omschrijving

1. Omschrijving Acne vulgaris is een aandoening van de talgklierfollikel. Dit is een instulping van de huid, waar onderin een of meerdere talgkliertjes zitten en waar een haar uit tevoorschijn komt. De talgkliertjes produceren een soort vet dat sebum of talg heet, en hebben een gemeenschappelijke afvoergang die rondom de haar uitmondt aan het oppervlak van de huid. Bij acne vulgaris bestaat een polymorf beeld van comedonen, papels, (papulo)pustels en soms ook noduli en cysten. Een van de afwijkingen kan overheersen, maar vaker komen ze naast elkaar voor.

3. Pathofysiologie Het aantal talgklieren en de talgproductie zijn het grootst in het gelaat, op de rug en op de borst. Androgenen zijn van invloed op het ontstaan van acne. Acne is een multifactoriële aandoening waarbij vier mechanismen een rol spelen voor het ontstaan van de laesies: a. toegenomen talgproductie b. abnormale afschilfering van keratinocyten in het folliculaire kanaal, hyperkeratose c. proliferatie van Propionibacterium acnes d. immuun- en ontstekingsreacties rond de talgklierfollikel

4. a. Toegenomen talgproductie Door androgenen neemt de sebumproductie toe, vooral in het gezicht, op de rug, de schouders en de borst. Dit gebeurt bij jongens en bij meisjes. Personen met acne reageren sterk op androgenen. De verhoogde sebumproductie gaat gepaard met een verschuiving in de samenstelling van de huidlipiden. Een gevolg hiervan is dat de differentiatie van follikelepitheelcellen verandert.

5. b. Abnormale afschilfering van keratinocyten - I Het epitheel van de wand van de follikel gaat (net als bij de huid) over in een hoornlaag (keratinisatie) die afgestoten wordt en via de afvoergang afgevoerd wordt. Mede door de veranderde differentiatie van follikelepitheel- cellen delen die cellen zich bij acnepatiënten sneller: er is een abnormaal hoge afschilfering in het talgklierkanaal. Tevens verhogen androgenen de cohesie van hoorncellen. Aldus ontstaat er een hoornmassa: hyperkeratose in de talgklierafvoergang, de microcomedo. Dit is de voorloper van alle acnelaesies.

6. Comedovorming - blackhead

7. b. Abnormale afschilfering van keratinocyten - II De microcomedo wordt groter doordat de talgafvoer geblokkeerd wordt en de follikel vol komt te zitten met talg en afgestoten epitheelcellen. Er ontstaat een obstruerende prop die zichtbaar wordt als een comedo of als papel, pustel of nodulus. In eerste instantie ontstaat een gesloten comedo die wit door de huid heen schijnt: de whitehead. Als de abnormale keratinisatie zich voortzet, gaat de follikelmond open en wordt de afsluitende prop zichtbaar als een open zwarte (melanine) comedo of blackhead.

8. c. Proliferatie van Propionibacterium acnes Obstructie en toegenomen sebumproductie vormen een uitstekende voedingsbodem met name voor de anaërobe bacterie Propionibacterium acnes. Deze is afkomstig van commensale flora. De bacterie zet met behulp van het enzym lipase triglyceriden uit de talg om in vrije vetzuren. Vrije vetzuren hebben een chemotactische werking op ontstekingscellen en ze werken comedogeen.

9. d. Immuun- en ontstekingsreacties Ook produceert P. acnes pro-inflammatoire mediatoren zoals interleukine-I en tumornecrosefactor (TNF)-a. De ontstekingsreactie in de follikel die hierdoor en door de toegenomen druk in de follikel door de afsluiting ontstaat, veroorzaakt een beschadiging van de follikelwand. Daardoor komen het immunogene sebum en keratine uit de follikels vrij in de omgevende weefsels. Dit induceert daar een ontstekingsreactie die leidt tot de inflammatoire laesies van acne: papels, pustels en noduli.

10. Ontwikkeling van acne

11. Overige factoren Er zijn aanwijzingen voor een genetische component. Soms ontstaat acne door een endocriene stoornis in de bijnier of de ovaria. Premenstrueel wordt veelal een verergering ervaren. Overmatig zweten kan acne verergeren. In de literatuur staat dat voeding geen invloed heeft; sommigen denken dat voeding bij individuele personen een verergerende factor zou kunnen zijn. Relatie stress en toename van acne is niet aangetoond. Relatie roken en toename van acne is niet aangetoond.

