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Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis. Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia Subirana, RN, José Angel Exposito, BSc JAMA 2005;294: 3124-3130. CASOETTO Julie DESAR Saint Etienne

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Noninvasive Ventilation in Acute Cardiogenic Pulmonary Edema Systematic Review and Meta-analysis

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Noninvasive Ventilation inAcute Cardiogenic Pulmonary EdemaSystematic Review and Meta-analysis

Josep Masip, MD, Marta Roque, BSc, Bernat Sanchez, MD, Rafael,Fernandez, MD, Mireia Subirana, RN, José Angel Exposito, BSc

JAMA 2005;294: 3124-3130

CASOETTO Julie

DESAR Saint Etienne

DESC Réa Médicale 1ère année

Grenoble Mai 2006


Int r t physiopathologique l.jpg

Intérêt physiopathologique

  • OAP : inondation alvéolaire

    • Effet shunt

    • Diminution compliance

      pulmonaire et de la CRF

    • Augmentation du travail

      respiratoire

PEP

Activité

diaphragmatique

AI ± PEP

Demande en O2


Vni iot l.jpg

VNI/IOT

  • Confort du patient,

  • Complications liées à l’intubation

    • Pneumopathies et sinusites nosocomiales

    • Traumatismes laryngo-trachéaux

      Stauffer Am J Med 1981

  • Diminution durée de séjour, durée de ventilation, de la mortalité Brochard L. Crit Care Med 2000 


M thodes l.jpg

Méthodes

  • Recherche sur

    • MEDLINE ,

    • EMBASE ,

    • Cochrane register of controlled trials

    • par 2 reviewers indépendants et contrôle par 3ème

  • Etudes randomisées controllées publiées de janvier 1988 à octobre 2005 comparant les modes de VNI, l’O2 lors d’OAP

  • Analyse en intention de traiter

  • RR , IC de 95% sur modèle de méta-analyse

  • Test d’hétérogénéité : χ2

  • Exclusion étude avec cofacteurs , étude en cross over, étude avec groupe IRA sur IRC, abstracts, barrière linguistique


Devenirs des tudes l.jpg

Devenirs des études

  • Echec de trt

  • IOT

  • Temps de résolution

  • Succès trt à 2H

  • Paramètres biologiques ou

    physiologiques spécifiques

  • Mortalité à 48H

  • Mortalité intra-hospitalière

  • IDM

Echec du traitement

« need to intubate »

Mortalité

intra hospitalière


Slide6 l.jpg

.

.


R sultats l.jpg

Résultats

  • 15 études 727 patients publiés en anglais de 11 pays

  • 3 études multicentriques (Crane 2004, L’Her 2004, Nava 2003 )

  • Causes OAP dans 11 études sur 15

    • Cardiopathie ischémique : 203 patients/660 soit 31%

    • HTA: 178 patients/660 soit 27%

    • IC décompensée : 92 patients/660 soit 14%

    • 28% arythmie, infection des VA, surcharge volémique, inobservance du trt…

  • Causes des Décès dans 6 études et liés dans 50% à un état de choc cardiogénique

  • 9/15 études : amélioration dans au moins 1 des objectifs


Slide8 l.jpg

  • IPAP : 14,5 à 20 cm H2O

  • EPAP : 5 cm H2O

2,5 à 12,5 cm H2O

.


Slide9 l.jpg

.


