensiva e reflexa • P busca autonomia (enfrenta sintomas negativos). Mãe simbiótica lamenta/chora, e diz: P só lhe leva mazelas e é egoísta Reagindo ao lamento, P mostra raiva e impaciência. Então é novamente criticado, e grita energicamente Além de “reafirmar” o egoísmo, é tb considerado agressivo Percebendo somente suas próprias Rs, P sente-se culpado e acredita nas acusações

15. Importante: necessidade de orientação ou terapia familiar

16. Terapia comportamental para ESQZ mantém sua identidade • Quaisquer Δs que vão à terapia têm história de controle aversivo • Possibilidades de reforço social positivo: mas poucos problemas limitam tanto as oportunidades de contato e reforço interpessoal como a ESQZ

17. Exemplo de Modelagem e Reforço Positivo Importante: cpto é controlado por seus efeitos + imediatos • P: fala/humor/cognição adequados. Queixa: isolamento social: sente-se inútil sem trabalho (trabalhou por anos, até ESQZ) sente-se constrangido c/ vizinhos (estigma da doença) • Indicou-se compra de bicicleta, que lhe possibilitou entrar em contato c/ vizinhos, evitando exposição prolongada P pôde, com a bicicleta, passar rápido pelos vizinhos, e cumprimentá-los c/ + confiança e prazer

18. Treino de novas respostas Queixa: “não posso modificar o cpto de meus vizinhos... eu tento há anos” Muitas vezes, tentar indica que se repete padrão há anos Importante: não a interpretação da repetição, mas a seleção de R relevante e o treino dessa R

19. Exemplo de manejo para precisão da queixa • P: ↑ nível intelectual. Queixa: depressão por perda de memória • Não discrimina que constrói situações que prejudicam a auto-avaliação: frustra-se ao não se lembrar de filmes/livros • Porém, (1) impõe-se volumosa e árida leitura (lê texto desestimulante p/ testar memória); (2) fez bom resumo de filme semanas após tê-lo visto • Neuropsicologia: atenção↓, memória ok. Dados permitiram manejo da suposta incapacidade de memorizar. Fator relevante: escolher c/ sensatez, sem se cobrar desempenho

20. Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção • P: impulsividade/agressividade/depressão. Queixa: família não lhe dá ouvidos, despreza-o, e então fica agressivo. Considera-se louco • R punida: qualquer crítica que ele faz • Antecedentes (tendência ao contra-controle): história de revolta c/ doença; situação de conflito de opiniões; e preocupação c/ família • Reforço negativo: ↑ freqüência de críticas/reclamações aos berros: (1) término da total falta de controle (ilusão de controle, mantida por supressão da crítica da família) (2) berro caracterizafrustração eliciadapor punição ou extinção

21. Continuação... Exemplo de Discriminação, Reforço Diferencial e Extinção • Terapeuta assegurou: opiniões têm sentido, críticas são claras. Modelo que P passou a esperar da família • P passou a emitir sua opinião sem perder controle (contexto p/ família ter que fornecer argumentos) • Extinção: cptos punitivos e de desprezo perderam eficácia (P preparado p/ piora inicial) • Reforço diferencial: cptos mais adequados de familiares

22. Como lidar com delírios e alucinações Obter descrições/interpretações/funções. Na alucinação auditiva: • P identifica-as c/ alguém ou uma entidade? • Conteúdo: vozes dão ordens, conselhos, fazem críticas, ou são hostis? • Antecedentes do sintoma (sintoma=R) • Ao receber ordens: cpto. de cooperação ou enfrentamento? (sintoma=SD) • Quais conseqüências normalmente se seguem qdo o paciente as ouve? E quando o paciente adota posturas novas?

23. Procedimentos para enfraquecer o efeito de delírios e alucinações Responder a S do ambiente que exerçam controle incompatível c/ controle pelos sintomas: ↓ sofrimento e perturbação Autocontrole (≈ ansie//): • Mudança do foco da atenção: cantar música agradável, ler em voz alta, descrever objetos em detalhes • Estreitamento da atenção/concentração: um único pensamento, não relacionado c/ alucinação Exame de evidências: • Outros compartilham experiência auditiva? Contribuição p/ consciência do transt e formulação de hipóteses sobre alucinação

24. Deve-se descrever o que é esperado: predição e processos básicos • Na melhora: esperam-se respondentes desagradáveis (natural ter medo/ansiedade); labilidade pode vir de EXT • Naturaliza o processo • O que seria aversivo, agora é positivo • Confiança no terapeuta muda predisposição emocional p/ enfrentar eventos aversivos

25. Tratamento: em resumo... • Promover entendimento sobre ESQZ (paciente e família) • Estimular o uso adequado da medicação • Lidar c/ sintomas positivos e negativos • Introduzir atividades no cotidiano • Desenvolver repertório social

26. FIM

27. Bibliografia consultada • APA (1994) DSM-IV. Artmed • Caballo (2003) Manual p/ o Tratamento Cognitivo-Comportamental dos Transtornos Psicológicos. Livraria Santos • Cordioli e cols. (2005) Psicofármacos. Artmed • Graeff (1989) Drogas psicotrópicas e seu modo de ação. EPU • Guerra & Guimarães (2006) Abordagem comportamental p/ pacientes c/ diagnóstico de esquizofrenia. Em Savoia, Psicologia e Psiquiatria. Roca • Hawton e cols. (1997) Terapia Cognitivo-Comportamental p/ Problemas Psiquiátricos. Martins Fontes • Louzã Neto (1995) Esquizofrenia. Em Louzã Neto e cols., Psiquiatria básica. Artmed • McKim (1996) Drugs and behavior.Prentice Hall • Nasello & Richtzenhain (1997) Revisão sobre a farmacologia dos neurolépticos. Âmbito hospitalar 3, 29-34 • Rang e cols. (1996) Pharmacology. Churchill Livingstone • Skinner (1953) Ciência e comportamento humano. Martins Fontes • Skinner (1999) Cumulative Record. Copley