12. Symptomatologie Kenmerkend zijn het al dan niet naast elkaar voorkomen van gesloten en open comedonen, papels en pustels. Vaak bestaat er een vette huid. Voor de diagnose acne is de aanwezigheid van comedonen obligaat. Bij acne conglobata komen tevens diepere inflammatoire laesies voor als noduli en al dan niet ontstoken cysten. Bij ernstige nodulocysteuze acne kunnen cysten samen- vloeien tot grote inflammatoire plaques met sinussen.

13. Verschijningsvormen - I Acne comedonica: er zijn aanwezig gesloten comedonen whiteheads en open comedonen blackheads. Acne papulosa: hierbij staan de secundair ontstoken comedonen op de voorgrond, die als erythemateuze papels zichtbaar zijn. Er zijn ook comedonen aanwezig. Acne papulopustulosa: door accumulatie van neutrofiele granulocyten in de talgklierfollikels ontstaat uit de inflammatoire papel een papulopustel. Naast papels en pustels worden ook comedonen aangetroffen.

14. Acne comedonica - whiteheads

15. Acne comedonica - blackheads

16. Acne papulopustulosa

17. Verschijningsvormen - II Acne nodulocystica: het ontstekingsproces zit tot in de diepere delen van de huid; er ontstaan uit papulopustels noduli en cysten als reactie op de hoorn- en talgmassa die uit de door ontsteking geruptureerde talgkliercysten komt. Acne conglobata: er zijn hemorrhagische, geïndureerde, discrete en confluerende, pijnlijke noduli, cysten, fistels en hypertrofische en paarse, atrofische littekens. Vaak zijn er open dubbel- en reuzencomedonen zichtbaar. Predilectieplaatsen: hals, nek, borst, rug; vooral mannen.

18. Acne nodulocystica

19. Acne nodulocystica

20. Acne conglobata

21. Status na acne conglobata

22. Andere verschijningsvormen - I Acne excoriée des jeunes filles: minimale acne die zo psychisch belastend is dat er obsessief-compulsief manipulatiegedrag geluxeerd wordt. Resultaat: jeukende artefacten, wondjes met korsten, atrofische littekens en hyperpigmentaties. Acne infantum: echte acne met comedonen, papels en pustels, soms noduli en cysten; bij 3-6 maanden. Uiting van hormonale onevenwichtigheid; jongens! Genezing duurt maanden tot jaren, vaak met achterlating van littekens.

23. Acne excoriée des jeunes filles

24. Acne neonatorum

25. Acne infantum

26. Andere verschijningsvormen - II Acne ectopica of acne inversa (vh. acne hidradenitis suppurativa); predilectieplaatsen oksels en liezen. Obesitas kan het beeld verergeren door wrijving. Scheren, epileercrèmes en deodorant lijken geen rol te spelen. Genezing van enkele tot tientallen jaren dikwijls met achterlating van littekens Acne fulminans: zeldzame vorm van plotseling verergerende, ulcererende acne conglobata met koorts en algemene malaise bij jongens van 13-15 jaar.

27. Acne ectopia

28. Acne fulminans

29. Acne fulminans

30. Epidemiologie en beloop 85% van de jongeren (jongens 90%, meisjes 80%) van 14-25 jaar heeft meer of minder last van acne acne kan niet genezen worden, wel worden onderdrukt spontane genezing tussen 20 en 30 jaar met tussentijdse exacerbaties en remissies slechte hygiëne, voeding, zweten en stress zijn geen oorzaken van acne acne kan gepaard gaan met psychosociale klachten zoals verminderd zelfvertrouwen, gevoelens van schaamte, verminderde kwaliteit van leven en zelfs angstklachten en/of klachten passend bij depressie

31. Op acne gelijkende afwijkingen Sterk op acne gelijkende afwijkingen (zonder comedonen!) door: contact met gechloreerde koolwaterstoffen teer en pek (dermatologica, wegenbouw, dakbedekking) olie en vet (garages, industrie) contact met cosmeticabestanddelen, meest voorkomende! combinatie van vochtige warmte en zonlicht; de tropen geneesmiddelen: corticosteroïden (ook lokaal), anabole steroïden, testosteron, lithium, jodium, ciclosporine, danazol, INH, diphantoïne, fenobarbital, vit B12-injecties Al deze factoren kunnen bestaande acne ook verergeren.

