Epidemiology and Control of Zoonotic Infections

1. Epidemiology and Control of Zoonotic Infections Leishmaniasis

2. Zoonoses From the Greek: Zoon: Animal Noson: Disease Diseases and infections which are naturally transmitted between vertebrate animals and humans - WHO 1959

3. History • Cutaneous • more than 650 years BC • Avesina named it as KHeiroonie or Jeiroonie in Ghanoon in 10th century AC(5th century after Hejrat) • Razi explained it for the first time in 11th century AC • 1952 • For the first time microorganism was isolated from the spleen of soldires with visceral leishmaniasis by Leishman in Dun Dum region near Kalkate in India

4. Importance • A group of diseases with different clinical presentations, outcomes & complications • Estimated infected persons worldwide: 12 millions • Persons living in regions at risk of getting infection: 350 millions • New cases each year: 1.5 millions(500000 of them visceral) • CFR of visceral • With Dx & Rx: 5 – 10 % • Without Rx: 100 % • Cutaneous : a cosmetic problem in endemic areas

5. اهميت • اين بيماري به دليل شيوع و پراكندگي فراوان در سطح كشور و هم وجود كانون هاي قديمي بيماري از هر دو نوع آن يعني "خشك يا شهري" و"مرطوب يا روستايي" و ضايعات فراواني كه از نظر جسمي بر ظاهر افراد گذاشته و آسيب هاي رواني كه ايجاد مي‌نمايد و علاوه بر آن به سبب ايجاد عفونت هاي ثانويه، عدم پاسخ به درمان و ايجاد تغيير شكل در اعضاء از درصدي از موارد، درمان طولاني پرعارضه و دردناك آن و بار مالي قابل توجه آن از نظر درمان داراي اهميّت بسياري است قبلا عمليات اجرايي در كانون ها به صورت پراكنده اجرا مي‌شده ولي به صورت مدون از سال 1375 به استان ها ابلاغ گرديده است.

6. وضعيت فعلي برنامه • در سال 1380 ميزان بروز بيماري براساس مراقبت پاسيو و گزارش هاي استاني 29/22 مورد در صد هزار نفر جمعيت بوده (14505 مورد) است كه همچنان بدنبال روند ده ساله بيماري قرار دارد نقاط قوت برنامه وجود يك سيستم مراقبت پاسيو واكنش سريع به وقوع طغيان هاي محلي در صورت بروز مي‌باشد و كليه موارد محوله به بخش بهداشت نظير كشف بيماري، تشخيص، درمان آموزش بهداشت و كمك به ارتقاء جلب همكاري هاي بين بخشي بخوبي صورت مي‌گيرد

7. نقاط ضعف • عدم انجام وظايف محوله در ساير ارگان ها نظير شهرداري در جمع آوري و دفع مستمر و صحيح زباله، اقدامات كويرزدايي بدون هماهنگي با بخش بهداشت توسط منابع طبيعي، افزايش حاشيه شهرها بدون ارزيابي صحيح قبلي و 000 مي‌باشد.

8. روند برنامه در 5 سال اخير • روند بيماري در 5 ساله اخير عليرغم اقدامات انجام شده در كانون هاي مختلف كشور مانند مبارزه با جوندگان، سمپاشي هاي كانوني (مبارزه با ناقل بالغ) آموزش جامعه و بيماريابي و كشف موارد ولي متاسفانه ميزان بروز بيماري بين 20 تا 40 مورد در صد هزار نفر جمعيت نوسان داشته است و بعد از هر يك يا دو سال كاهش، مجددا يك افزايش را براي مدت يك تا دو سال نشان مي‌دهد كه به نظر مي‌رسد بدليل تغييرات جغرافيايي و مسايل اكولوژيك مربوط به ناقل و جوندگان مخزن و عدم اقدامات بنيادي زيست محيطي بوده و به علت نبود استمرار اقدامات كنترلي كه خود در گرو همكاري هاي موثر بين بخشي است مي‌باشد.

