Sédation et fin de vie

1. Sédation et fin de vie A. Drowart CHU-Brugmann - 21/4/2007

2. Sédation: définition • Sédation dans le contexte de médecine palliative = utilisation monitorée de médicaments pour induire des degrés variés d’inconscience afin d’obtenir un état de conscience diminuée ou absent (ie inconscience) dans le but de soulager le poids d’une souffrance autrement intraitable • Intention = fournir soulagement adéquat de la détresse Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

3. Définition de la sédation en soins palliatifs et continus • La sédation en phase terminale pour détresse est la recherche par des moyens médicamenteux, d’une diminution de vigilance, pouvant aller jusqu’à la perte de conscience, dans le but de diminuer ou faire disparaître la perception de situations physiques ou psychiques vécues comme insupportables par le patient, alors que toutes les approches disponibles et adaptées à chaque situation ont pu lui être proposées et/ou mises en œuvre sans permettre d’obtenir le soulagement escompté. Sédation pour détresse en phase terminale: les recommandations de la SFAP, Méd Pal 2002;1:9-14

4. La sédation telle que définie : • N’est pas: • Anxiolyse: • apaisement anxiété • Technique d’analgésie: • Abolition de la sensibilité à la douleur • Utilisation comme somnifère • Pratique alternative à l’euthanasie SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

5. Plusieurs types de sédation • Sédation transitoire contrôlée(sédation intermittente) • Utilisation en routine / traiter douleur sévère et anxiété associées avec procédure délétère • Profondeur sédation influencée par: • nature stimulus nuisible • niveau de soulagement obtenu / autres approches • facteurs individuels: âge, état respiratoire, niveau subjectif de souffrance • Maintien ventilation adéquate, hydratation, nutrition ( cf en principe récupération du patient) • Monitoring paramètres physiologiques du patient (saturation O2, signes vitaux) Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

6. 2. Sédation pour répit • Chez certains patients ou la mort n’est pas imminente, la fatigue émotionnelle et physique influence la perception de l’intolérabilité des symptômes ou de tentatives pour les soulager • Sédation transitoire avec restauration lucidité peut procurer du repos + soulagement  répit permet envisager traitement symptomatique ultérieur • Même voie administration et choix de drogues • Nécessité de monitorer degré sédation, signes vitaux • Risques: non réversibilité rapide lucidité, décès, … Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

7. 3. Sédation pour détresse (emergency sedation) • Situations aiguës à risque vital immédiat, facilement identifiables • Hémorragie cataclysmique (sphère ORL, pulmonaire et digestive) • Détresse respiratoire asphyxique (sensation de mort imminente par étouffement avec réaction de panique) • Patient mourant présentant un délire + agitation ou une douleur • Prescription si possible = anticipée   stress décision en urgence • Drogue de choix: midazolam SC ou IV • Symptômes = évalués  décès; monitoring rythme respiratoire SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

8. 4. Sédation pour traitement symptômes réfractaires(sédation palliative ou terminale) • En fin de vie: • objectifs de soins peuvent se modifier • soulagement souffrance > autres considérations en relation avec capacité interaction, fonction • sédation = parfois seule option / obtenir soulagement rapide et indispensable symptômes vécus comme insupportables / patient • Symptômes réfractaires: • tout symptôme dont la perception est insupportable et qui ne peut être soulagé en dépit des efforts obstinés pour trouver un protocole thérapeutique adapté sans compromettre la conscience dupatient (Cherny et Portenoy 1994) Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

9. Sédation pour traitement symptômes réfractaires(sédation palliative ou terminale) • Critères /  symptômes réfractaires: • interventions ultérieures invasives ou non = incapables de soulager adéquatement et/ou rapidement ou associées morbidité excessive • Prévalence symptômes réfractaires nécessitant une sédation: • 10-50 % (moyenne 20-30 %) • Sympômes réfractaires les plus fréquents: • dyspnée • délire + agitation • douleur Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

10. Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

11. Sédation en soins palliatifs • Etude japonaise multicentrique: 21 unités de soins palliatifs • 102 patients sédatés (19 % sédation) • Symptômes cibles principaux pour sédation • Asthénie (43 %) • Dyspnée (40 %) • Délire (33 %) • Encombrement bronchique (23 %) • Douleurs (15 %) • Nausées (3 %) • Convulsion / myoclonies (3 %) • Souffrance psycho-existentielle associée (25 %) Morita et al. J Pain Symptom Manag 2005

