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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologi

Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte Centro Studi e Ricerche AMD. % DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001.

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Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologi

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Presentation Transcript

  1. Il controllo glicemico e il vantaggio della gestione multidisciplinare Dott. Carlo B. Giorda M.Metaboliche e Diabetologia ASL TO5 Regione Piemonte Centro Studi e Ricerche AMD

  2. % DI DIABETICI NOTI IN REPARTI DI RICOVERO REGIONE PIEMONTE ANNO 2001

  3. Prevalenza di diabete o alterazioni del metabolismo glucidico in pazienti con SCA The Euro Heart Survey on diabetes and the heart Diabete noto 31% Totale Diabete non noto 69% Bartnik M , European Heart Journal 2004; 25: 1880– 1890

  4. DIAB ST ST NO DIAB McGuire DK GUSTO-IIb Eur Heart J 2000; 21:1750-8

  5. Cumulative event curves for different outcomes in patients with and without diabetes. RRs and CIs are given by univariate Cox regression analysis. Patients affected by ACS without ST elevation OASIS Registry Malmberg K et al, Circulation 2000;102:1014

  6. Mortalità dopo IMA in diabetici trattati con strategia invasiva precoce HR 2.11(95% CI: 1.33 to 3.36) HR 3.47 (95% CI: 1.57 -7.4) Müller C Diabetologia 2004; 47: 1188– 1195

  7. Per quali ragioni il diabete comporta una prognosi particolarmente sfavorevole nell’ambito delle Sindromi Coronariche Acute ?

  8. insulino- insulino- trombofilia trombofilia resistenza resistenza obesità obesità ipertensione ipertensione iperglicemia iperglicemia dislipidemia dislipidemia IL “CONTENITORE” DIABETE DI TIPO 2

  9. IPERGLICEMIA N.B. :L’Iperglicemia all’esordio della Sindrome Coronarica Acuta può presentarsi anche in soggetti non noti per essere diabetici

  10. Dal diabete al ruolo dell’iperglicemia “da stress”:due problematiche diverse

  11. Iperglicemia da stress e rischio relativo di mortalità intraospedaliera nei pazienti ricoverati per SCA Non diabetici Diabetici Capes SE, Lancet 2000; 355: 773– 78

  12. Metanalisi: iperglicemia e rischio relativo di mortalità entro 30 giorni dall’ictus R.R. Iperglicemia definita da >110 a >144 mg/dl Iperglicemia definita da >110 a >126 mg/dl Iperglicemia definita da >120 a >126 mg/dl Capes SE,Stroke 2001; 32:2426-2432

  13. Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005 Multivariate Predictors of Diabetic Patients in-Hospital Mortality after Acute Myocardial Infarction Predictor OR p Age 1.06 <0.0001 SPB 0.98 <0.0001 HR/5 beats 1.13 <0.001 Current smoker 0.29 0.02 Previous Aspirin Use 0.35 0.002 Peak troponin/10 U 1.02 0.02 Admission Glucose <161 mg/dl 1.0 162-217 mg/dl 1.14 ns 218-300 mg/dl 2.84 0.04 >301 mg/dl 5.03 0.001

  14. Relation of Chronic and Acute Glycemic Control on Mortality in Acute Myocardial Infarction with Diabetes Mellitus. Cao JJ et a,, Am J Cardiol 96:183-186, 2005 HbA1c measured within 2 years before admission did not predict In-hospital mortality after AMI in Diabetic Patients HbA1c measured within 2 years OR (95% CI) before admission (>2) First quartile 1.0 Second quartile 0.64 (0.17-2.33) Third quartile 1.01 (0.31-3.27) Fourth quartile 1.08 (0.31-3.23) CONCLUSION: ACUTE HYPERGLYCEMIA, AND NOT LONG-TERM GLYCEMIC CONTROL, AFFECTS IN-HOSPITAL AMI MORTALITYIN DIABETIC PATIENTS

  15. ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION. Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005 HYPERGLYCEMIA FREE RADICAL FORMATION Coagulation activation Amplified Inflammatory Immune reactions Endothelial dysfunction