32. Differentiaaldiagnose: Rosacea relatief veel voorkomende chronische huidaandoening van het gezicht, die gekenmerkt wordt door erytheem, papels en/of papulopustels, maar zonder comedonen bij 50% zijn ook de ogen en oogleden aangedaan bij 30% komt de afwijking in de familie voor vooral vrouwen 30-50 jaar; rhinophyma mannen >45 jr. de belangrijkste verschilpunten met acne zijn: - het ontbreken van comedonen - aanwezigheid van teleangiectasieën - verslechteren van de huidafwijkingen door zonlicht - de oudere leeftijd van ontstaan

33. Rosacea

34. Rosacea

35. Rosacea

36. Rosacea- rhinophyma

37. Differentiaaldiagnose Dermatitis perioralis: een reactie van de huid rond de mond en soms bij de oogleden, voorhoofd, neus, kin en in de hals door overmaat aan gebruik van lokale corticosteroïden in het gezicht. De reactie bestaat uit kleine rode papels en pustels, zonder comedonen. Alternatieve naam: clownseczeem. Folliculitis: een ontsteking van het bovenste gedeelte van een haarfollikel, die zich uit als een puskopje.

38. Dermatitis perioralis

39. Niet-medicamenteuze behandeling - I reinigende middelen lijken weinig toegevoegde waarde te hebben naast medicamenteuze therapie indien de patiënt toch een reinigingsmiddel of crème wil gebruiken, heeft een product op waterbasis de voorkeur het weinige onderzoek dat gedaan is naar de samenhang tussen voedingsmiddelen (chocolade!) en het ontstaan of verergeren van acne, heeft geen relatie kunnen aantonen aan de andere kant kan het voor de hand liggen om voedingsmiddelen die in de optiek en ervaring van de patiënt acne verergeren, te vermijden

40. Niet-medicamenteuze behandeling - II uitknijpen van comedonen of pustels wil nog wel eens averechts werken door een onjuiste wijze alleen open (zwarte) comedonen kunnen uitgeknepen worden, liefst met behulp van een comedonenquetscher of door de schoonheidsspecialist mechanische factoren zoals een voorhoofdsband, kinband, strak T-shirt, een boord van een hemd, rand van lingerie kunnen acne verergeren – zweten! zonlicht en ander UV-licht lijken acne te kunnen verbeteren; een wetenschappelijke basis ontbreekt

41. Farmacotherapie - doelen Medicamenteuze behandeling bij acne is gericht op - het verminderen van de talgproductie; - verminderen van de aantallen Propionibacterium acnes; - tegengaan van obstructie van de talgklierfollikel en van ontstekingen. Wijs de patiënt erop dat het vier tot zes weken duurt voor het effect van de behandeling zichtbaar begint te worden. Het optimale effect wordt vaak pas na enkele maanden bereikt. Therapietrouw is essentieel voor een optimaal resultaat.

42. Farmacotherapie Stappenplan NHG-Standaard (2007) Stap 1a: benzoylperoxide óf lokaal retinoïde Stap 1b: vervang eventueel benzoylperoxide door een lokaal retinoïde of andersom Stap 2a: voeg een lokaal antibioticum toe Stap 2b: handhaaf het lokaal antibioticum en wissel van benzoylperoxide naar lokaal retinoïde of andersom Stap 3: vervang het lokaal antibioticum door een oraal antibioticum; handhaaf benzoylperoxide of retinoïde Stap 4: (facultatief) oraal isotretinoïne

43. Benzoylperoxide - I heeft een antimicrobiële werking tegen P. acnes heeft een keratolytisch effect mogelijk een talgonderdrukkende werking werkt tegen comedonen eerste keus bij acne met inflammatoire laesies als papels en pustels als enige OTC-product door NHG aangeraden 1 dd bij voorkeur vesp. gedurende ten minste 6-8 weken

44. Benzoylperoxide - II benzoylperoxide 5% is even effectief als 10% intensief contact met zonlicht en UV-straling vermijden langdurig gebruiken om remissie te voorkomen bijwerkingen regelmatig in het begin van de behandeling: irritatie, roodheid, branderigheid, schilfering; soms: overgevoeligheidreacties, allergisch contacteczeem blekende werking op haar, textiel en metaal (brillen en sieraden)