12. Sédation pour traitement symptômes réfractaires(sédation palliative ou terminale) • dilemme clinique: • soumettre patient traitements vraisemblablement insuffisants (+ morbidité ++) • sacrifier conscience et alternatives non explorées • règle du double effet, non malfaisance • exemple:   état de douleur réfractaire / situation difficile • doit se concevoir dans un modèle décisionnel complexe impliquant une approche multidisciplinaire, une dimension de réflexion éthique et de la rigueur technique SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

13. Sédation palliative • Discussion équipe pluridisciplinaire • Discussion options sédation avec patient + proches si perception / clinicien que symptômes = réfractaires • Nécessité expliciter • sévérité des problèmes • limitations des techniques disponibles • Impossiblité probable d’assurer un soulagement sans l’utilisation de médicaments qui vont altérer l’état de conscience • Décision initier sédation = généralement obtenue / consensus entre équipe pluridisciplinaire (clinicien), patient et famille SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14; Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

14. Sédation pour douleurs rebellesConditions nécessaires: • Revoir le diagnostic de douleur • Réévaluer la douleur (intensité, localisation,type…) • Rechercher un nouveau facteur étiologique • Revoir le mécanisme physiopathologique • Détecter un facteur accentuant la douleur • Vérifier si tous les traitements ont été essayés • À la bonne dose, au bon rythme, pendant combien de temps, via la bonne voie d’administration • Tenir compte de la plainte du patient… • C’est lui qui juge si la situation est intolérable • Décider en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs • Poursuivre le traitement antalgique !

15. 5. Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle • Patients approchant de la fin de vie souffrent souvent de questions (issues) existentielles: désespoir, futilité, perte de sens, déception, remords, anxiété de la mort, perte d’identité • Si la vie = perçue comme offrant au mieux du confort dans une situation de décrépitude et au pire de détresse émotionnelle et physique, anticipation du futur, elle peut être associée avec sentiment de désespoir, d’inutilité, … tel que le patient ne voit pas le sens de continuer à vivre • Difficultés à établir symptômes = réellement réfractaires/ nature même des symptômes Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

16. Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle • Pas de stratégie bien établie de traitement / détresse existentielle • Présence de tels symptômes n’indiquent pas nécessairement un état de détérioration physiologique avancé • Sévérité symptômes et détresse peut être très variable (dynamique) • Dilemme majeur entre essai thérapeutique / souffrance psychoexistentielle réfractaire et sédation lorsque existence alternatives non explorées Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol; Morita 2004; J Pain Symptom Manage

17. Sédation pour souffrance psychologique ou existentielle: aide à la décision • Sédation réservée aux patients + stades avancés maladie terminale avec un ordre DNR documenté • Symptômes = considérés comme réfractaire uniquement après période d’évaluation répétée / clinicien spécialisé en soins psychologiques ayant établi une relation avec patient + famille • Evaluation multidisciplinaire / éviter influence sur le processus décisionnel de biais lié à un clinicien individuel ou au burnout • Si stratégie = effectivement appropriée à la situation, initiation sur base d’une sédation pour répit avec titration planifiée après un intervalle préétabli. Un sédation / répit peut en effet rompre un cycle d’anxiété et de détresse qui amène ce type de demande. Une sédation continue ne doit être envisagée qu’après plusieurs essais de sédation intermittente. Cherny 2006; Nat Clin Pract Oncol

18. Sédation pour souffrance psycho-existentielle: les recommandations de la SFAP • Souffrance totale persistante vécue comme insupportable par le patient parfois accompagnée d’une demande d’euthanasie • Se donner • temps • discussions avec le patient, les proches • une analyse • une aide extérieure • Pas de réponse par oui/non, surtout si la souffrance existentielle domine

19. Modalités pratiques de la sédation en phase terminale • Conditions préalables: en institution ou à domicile: • Evaluation correcte a-t-elle permis d’identifier et de traiter tous les problèmes réversibles? • Recours à des conseils spécialisés (équipe soins palliatifs) a-t-il été requis pour s’assurer de la mise en œuvre des traitements les plus adaptés? • Décision en équipe (jamais seul!) des intentions et des objectifs: CONSENSUS de l’équipe • Réversibilité de la sédation (pex pour permettre communication lors des visites) précisée?? • N’agit-on pas dans l’urgence?? SFAP 2002; Méd Pal ;1:9-14

20. Modalités pratiques: conditions préalables • Compétences de l’équipe: • Connaissance des médicaments à utiliser ? (effets secondaires, pharmacocinétique) • Capacité à clarifier la situation: indications, contexte, intention de la démarche ? • Organisation de l’équipe: • multidisciplinarité? • Organisation des discussions avec tous les intervenants, pour les prises de décision? • Sont-elles écrites dans le dossier? • Chaque membre est-il informé des objectifs visés par les thérapeutiques mises en route? (cohérence dans le discours) • Anticipation • situations où sédation est à envisager ont-elles été anticipées permettant ainsi information voire consentement du patient?