9. Infectious Agent • Genus: leishmania • Cutaneous • Eastern Hemisphere( old world): • L. tropica( “leishmaniasis recidivans” cutaneous leisions ) & L. major cause localized cutaneous & sometimes visceral in India & middle East • L. aethiopica( localized & diffuse cutaneous ) • Western Hemisphere( new world): L.braziliensis(mucosal leision) & L. mexicana complexes • Visceral • Eastern Hemisphere : L. donovani complex( Kenya, Sudan, India, China, Pakistan) , L. infantum( Central Asia, middle East, Mediterranean region) • Western Hemisphere : L. chagasi • All 3 may cause cutaneous without concomitant visceral , and post- kala-azar dermal leishmaniasis

10. Occurrence Cutaneous • Pakistan, India, recently China, Middle East( including Iran, Afghanistan), southern regions of the former Soviet Union, sub-Saharan Africa, Sudan, Kenya, Namibia, Central America, South America( except Chile & Uruguay), Mediterranean littoral • Rural is more prevalent than urban

11. Occurrence Visceral • In rural regions of tropical & sub-tropical areas, mostly as scattered cases among infants, children, & adolescents but occasionally in epidemic waves • India, Bangladesh, Pakistan, China, middle east( including Turkey), Central & south America( esp. Brazil), Sudan, Kenya, Ethiopia, sub-Saharan Africa, southern regions of the former Soviet Union, Mediterranean basin • Use of antimalarial insecticides & dog population

12. Occurrence EMRO • Public health problem • Iran, Iraq, Saudi Arabian, Sudan, Syria, Tunisia • Visceral( kala-azar) • L. infantum, zoonoses, rural, reservoir: carnivore esp. dog • Cutaneous • Wet, rural, zoonoses: L. major, reservoir: rodents( esp. gerbils) • Iran, Iraq, Saudi Arabia, Pakistan, Syria, Ordonez, Sudan • Dry, urban, anthroponotic

13. OccurrenceIran: Cutaneous • common in many parts • 1366: incidence 14/ 100000 decreasing untill 1368.after that increasing & the highest incidence in 1371: 91/ 100000 • Isfahan & Hormozgan • Imposed war, immigration, decreased use of antimalarial insectisides • Urban • Tehran, Mashad, Shiraz, neishabour, Kerman, Bam • Mostly in face, no seasonality • Rural • Isfahan, Fars(south), Khorasan, Mazandaran, Khoozestan, Ilam, Boushehr • lower & upper extremity, • seasonality:Sandfly bite in summer, clinical manifestation from the mid fall till mid winter

14. میزان بروز بیماری سالک 1376-1382 –استان بوشهر

15. روندميزان بروزبيماريسالك دراستان بوشهر 1385-1376

16. روندميزان بروزبيماريسالك دراستان بوشهر 1386-1376

21. OccurrenceIran: Visceral • ازتمام استانها گزارش شده است اما در اردبیل(مشکین شهر,دشت مغان و گرمی), فارس(نیریز, جهرم و فیروزآباد) بیشتر است. • 95% بیماران زیر 5 سال هستند. • به طور تصاعدی در حال افزایش است.

22. Life Cycle • As nonmotile obligate intracellular (in macrophage) amastigote in vertebrate including human • As motile fllagelated extracellular promastigote invitro & in phlebotomines(sand flies)

23. Reservoir • Cutaneous • Urban: Human, Dog( accidental) • Rural: Rodents(gerbils,rats) • Visceral • Indian: Human • Mediteranean( Iran): Canidae( Dog, Fox)(from human to human is possible by sand fly) • Africa: Rodents

24. Mode of Transmission • Through bite of female sand fly from the infected zoonotic reservoir • After feeding on an infected mammalian host, motile promastigote develop & multiply in gut in 8-20 days(10) • Carnivore with eating the carcasses of infected animals • Person to person, transfusion & sexual reported but is rare • Contact of eye mucosa or open wound with infected materials • Transmission of cutaneous leishmaniasis can be • Person to person • Animal to animal • Animal to human & vice versa

25. Vector: Sand fly • 3-2 میلی متر, بدن پر از مو به رنگ زرد مایل به کرم, خونخواری معمولا در شب, هر 5 روز یک بار خون می خورد, طول عمر پشه بالغ یک ماه که طی ان یک یا چند بار تخم گذاری می کند, تخمها پس از 5/1 ماه تبدیل به پشه بالغ می شوند. • روزها در جاهای تاریک و سایه دار و مر طوب و زیر زمین استراحت • در ایران 43 گونه پشه خاکی , • در کانونهای شهری :فلبوتوموس سرژانتی. فلبوتوموس پا پا تا سی و کوکازیکوس در درجات بعد • در کانونهای روستایی: فلبوتوموس پا پا تا سی