Crit res inclusion des patients l.jpg

Critères inclusion des patients

  • Définition hétérogène OAP : signes cliniques et radiologiques d’œdème pulmonaire

  • Signes de gravité :

    • M respiratoires accessoires

    • FR>20-30

    • tachycardie

  • Hypoxie sur

    • SpO2 ou PaO2


Crit res d exclusion des patients l.jpg

Critères d’exclusion des patients

  • Liés à l’OAP

    • Hémodynamique PAS<90 mmHg

    • Respiratoire bradypnée SpO2<80-85%

    • Autres causes de DRA (PNO , pneumopathie, EP)

  • Liés au terrain

    • Insuffisance respiratoire chronique

    • Cardiopathie ischémique : IDM ST +(Park 2004), IDM nécessitant thrombolyse (Nava 2003, Crane 2004), IDM + choc (Bersten 1991), SCA (Bellone 2004)

    • Insuffisance rénale chronique

  • Liés à la VNI

    • Troubles de conscience, compliance, deficit sensoriel

    • Vomissement, hématémèse

    • Déformation faciale


Slide12 l.jpg

Effects of Noninvasive Ventilation on Death

Risk Ratio 0,53

95% IC 0,35-0,81

p= 0,03

Risk Ratio 0,60

95% IC 0,34-1,05

p=0,07

Risk Ratio 0,55

95% IC 0,40-0,78

p<0,01

.

.


Slide13 l.jpg

Effects of Noninvasive Ventilation on Need to Intubate

RR 0,40

95% IC 0,27-0,58

p<0,01

RR 0,48

95% IC 0,30-0,76

P=0,002

RR 0,43

95% IC O,32-0,57

p<0,01

.


Slide14 l.jpg

Effects CPAP vs NIPSV

Risk Ratio 0,90

95% IC 0,38-2,16

p=0,82

Risk Ratio 1,45

95% IC 0,62-3,38

p=0,39


Idm et vni l.jpg

IDM et VNI

  • Mehta Crit Care Med 1997 : n=27

    • IDM NIPSV 10/14 (71%) vs CPAP 4/13 (31%)

    • p= 0,05

  • Hypothèses :

    • Biais dans caractéristiques des patients :

      Douleur thoracique initiale 10 vs 4 (p=0,06)

    • ↑ des pressions intrathoraciques: ↓ du retour veineux, de l’index cardiaque et de la perfusion myocardique

      Pas de trigger expiratoire


Idm et vni16 l.jpg

IDM et VNI

  • BelloneCrit Care Med 2004 : pas de DS 13,6% vs 8,3% p=0,46 (CPAP vs NIPSV) mais exclusion des SCA

  • Méta-analyse Masip JAMA 2005 :

    IDM 78/346 (22,5%) sous VNI vs 78/246 (26,8%) sous O2

    RR 0,89 IC 95%, 0,69-1,17

    dont 60% = cause de l’OAP


Discussion l.jpg

Discussion

  • Méta-analyse Pang Chest 1998 :

    diminution non significative de mortalité et du tx d’IOT de 26% avec VNI mais

    • 3 études CPAP vs O2

    • 7 cas publiés non randomisés NIPSV vs O2

    • 1 étude CPAP vs NIPSV Mehta Crit Care Med 1997

  • NIPSV/ hypercapnie (Nava 2005) : n=130

    • Analyse en sous-groupe (PaCO2>45mmHg) : diminution tx IOT 9/31 vs 2/33 (p=0,015)


Biais l.jpg

Biais

  • OAP : HTA ou non (pronostic #)

  • Variabilité du matériel ventilatoire, des paramètres ventilatoires et de l’expérience des équipes dans groupe NIPSV

  • Biais d’estimation du tx de mortalité : modification de mode ventilatoire de secours

  • Peu d’études, petits effectifs,faible puissance

  • Biais d‘inclusion: délai court entre indication IOT immédiate et inclusion pour essai en VNI


Conclusion l.jpg

CONCLUSION

  • Importance de la VNI dans OAP vs O2 :

    • Diminution du tx d’IOT de 57%

    • Diminution du tx de mortalité de 45%

  • Pas de différence significative entre CPAP et NIPSV / intérêt dans OAP hypercapnique

  • Pas de différence en terme d’IDM

  • Guidelines du trt d’OAP (European Society of cardiology 2005).

    recommandation classe IIa niveau de preuve A


Bibliographie l.jpg

bibliographie

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Bibliographie21 l.jpg

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