  16. ACUTE HYPERGLYCAEMIA: A “NEW” RISK FACTOR DURING MYOCARDIAL INFARCTION. Antonio Ceriello European Heart Journal 26: 328-331, 2005 Hyperglycemia during AMI Arrhythmias and QT elongation Impaired LV function Increased infarct size Impairment of ischemic pre-conditioning Increased incidence of no-reflow phenomenon

  17. Iperglicemia in corso di sindromi coronariche acute Iperglicemia in paziente diabetico noto Iperglicemia in paziente diabetico non diagnosticato Iperglicemia in paziente NON diabetico: “da stress” A qualunque gruppo appartenga, l’iperglicemia è sempre un fattore prognostico sfavorevole e deve essere comunque trattata L’HbA1c durante il ricovero potrebbe aiutare la diagnosi differenziale Entro tre mesi dall’evento, OGTT !

  18. A QUALE LIVELLO DI GLICEMIA INIZIA IL RISCHIO ? Cooperative Cardiovascular Project 2005

  19. Chi trattare? Tutte le iperglicemie indipendentemente dalla diagnosi di diabete Gli accertamenti diagnostici vanno eseguiti dopo

  20. Significato prognostico delle ipoglicemie • nelle prime ore post-infartuali

  21. ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005 AIM: To investigate the associations between glycometabolic state at admission and during hospitalization and 2 yrs all-cause mortality risk among a cohort of patients with diabetes admitted with ACS -Unstable Angina -Non Q wave MI using data from a single-centre consecutive patient registry collected during 1988-98 (Goteborg, Sweden) 713 consecutive patients : 105 on diet alone 204 on insulin alone 254 on SU alone 8 on MET alone 115on combination therapies

  22. ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005 Adjusted all cause mortality according to the quartile of BG at admission Quartiles 1 2 3 4 mg/dl <153 154-208 209-274 >275 (n=177) (n=168) (n=169) (n=172) Adjusted HR quartile 4 vs 1 (95% CI) Deaths in-hospital 2.46 (1.12-5.42) p<0.0001 Deaths within 30 days 2.41 (1.22-4.77) p<0.0001 Death within 2 years 1.69 (1.14-2.51) p<0.0001

  23. ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005 Association between the lowest recorded BG during Hospitalization and incidence of death within 2 years. Adjusted HR (95% CI) < 55 mg/dl (n=44) 1.93 (1.18-3.17) 56-119 mg/dl (n=364) 1.0 > 120 mg/dl (n=276) 1.48 (1.09-1.99)

  24. ASSOCIATION BETWEEN HYPER- AND HYPOGLYCAEMIA AND 2 YEAR ALL-CAUSE MORTALITY RISK IN DIABETIC PATIENTS WITH ACUTE CORONARY EVENTS Svensson Ann-Marie et al, Eur Heart Journal 26:1255-61,2005 Hypoglycemia Counterregulatory catecholamine increase Precipitation or acceleration of ischemia Increased Myocardial damage The association of both hyper- and hypoglycemia with post-ACS Mortality risk underscores the importance of continuous investigation To define the optimal glycemic control strategies during and after ACS

  25. Le prove di efficacia dei trattamenti

  26. Studio DIGAMI: mortalità nei gruppi a rischio diverso n.s. n.s. n.s. n.s. -52%; p= .046 n.s. -52%; p= .020 n.s. Malmberg K JACC 1995; 26: 57- 65

  27. Studio Van den Berghe 2001:mortalità intraospedaliera p= .01 p= .005 p= .01 p<.04 p= .9 Van den Bergh G, NEJM 2001, 345: 1359- 1367

  28. Controllo glicemico nei 3 gruppi Malmberg K. et al. EHJ 2005 DIGAMI 2

  29. DIGAMI 2: mortalità Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

  30. DIGAMI 2: analisi epidemiologica Predittori di mortalità Un aumento della glicemia di 54 mg/ dl o della Hb A1c del 2% è associato ad un aumento della mortalità del 20% Malmberg K European Heart J 2005; 26: 650- 661