45. Lokale retinoïden - I vooral effectief bij het genezen en voorkomen van comedonen, maar werken ook anti-inflammatoir adapaleen is een nieuw retinoïde, normaliseert tevens de differentiatie van folliculaire epitheliale cellen eerste keus bij acne comedonica, maar zijn ook effectief bij papels en pustels tretinoïne 0,05% 1 dd vesp; kan ook 0,02% of 1% adapaleen 0,1% gel, 1 dd vesp acne verergert als regel in de eerste behandelweken

46. Lokale retinoïden - II verbetering na 3-6 weken, minimaal 6-8 weken gebruiken; maximaal effect na 3-4 maanden tretinoïne en adapaleen dienen niet te worden toegepast tijdens zwangerschap en lactatie lokale retinoïden langdurig gebruiken om remissie te voorkomen bijwerkingen regelmatig: irritatie, branderigheid, droge huid, erytheem, schilfering; soms: lichtovergevoeligheid cave gebruik in het gelaat

47. Lokaal antibioticum - I clindamycine en erytromycine zijn even effectief tegen P. acnes ze worden vooral gebruikt bij inflammatoire laesies als papels en pustels ze verminderen de concentratie van vrije vetzuren in talg, die een comedogeen effect hebben gebruik altijd combineren met een comedolytisch preparaat als benzoylperoxide of lokale retinoïden

48. Lokaal antibioticum - II de duur van de behandeling kan bij combinatie- behandeling beperkt blijven clindamycine 1% crème, 1 dd ’s morgens gedurende minimaal 6-8 weken en maximaal 3-6 maanden erytromycine (1-)2% oplossing, gel, lotion; 1 dd ’s morgens gedurende minimaal 6-8 weken en maximaal 3-6 maanden bijwerkingen regelmatig: droge huid; soms: branderig gevoel, roodheid, schilfering, jeuk

49. Azelaïnezuur bacteriostatisch tegen P. acnes ook keratolytisch en anti-inflammatoir werkzaam zou even effectief zijn als benzoylperoxide en lokale retinoïden, terwijl het minder irritatie geeft bij inflammatoire acne, als benzoylperoxide en lokale retinoïden onwerkzaam zijn of bezwaren opleveren het eerste effect is pas na vier weken zichtbaar azelaïnezuur 20% FNA crème 2 dd bijwerkingen soms: erytheem, schilfering, branderig gevoel; zelden: fotosensibilisatie en hypopigmentatie

50. Orale antibiotica ook orale antibiotica combineren met benzoylperoxide of een lokaal retinoïde behandeling minimaal zes tot acht weken; als geen verbetering meer optreedt, moet gestopt worden niet langer dan zes maanden behandelen; afbouw- schema’s worden niet meer geadviseerd doxycycline 1 dd verdient de voorkeur; tetracycline 2 dd 250-500 mg is de tweede keus, erytromycine 2 dd 250-500 mg is derde keus minocycline wordt afgeraden voor de eerste lijn

51. Isotretinoïne dit orale middel is zeer effectief tegen acne omdat het alle vier doeleffecten heeft: talgsecretie wordt met 80% geremd, een keratolytisch effect, groei- remming van P. acnes en een antiflogistisch effect alleen bij ernstige en/of therapieresistente vormen acne conglobata bijna uitsluitend met dit middel kans op teratogeniteit en ernstige bijwerkingen; behandeling alleen door artsen die ervaring hebben met het gebruik van systemische retinoïden

52. Acne en hormonale anticonceptie preparaten met ethinylestradiol plus levonorgestrel of norgestimaat of norethisteronacetaat zijn effectief voor de behandeling van acne: na zes maanden behandeling bij patiënten met lichte acne een reductie van het aantal afwijkingen met 20-50% effect OAC als monotherapeuticum vaak teleurstellend cyproteronacetaat heeft 18 maal verhoogd tromboserisico; OAC drie- tot zesmaal verhoogd risico tweedegeneratiepil is eerste keus, derdegeneratiepil tweede keus, de pil met cyproteronacetaat derde keus

53. Diversen te droge of schilferige huid door lokale acnetherapie: cetomacrogol- of lanettecrème salicyl heeft geen plaats meer in de acnebehandeling bij acne ectopica hebben lokale therapeutica meestal geen enkel effect; orale antibiotica en isotretinoïne kunnen geprobeerd worden, maar meestal zijn de effecten teleurstellend; men ontkomt vaak niet aan radicale excisie van de aangedane gebieden wegens het foudroyante beeld van acne fulminans worden daarbij orale corticosteroïden gebruikt

