健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢

1. 健康醫療費用總額預算下藥品總額的未來趨勢 楊志良 亞洲大學健康學院 Dec. 19, 2007

2. 支付制度的影響—採購照護 一、醫療項目之執行 二、 健康照護總體支出及其成長 三、資源的配置 醫療體系總體發展 部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉；　科別等） 之支出 與發展 四、保險行政 五、醫療專業自主權 六、 醫療品質及民眾滿意度

3. 控制費用確保品質責任 保險人醫療審查介入程度 醫療提供者專業自主性 醫療提供者管理需求 對醫療體系整合之促進 費用控制效果 論量計酬 醫師 ＋＋＋ - ＋ - - 論病例計酬 醫院 ＋＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 論人計酬 系統 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 總額預算 體系 ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ ＋ 支付制度之比較分析 資料來源:楊志良1998 研一 Hsin-Yi Huang 10.31.2000

4. Terminology of Budget Constrain • Global budget • Fixing health budgets • Closed budget

5. 總額預算制度之實施背景 資源有限，健康慾望無窮 建立付費者與提供者協商及制衡機制 提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質責任 降低政府與提供者間對抗

6. A Comparison of Budget Constraint and Methods of Rationing for Selected Countries

7. 總額預算之分類 價量：上限制--價量互動 　　　目標制--價格固定，回溯性調整 單一或多元：全國一個總額或依部門有多　　　 　　　　　　個總額 個別或總體：對個別醫院總額（加拿大） 　　　　　　或對眾多提供者給予總額

8. 總額實施對醫界之影響 限制總體支出但確保一定之費用成長（2001年為4.11％） 外部對抗轉化為內部矛盾 健保三角關係轉變為四角關係 專業團體之角色變遷--自主性及功能性

9. 總額支付下醫療提供者的Prisoners’ Dilemma 個別醫院：最佳狀況--別人抑制浪費，自己增加數量 　　　　　次佳狀況--大家抑制浪費 　　　　　最差狀況--大家浪費 醫界總體：最佳狀況--大家抑制浪費 　　　　　次佳狀況--大家抑制，少數浪費 　　　　　最差狀況--大家浪費

10. German Drug payment under global budgeting

11. 德國健保的形成原則 自主管理原則 共同參與原則 社會連帶原則

12. 德國健保的三特色 強制性且自願性的加入疾病基金會 疾病基金會提供的服務包含疾病的預防、疾病的篩檢、診斷性的治療及處置、疾病的治療 疾病基金會及醫療供給者間的協商關係是受到管理

13. 協商年度醫療費用總額 各個疾病基金會 保險醫師聯合會 依協商結果支付費用 支付費用 申請、審核 繳納之保險費 醫療服務提供者 雇主被保險人 提供醫療服務 德國之健康保險架構

14. 1977---Health Care Cost Containment Act • 1980s---the physician payment system was further amended, to directly control the overall expenditure level. • 1987---Expenditure caps were first used • 1992---the expenditure cap mechanism was replaced with an expenditure targeting mechanism.

15. Global budgeting in Germany : 改革的背景 改革的法案 1993年健康照護改革法案

16. 改革的背景 • The percentage of GDP that Germany has devoted to health care grew from 6.0 percent in 1970 to 9.1 percent in 1991. • To control the increasing resources being devoted to health care, in 1993 the German government implemented reforms.

17. Exhibit 1Annual Growth In Physician Expenditures And Income Per Sickness Fund Member, Western Germany,1985-1993

18. The 1993 Health Care Reform Act 1992 GSG 健康照護改革法案pass 1993 改革內容 1.Expenditure controls on physician services 2.Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians 3.Incentives to control volume

19. Expenditure controls on physician services Physician expenditure – expenditure cap mechanism Promote outpatient surgery and preventive care and the special needs of new eastern states – allowed a higher growth rate than were the general physician To protect against possible boycotts by physicians and dentists, the new law limits the rights of providers in the case of a boycotts.