  31. Riflessione E’ possibile eseguire RCT sull’iperglicemia un acuto nella situazione attuale?

  32. Fallito per arruolamento insufficiente

  33. Come trattare?Schemi terapeutici

  34. Esempio di protocollo di terapia insulinica e.v. • Obiettivo glicemico: • 80-180 mg/dL • Infusione: • 10- 100 Unità/ 100 ml 0.9% Na Cl con pompa • Inizio terapia: • I pazienti trattati con ipoglicemizzante orale entro 24 ore iniziano quando glicemia >120 mg/dL. • Tutti gli altri quando è >70 mg/ dl • Fine terapia: • quando il paziente si alimenta ed ha ricevuto la prima dose di insulina s.c. • Fluidi endovenosi: • 5-10 g di glucosio per ora (soluzioni glucosate, TPN, nutrizione enterale…) Markovitz L. Endocr Pract 2002, 8: 10– 18

  35. Glicemia Algoritmo (U/h di insulina) • (D.L. Trence et al., J. Clin. Endocrinol. Metab. 88: 2430-2437, 2003)

  36. Nuove frontiere Esiste un “door to needle” del trattamento insulinico dell’iperglicemia?

  37. Diabete iperglicemia e outcomes

  38. Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (1) La glicemia deve sempre essere presente negli esami di lab all’ingresso (evidenza A) Prevedere il successivo monitoraggio glicemico (B) Considerare trattamento intensivo per valori > 180. indipendentemente dalla diagnosi di diabete (B) In assenza di evidenze conclusive, l’obiettivo da porsi è di mantenere tra 90 e 140 senza ipo AHA Statement 2008

  39. Le raccomandazioni operative più recenti sull’ iperglicemia nella SCA (2) L’infusione endovenosa di insulina è attualmente il trattamento più efficace (evidenza B) Iniziare il trattamento il più presto possibile (C) Se l’ospedalizzazione avviene in non ICU prevedere almeno terapia con insulina s.c. (B) Nei soggetti senza diagnosi precedente di diabete definire la diagnosi prima della dimissione (OGGT, Hba1c) (B) AHA Statement 2008

  40. La gestione multicollaborazione cardiologo diabetologo

  41. LG ESC EASD 2007

  42. Durata del ricovero Esistono molti lavori che evidenziano come la durata del ricovero dei diabetici sia aumentata sino al 60%, con aumento dei re-ricoveri (anche dati italiani). Esistono più lavori (anche un trial) che evidenziano come la presenza di un team multidisciplinare intraospedaliero riduca la durata della degenza e la frequenza di re-ricovero Non esistono dati di tale tipo specificamente su ricoveri cardiologici o SCA (auspicabili)

  43. Necessità di nuovi modelli di assistenza Auspicare superamento della consulenza, a favore della creazione di team medici e infermieristici per il problema delle SCA nel paziente iperglicemico Arrivare a protocolli condivisi intraospedalieri. Raccolta dati per audit. Riunioni periodiche per la revisione Formazione comune di tutti le figure coinvolte (anche infermieri) Coinvolgimento del MMG già alla dimissione?

  44. LA POSIZIONE DELLA CARDIOLOGIA USA Compelling evidence for tight glucose control in patients in the intensive care unit (…) supports the importance of intensive insulin therapy to achieve a normal blood glucose level in critically ill patients ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction—Executive Summary. Circulation. 2004; 110: 588- 636

  45. Grazie per l’attenzione

  46. Effetti del GLP- 1 sulla disfunzione del VS in corso di infarto del miocardio Lazaros A Circulation 2004; 109: 962- 965

  47. Protezione del miocardio ischemico con Glucagon Like Peptide- 1 In vivo In vitro Controlli Controlli GLP- 1 GLP- 1 Dimensione dell’infarto espressa come percentuale della zona a rischio Bose AK Diabetes 2005; 54: 146– 151

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