54. Behandeling van Rosacea (NHG 2008 - HW9) vermijden: zonlicht (factor = 30), warmte (sauna, hete douche of bad), alcohol of sterk gekruid eten Stap 1: 2 dd metronidazolcrème 0,75 of 1% of 2 dd azelaïnezuurcrème 20% 3 maanden, max. 6 maanden Stap 2: alternatieve middel van stap 1 Stap 3: tetracycline 2 dd 250 mg maximaal 6 maanden, niet bij zwangerschap of lactatie Risico op bijwerkingen onduidelijk van oraal metronidazol. Effect onduidelijk van: benzoylperoxide, erytromycine, minocycline, bètablokkers.

55. Erysipelas - wondroos of belroos (NHG) infectie van de huid en vooral de lymfevaten; soms blaren vaak voorafgegaan door of gepaard gaand met koude rillingen, hoge koorts, malaise en pijn meestal door Streptococcus of Staphylococcus aureus de porte d'entrée is doorgaans een huiddefect bijna 80% van de gevallen onderbeen, bij 13% het gelaat 10% recidief binnen een jaar en bijna 20% binnen 5 jaar recidieven doordat de huid niet in een goede conditie is, maar vaker door lymfoedeem, doordat lymfevaten bij een vorige infectie geoblitereerd zijn

56. Erysipelas

57. Erysipelas

58. Erysipelas onderbeen

59. Behandeling van erysipelas - NHG 2007 flucloxacilline 500 mg 4 dd gedurende 10 dagen alternatief: claritromycine of azitromycine bij recidiverende erysipelas wordt geadviseerd: - bij de eerste tekenen van een recidief: zelfbehandeling met flucloxacillinekuur - als dit recidieven niet voorkómt: gedurende 1-2 jaar - feneticilline of fenoxymethylpenicilline 2 dd 250 mg OF - benzathinebenzylpenicilline 1,2 miljoen IE per 3-4 wk.

60. Herpes labialis - I (NHG 2007) meestal herpes simplex type 1; soms type 2 primo-infectie = 20 jaar via mondcontact, voorwerpen of orogenitaal; 80-90% verloopt asymptomatisch 50-70% van de bevolking is (levenslang) virusdrager recidief door UV-straling (zonlicht, zonnebank), koorts, immunosuppressieve therapie, stress en vermoeidheid, menstruatie en lokaal mechanisch trauma kan ernstig verlopen bij immuungecompromitteerden en als men niet eerder besmet is, zoals bij zuigelingen

61. Herpes labialis

62. Herpes labialis - II (NHG 2007) vaselinecetomacrogolcrème; evt. lidocaïnecrème 3%, zinksulfaat vaselinecrème 0,5%; zinkoxide (cosmetisch) aciclovircrème nauwelijks zinvol, de genezingsduur wordt licht verkort met 1-2 dagen; altijd starten in prodromale of erytheemstadium 5 dd 5 dagen penciclovircrème afgeraden (elke 2 uur aanbrengen) alleen bij zeer frequente en zeer hinderlijke recidieven een lange kuur van 3 tot 4 maanden met orale therapie met aciclovir overwegen; geef dan aciclovir 2 dd 400 mg of valaciclovir 1 dd 500 mg

63. Ragaden

64. Ragaden - cheilitis angularis (NHG) ook genoemd: perlèches en stomatitis angularis bekendste orrzaak: te lage beethoogte, veelal prothese andere oorzaken: (mondhoek)eczeem, frequent mondhoek likken, slechte conditie, diabetes, deficiënties (Fe, B11, B12), elasticiteitsverlies van de huid geregeld secundaire infectie met Candida - wit beslag, soms met een stafylokok - geel beslag beethoogte corrigeren, gebitsprothese gaat 7-10 jaar mee vaselinecetomacrogol- of vaselinelanettecrème, zinkolie; miconazolcrème 2%, fuscidinezuurcrème

65. Dermatitis perioralis - NHG voornamelijk bij jonge vrouwen; < 10% is man cosmetica kunnen een uitlokkende factor zijn aanwijzingen voor een atopische constitutie niet langer corticoïdhoudende smeersels en cosmetica gebruiken; self limiting, maar genezing duurt gemiddeld drie maanden gezicht reinigen met lauw water, niet met zeep indifferente niet-vette crème kan gegeven worden in nood: tetracycline 4 dd 250 mg gedurende 3 weken