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LES DIURETIQUES Pr. Ahmed Tall Lemrabott Service de Néphrologie CHU A. Le Dantec
Plan : Introduction Définition Intérêt Classification et Mode d’action Classes des diurétiques Indications des diurétiques Surveillance du traitement diurétique Conclusion
INRODUCTION DEFINITION Toute substance pharmacologique natriurétique: augmentation de la natriurèse et avec conséquence une augmentation de l’excrétion urinaire hydrosodée Opposition autres substances augmentant la diurèse, en particulier l'apport d'eau et les "aquarétiques" (qui négativent le bilan de l'eau, Mannitol, SG Hypertonique)
INRODUCTION INTERET Utilisation courante en pratique médicale Plusieurs classes thérapeutiques (modes d’action différents) Surveillance rigoureuse / Diurétiques - Eviter les effets indésirables Hydroélectrolytiques et acido-basiques
Glomérule: Filtration d’une grande quantité d'eau et de Na (180 l/j, 25000 mmol) Réabsorption tubulaire du Sodium
COMPORTEMENT RENAL DU SODIUM 8 % 1.5 % 65 % 25 %
Mécanismes de réabsorption du Na dans le tubule rénal Processus en 2 étapes - Entrée du Na via un canal Na ou un transporteur Na membrane apicale. présent dans la - membrane basolatérale via la Na-K- ATPase Transfert du Na à travers la
CLASSIFICATION ET MECANISMES D’ACTION Inhibiteurs de l’anhydrase carbonique (AC) Par inhibition de l'AC. Site : tubule proximal Inhibe directement la réabsorption des bicarbonates : élévation de la natriurèse Inhibe indirectement la réabsorption du Na : élévation de la bicarbonaturie
CLASSIFICATION ET MECANISMES D’ACTION Diurétiques de l'anse Site : branche ascendante large de l'anse de Henlé Blocage du cotransporteur Na+ K+ 2 cl- mais aussi les ions divalents (Ca++, Mg++ etc) Augmente la perte de Ca hypercalciurie Augmente la perte de Kcl hypokaliémie Diminue le pouvoir de concentration alcalose métabolique
CLASSIFICATION ET MECANISMES D’ACTION Diurétiques thiazidiques Site : segment cortical de dilution (T faisant suite à la BAHL) Blocage du cotransporteur Na+-Cl- Augmente la perte de Kcl hypokaliémie Diminue la perte de Ca Diminue le pouvoir de dilution alcalose métabolique
CLASSIFICATION ET MECANISMES D’ACTION Diurétiques épargneurs de K+ Site = tube collecteur cortical * Antagonistes compétitifs de l'aldostérone . blocage des canaux Na+K+ canaux Na+K+ATPase canaux H+ canaux H+/K+ ATPase * Non antagonistes compétitifs de l'aldostérone . fermeture du canal Na
Mode d’action des diurétiques épargnant le potassium
CLASSES DE DIURETIQUES INHIBITEURS DE L'AC Produits et Posologie • Acétazolamide (Diamox*) comprimés de 250-500 mg - injectables de 500 mg. • Faibles propriétés diurétiques (dépassées). • Action sur certaines sécrétions qu'elle diminue constitue son intérêt actuel. • Per os : 250 -500 mg/j IV : 1 à 2 g/j
CLASSES DE DIURETIQUES INHIBITEURS DE L'AC Indications Réduction de la pression intraoculaire au cours du glaucome à angle ouvert +++ Indications rares : . paralysie périodique . mal des montagne . poussées aiguës : cœur pulmonaire chronique . certaines intoxication , certaines épilepsies.
CLASSES DE DIURETIQUES INHIBITEURS DE L'AC Effets secondaires Réaction d'hypersensibilité (sulfamides) (fièvre, éruption • cutanée) Acidose métabolique • Calculs urinaires • Contre-indication Cirrhose hépatique (risque d'encéphalopathie) •
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques de l'anse Produits et posologie * Furosémide (lasilix®) cp de 20- 40- 60mg Lp (retard); cp de 500 mg (usage hospitalier(U.H); amp de 20 mg-250 mg Poso = 1 à 2 mg/kg ; IVD = 40-125 mg/injection 1,5g/j * Bumetamide (Burinex*) cp de 1 mg et 5 mg (U.H); amp IV de 0,5; 2 mg et 5 mg (U.H.) Poso = 0,5 mg x 2-3/j * Pirétanide (Eurelix*) cp de 6 mg à L.P. 1 cp/j
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques de l'anse Indications Etats œdémateux (rein, foie, cœur) • Œdème aigu des poumons • Hypercalcémies (furosémide + SSI) • Hyponatrémie hypervolémique • Insuffisance rénale aiguë relance la diurèse • IRC : maintien diurèse résiduelle jusqu'à 1g/j de furosémide • per os
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques de l'anse Contre-indications Déshydratation non corrigée • Hypokaliémie non corrigée • NB : Facteurs de résistance • . hypovolémie . hypoalbuminémie . échappement
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques de l'anse Effets secondaires : Hypokaliémie Hyperuricémie Hypomagnésémie Hypochlorémie Alcalose métabolique Troubles auditifs (surdité)
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques thiazidiques et apparentés Produits et posologie Hydrochlorothiazide (Esidrex*) cp 25-100 mg: 1 à 2cp/j • Chlortalidone (Hygroton*) cp 25 mg-125 mg : 1 cp/j • Indapamide (Fludex*) cp 1,5-2,5mg : 1 cp/j • Acide Tienilique (Diflurex*) cp 250 mg : 1 cp/j •
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques thiazidiques et apparentés Indications Etats œdémateux • HTA = à faibles doses + IEC, ARA II, IC, β bloquants. • Hypercalcémies idiopathiques • Diabète insipide néphrogénique • Acidose proximale (type II) •
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques thiazidiques et apparentés Effets secondaires Hypokaliémie • Alcalose métabolique • Hypercalcémie • Intolérance aux hydrates de carbone • Hypomagnésémie - Hyperuricémie • Hyponatrémie •
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques thiazidiques et apparentés Contre-indications Allergie connue aux sulfamides CI relatives : . goutte . diabète . cirrhose . traitement digitalique . Hypokaliémie non corrigée
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K Produits et posologie Anti aldostérone . Spironolactone (aldactone*) cp de 25-75 mg Poso : 25-400 mg/j Non antagonistes de l'aldostérone . Amiloride (Modamide*) cp de 5 mg Poso : 5-20 mg/j
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K caractéristiques Diurétiques peu puissants natriurèse faible, entrainent une épargne K. Relation nette entre la dose et l'effet mais non utilisée car ces diurétiques ne sont pas utilisés pour leur effet natriurétique.