29. Ph Sergenti

30. Ph Sergenti

31. Ph Papatasi

32. Ph Papatasi

33. Ph Papatasi

34. Ph Papatasi

35. Ph Papatasi

36. Ph Papatasi

37. Ph Papatasi

38. Ph Papatasi

39. Incubation Period • Cutaneous( at least one wk) • Rural: 1-4 wks • Urban: 2-8 mo( even 1-2 yrs) • Visceral: • 2-6 mo( several wks to several mo, even 10 days to years)

40. Period of Communicability • Cutaneous: not typically transmitted from person to person • Infectious to sand fly as long as parasites remain in lesions( without Rx a few mo to 2 yrs) • Visceral • Infectious to sand fly as long as parasites remain in the circulating blood or skin of the mammalian reservoir • Infectivity for sand fly may persist even after clinical recovery of patient

41. Clinical presentationCutaneous • شهری(خشک) • 4 مرحله • پاپول بی درد( ایجاد پاپول در محل گزش پس از دوره کمون نرم و بی درد در اثر فشار محو نمی شود گاهی خارش مختصر), • زخم و دلمه(پس از چند هفته تا چند ماه ضایعه بزرگتر و اطراف هاله قرمز رنگ سفت شدن ضایعه و کم کم تبدیل به زخمی باز با حاشیه نسبتا مشخص و حاشیه ای نامنظم و برجسته با دلمه ای کثیف و قهوه ای رنگ), • شروع بهبودی( از مر کز زخم شروع ), • بهبودی کامل و ایجاد اسکار(طی 12-6 ماه)

42. Ph Sergenti

43. روستایی • همان 4 مرحله • جوش همراه با التهاب حاد • پس از 2 هفته زخمی که به سرعت بزرگ و دور آن پر خون می شود.لبه زخم دارای چرک زیاد • جوش خوردن زخم از وسط و اطراف همزمان • معمولا طی 6-4 ماه پس از شروع به کلی خوب می شود.

44. Susceptibility & Resistance • Cutaneous • Susceptibility is general • Tropica, Major: Lifelong immunity( not essentially with cross-immunity) • Visceral • Susceptibility is general • Lasting homologus immunity • Inapparent & subclinical infections are common • Malnutrition predispose to clinical dx & activation of inapparent infections( AIDS: reactivation of latent infection)

45. Methods of Control &Prevention • Detection & rapid Rx( esp if human is reservoir) • Residual insecticide( periodic) • Sand fly has a short flight range & is highly susceptible to systematic spraying ( interior & exterior of doorways) • Eastern: Spraying of breeding sites such as stone walls, animal houses & rubbish heaps)

46. Insecticide impregnated bed nets are under trial • Screening( size not more than 0.89 mm,10 -12 holes per linear cm) • Eastern: Eliminate rubbish heaps & other breeding places • Western: • Dog control, destroy gerbils & their burrows • Avoid thickly forested areas esp. after sundown • Use insect repellents & protective clothing

47. آسفالت خیابانهای شهر • آسفالت یا موزائیک پیاده روها • بستن شکافها و سوراخهای دیوارها(حد اقل قسمت پایین( • روستایی:پشه بند به خصوص برای کودکان, دورکننده ها برای سربازان و کشاورزان, به شعاع یک کیلو متر اطراف روستا در فصل تابستان مبارزه با جوندگان

48. Control of Patientcutaneous • Isolation & quarantine: none • Concurrent disinfection: none • Treatment • Pentavalent antimonials • Meglumine antimonate( Glucantime) • Na stibogluconate(pentostam) • Pentamidine • Imidazoles: ketoconazole, itraconazole • Amphotericin B (mucosal)

49. Control of PatientVisceral • Quarantine: none • Isolation: Blood & body fluid precautions • Concurrent disinfection: none • Treatment • Pentavalent antimonials • Meglumine antimonate( Glucantime) • Na stibogluconate(pentostam) • Pentamidine • Amphotericin B