20. 藥品價格及總額預算控制 1.藥品價格為自由市場，廠商可自定價格， 惟為了保障病患權益，由製藥工業與立法 機構考量大盤商及藥局利潤後訂出零售葯 價與藥品稅。 2.全德藥價為單一不二價。

21. 以一種15ＤＭ成本價的藥品為例： 製造商出廠價格 → 15ＤＭ 經銷商 ＋ 18％ → 17.70ＤＭ 藥局 ＋ 48％ → 26.20ＤＭ 營業稅＋ 16％ → 30.39ＤＭ 30.39ＤＭ為一般定價，而KK 支付藥局的 價格為30.39ＤＭ×95％＝28.87ＤＭ（折 扣率為5％）。 5.雖然新藥不斷推出，KK 會對每種藥品定 一平均價

22. German Drug global budgeting 藥費總額係以全德23 區，每區皆各有一 個總額，藥品費用有無超支，要經一年後 才結算。所以如超支，醫師要被追償者， 可在第二年平衡預算，如第二年未能平衡 者，則第三年扣償。

23. 藥品總額預算制度於1992 年立法，1993 年開始實施，由KK 與KV 協商其預算， 而預算須受：（1）投保人數及其年齡結構 （2）政府規定病人部分負擔額的變動而有 影響。

24. 藥費總額預算是由KV 與KK 兩方協商，並 • 依社會法典第84 條規定，以下列四種因素 • 決定總額： • （1）保險對象人數及年齡結構的改變 • （2）藥品及物理治療價格指數變化 • （3）保險給付項目的改變 • （4）新藥及新治療方法的改進 • 同時協商談判中，也須考慮下列成長因 • 素： • （1）學名藥及me- too 藥品因素 • （2）重複用藥貢獻率 • （3）新藥貢獻率 • （4）由醫院移轉到一般門診用藥影響率 • （5）有爭議的藥品費用 • （6）重病及低收入者的藥品 • （7）保險財務的付費能力

25. Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians Limits growth in pharmaceutical expenditures • placing physicians financial risk Amount over the lower limit ,up to upper limit • Reduce next year’s total physician budget excess upper limit – • Pharmaceutical industry would have to reimburse the sickness funds

26. Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians Prescribe • More than 15% -- economic monitoring • More than 25% -- physicians ‘ income will be automatically reduced Setting prices – Reference Price System • Prescription drugs • Over-the-counter drugs Increasing consumer copayments • Past -- on price • Now -- on quantity – reduce incentives to consume

29. Expenditure controls on pharmaceutical provision by physicians Cut back on research and development of new drugs Increasing referrals -- to other ambulatory care physicians and referrals to hospital Led to additional expenditures • Direct expenditures • Indirect expenditures 1995-1998 without penalty due to strong protest

30. 支 付 制 度 間 的 轉 換 • 醫師費 • 支出目標---1977-1985,1992 • 支出上限---1986-1991,1993-1997 • 1998---個別醫師 支出目標 醫院 支出上限 • 藥品費 • 支出上限---1993,1994-1997 • 支出目標---1998

31. Reform on Payment-- Abolish global budget in 2006 • Adopt DRGs for hospital payment • Revise fee-for-service according RBRVS

32. DRG Payment System

33. Background of TW-DRG 全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG

34. Basic concept of DRG Patient classification • International classification of diseases, injuries and death • ICD-CM • Triage • ApacheII • DRG

35. 診斷關聯群之沿革 • 60年代末期：耶魯大學，主要為監視照護的品質及服務的利用 • 70年代末期：新澤西州大規模使用，作為前瞻性付費制度之支付基準 • 1983：Social Security Act，Medicare的前瞻性付費制度之支付基準

36. Case mix complexity的概念 可以下列特性描述病人 疾病嚴重度(severity of illness) 預後(prognosis) 治療的困難性 (treatment difficulty) 介入的需要(need for intervention) 資源耗用強度(Resource intensity) ：包括處理一種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形態

37. Redefine the Products of Hospitals Hospital Operation Physician Orders Products Input Output Vaginal delivery w/o complicating diagnosis Appendectomy w/o complicated principal diagnosis, Age <70 Lens procedures…… Patient days Meals Lab procedures Surgical procedures Medications……. Labor Materials Equipment Management Effectiveness Efficiency