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K caractéristiques Inefficaces , dangereux en cas d'IR ( hyperk). Spironolactone, seul D. à agir au niveau des récepteurs à l'aldostérone ; au-delà de son action natriurétique c'est le traitement de référence de tous les hyperaldostéronismes 1aire et 2 aires.
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K Indications Communes à tous les épargneurs de K . Hyperminéralocorticismes (hyperaldostéronismes Iaires et IIaires) . Correction de l'alcalose hypokaliémique des diurétiques thiazidiaques et D. de l'anse
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K Indications Spécifiques aux spironolactones . Œdèmes des cirrhotiques . Insuffisance cardiaque . Hyperminéralocorticismes primaires Spécifique à l'amiloride . Syndrome de Liddle
CLASSES DE DIURETIQUES Diurétiques épargneurs de K Effets secondaires Hyperkaliémie • Acidose métabolique hyperchlorémique • Troubles endoriniens (spironolactones) . Gynéomastie, impuissance . Métrorragies. • Contre-indication Hyperkaliémie • IRC •
CLASSES DE DIURETIQUES Associations de diurétiques D. hypokaliémique + D agissant sur la partie distale du néphron. Produits Moduretic* : Amiloride + Hydrochlorothiazide ( HCTZD) Aldactazine* : Spironolactone 25 + Altizide Cycloteriam*: Triamterene + HCTZD Principales caractéristiques leur puissance natriurétique dépend de celle du diurétique hypokaliémiant contenu dans la molécule • • • • •
CLASSES DE DIURETIQUES Associations de diurétiques Indications Association avec le furosémide traitement de • l'insuffisance cardiaque congestive Association à un D. thiazidique traitement de l'HTA •
INDICATIONS En urgence •Œdème aigu du poumon (Furosémide - Bumetamide) •Œdème cérébro-méningé •Cœur pulmonaire aigu •Insuffisance rénale aiguë oligo-anurique
INDICATIONS En urgence •Hypercalcémies aiguës (furosémide) •Glaucome aigu (diamox*) •Traitement de certaines intoxications (salicylés, barbituriques, éthyléneglycol, bromure, iode)
INDICATIONS Traitement de fond Etats œdémateux •Insuffisance cardiaque congestive •Syndromes néphrotiques
INDICATIONS Traitement de fond Etats non œdémateux • HTA Traitement prolongé / TZD, spironolactone ou associé CI = HTA gravidique
INDICATIONS Traitement de fond Etats non œdémateux • IRC = maintenir la diurèse résiduelle (Furosémide à forte dose (jusqu'à 1g/j) • Lithiases calciques: Thiazidiques baisse l'élimination urinaire de Ca et risque de récidives dans certaines formes de lithiases calciques
INDICATIONS Indications rares • Hypercalcémies idiopathiques rencontrées chez les lithiasiques calciques, de préférence : TZD + épargneur de K (Modurétic*).
INDICATIONS Indications rares • Traitement préventif et curatif de l'ostéoporose : HCTZD (doses > à 25 mg) • Diabète insipide néphrogénique ; effet paradoxal dans D. thiazidiques réduction de la diurèse.
Surveillance du traitement CLINIQUE : Constantes: Pds, diurèse, TA • Signes cliniques (œdèmes, dyspnée, râles crépitants..) • Rechercher des complications (déshydratation, TA • orthostatique, Troubles du rythme) BIOLOGIQUE Urée, créatininémie, ionogramme sanguin et urinaire • Fonction du diurétique utilisé. •
Diurétiques Site Mode d’action FE Na Effets Indications secondaires d’action Acétazolamide Tubule Proximal Inhibiteur de l’AC Faible Hypokaliémie Ac métabolique Hyperuricémie - Glaucome - Alcalose métabolique Diurétiques de l’anse (furosémide, bumétanide) Anse large ascendante Inhibe co-transport Na-K-2Cl 20-25 % Hypokaliémie • Hyperuricémie • hypomagnésé mie - Syndromes Œdémateux - Relance de la diurèse Thiazidiques (hydrochlorothiazi de, indapamide) Tube distal Inhibe co-transport Na-Cl 5-10 % - Hypokaliémie - Hyponatrémie -Hyperuricémie - HTA (sans IR) - Sd œdémateux : potentialise effets des diurétiques de l’anse Épargneurs de potassium Tube collecteur cortical • Effet antialdostérone • Blocage du canal épithélial sodique 1-3 % - Hyperkaliémie - Acidose métabolique - Gynécomastie (spironolacton) Sd oedémateux (avec hyperaldos secondaire)
Conclusion Diurétiques place importante dans notre pratiques médicales Plusieurs classes en fonction du mode d’action A prescrire devant une indication bien justifiée Surveillance rigoureuse pour éviter les effets indésirables (troubles hydroélectrolytique et acido-basique…..)