38. 診斷關聯群病人分類的特性 • 在定義DRGs時的病人特性應為日常的病例摘要系統所能獲得以確保診斷關聯群可被廣泛的應用 • 可管理的診斷關聯群數量(數百種) 以確保醫院能分析資料 • 同一個DRG應包含資源耗用相近的病人 • 同一個DRG應包含以臨床特性相近的病人 • 一個診斷關聯群之病人具有共同器官系統或病原學，並有特定的醫學專科子宮刮搔術與扁桃腺切除術相同資源耗用，不同器官系統與醫學專科不同診斷關聯群 • 預期將會影響資源耗用的病人特性，應納入定義診斷關聯群之考量有無腹膜炎之盲腸炎患者同器官系統與醫學專科，不同資源耗用

39. 診斷關聯群的構成－主要診斷類別 • 主要診斷類別：由醫師訂出確保臨床一致性，共分為25個互斥的主要診斷類別 • 每一個主要診斷類別相對應一個器官系統或病原學，且通常與一個特定的專科有關不會有一個DRG所包含的病人會分屬不同的主要診斷類別 • 通常主要診斷類別由器官系統所構成，而非病原學∵臨床照護以器官系統分類為主，如腎臟之惡性腫瘤屬器官系統分類 • 器官系統類別：如呼吸系統、循環系統、消化系統如食物中毒的感染症，為分類於消化系統 • 非以器官系統類別：全身性感染性疾病、骨髓增生性疾病敗血症，為分類於全身性感染性疾病

40. 診斷關聯群的構成 • 先依：主要診斷類別(major diagnostic categories, MDCs) (table 1)分類 • 次依：是否有外科處置(以是否使用手術室為判斷基準)

41. Formation of the DRGs Major Diagnostic Categories 1. Diseases and disorders of the nervous system 2. Diseases and disorders of the eye 3. Diseases and disorders of the ear,nose.. 4. Diseases and disorders respiratory,circulatory,digestive…. 13.Diseases and disorders of the female reproductive system 14. 15……. 23.Factors influencing health status ...

42. 診斷關聯群的構成－外科群、內科群 • 醫師基於是否該項處置通常須使用手術室最為判斷基準，分下列二類 • 外科群(surgical groups) ：如封閉式心臟瓣膜切斷術 • 以精確的手術再分類，如實例一 • 階層順序(hierarchical order) ：若病人之主要診斷進行多項手術，應以階層順序最高之手術為其分類，如同時有子宮刮搔術與子宮切除術，應屬子宮切除術之外科分類 • 內科群(medical groups) ：但皮膚縫合屬此類 • 以精確的診斷再分類 • 以瘤、症狀(symptoms) 或與器官系統相關的其他狀況分類

43. Formation of the DRGs For a MDC Typical DRG structure Type of surgery Major surgery Yes Major surgery OP procedure MDC Neoplasms No Specific condition related organ Principal Dx

44. Diagnosis- Related Groups, Fourth Revision DRG = Diagnosis Related Group; MDC=Major Diagnostic Category; M=Medical DRG, P=Procedure (or Surgical )DRG; CC= Comorbidity or Complication ; W=with ; W/O=Without

45. 診斷關聯群的修正 • Yale：DRG包含所有年齡層之病人 • Health Care Financing Administration (HCFA) ： • Medicare prospective payment system • DRG修正的重點為與老人相關 • 未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正，變成應用診斷關聯群的嚴重限制

46. 某DRG RW(相對權重) ＝ 某DRG的平均費用 全國住院平均費用

47. 某醫院的CMI(case-Mix Index) ＝ 某醫院某時期出院病人RW值總計 該時期出院病人數

48. 預算中平下(Budget Neutral) 全年出院病人支出 Per RW$值＝ 全年出院病人RW值總計

49. Background of TW-DRG 全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月1日起全面實施，總額支付制度實施固然可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若無合理的支付基準及有效的醫療利用管理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG

50. 依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議，醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎，參考臨床專業意見，經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商，並依協商結論提供醫界試用半年，後參考各界修訂意見，修訂為第三版DRGs草案(969項DRGs)及支付原則草案。依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決議，醫院應於94年導入DRGs支付方式。本局經以第一版為基礎，參考臨床專業意見，經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進行協商，並依協商結論提供醫界試用半年，後參考各界修訂意見，修訂為第三版DRGs草案(969項DRGs)及支付原則草案。