21. Modalités pratiques: conditions préalables • Information • concernant la sédation doit toujours être fournie • au patient et à son entourage • de la technique d’administration (sédation intermittente ou continue), des implications éventuelles (maladie, nutrition,…) • sur l’objectif visé et les moyens de l’évaluer s’il est atteint? • des risques: impossibilité d’obtenir une diminution de la vigilance , possibilité de non soulagement, la possibilité de non-réversibilité et de survenue du décès? • a l’équipe • organisation de la communication “interne”, buts, résultats • CONSENSUS

22. Modalités pratiques: conditions préalables • Consentement • éclairé du patient • doit être recherché dans les situations qui le permettent • Décision de la sédation • Quand il existe une indication • Après avoir posé au préalable les questions ci-dessus • En acceptant le doute sur les résultats attendus • Choisir le sédatif et la voie d’administration

23. Sédation: les risques,… • Dépression respiratoire ou circulatoire (20 % ) encombrement et infection bronchique • Accumulation si insuffisance rénale et/ou hépatique • Confusion, coma, décès (1.8 %° –3.9% ) •  si agitation préalable à la sédation • Pas de différence entre midazolam et phénobarbital  Morita et al. 2005; J Pain Symptom Manage; ° Sykes et al. 2003; Arch Intern Med

24. Complications: Morita et al. 2005; J Pain Symp Manag

25. Efficacité de la sédation • 83 - 90 % efficacité de la sédation / soulager symptômes réfractaires • Sédation profonde obtenue en moyenne après 60 minutes •  50 % patients se réveillent après sédation profonde pendant minimum 1 heure  nécessité surveiller étroitement niveau de conscience + symptômes / éviter détresse patient + proches • Efficacité similaire midazolam et phénobarbital mais sédation moins rapide avec ce dernier Morita et al. 2004-2005; J Pain Symptom Manage

26. Sédation: les produits • Midazolam: Dormicum® • Propofol: Diprivan® • Kétamine:Ketalar® • Neuroleptiques • Barbituriques

27. Sédation: Midazolam • 1er choix aussi bien en intra qu’en extrahospitalier • Benzodiazépine • demi vie courte (2 à 4h) • Anxiolytique déjà à très faible dose • Sédatif à doses plus élevées: dose dépendante (20 à 60 minutes selon la posologie: 0.05 à 0.15 mg/kg) • myorelaxant, hypnotique et amnésiant, anticonvulsivant • hydrosoluble: permet des voies d’administration variées

28. Sédation: Midazolam • maniabilité • réversibilité • marge de sécurité thérapeutique • facilité d’emploi • moindre coût

29. Sédation: Midazolam • Titration individuelle impérative: susceptibilité individuelle (âge, état métabolique et circulatoire, ictère, traitements en cours (pré-exposition aux BZD) • Bolus de 0,05 à 0,2mg/kg IV ou SC • Puis administration continue: • 0,05 à…0,5 mg/kg/j en IV,SC • Effet potentialisé si analgésique (1+1=3) • Stabilité: 30 j si dilué et conservé au frais • Développement tolérance pharmacologique chez certains patients

30. Sédation: Midazolam • Antidote: • Flumazénil (Anexate®): ampoule à 0.5 mg/5 ml • 0,2mg IV en 15 sec puis 0,1mg 60 sec aprés si néc. • T ½ élimination de 50 min • Dose maximale en bolus titré de 1mg • Si récurrence de la somnolence: 0,1 à 0,4 mg/h IV

31. Sédation:propofol (Diprivan®) • Médicament « idéal » en anesthésie, nombreux problèmes d’utilisation dans le cadre des SP • Courte durée d’action et rapidement éliminé: souplesse d’utilisation • Mais: • Obligation d’un accès IV de préférence central: douloureux à l’injection (couleur blanche); 1 à 2mg/kg/h après bolus de 20 à 50mg • Volume à perfuser = important si sédation continue: impose un changement fréquent de seringue • Dépression respiratoire (apnée à l’induction surtout si co-prescription autres dépresseurs) et cardio-circulatoire (chute TA) • Coût élevé, délais de péremption, conservation max 12 heures après ouverture ampoule • Utilisation uniquement par des mains expertes

32. Sédation: Kétamine (Ketalar®) (réglement stupéfiant) • IH, EH ??? • Vial de 50mg dans 10ml, IV, IM, PO • Agent anesthésique, action rapide et courte : perte de conscience, amnésie, sédation, analgésie, hypnose, conservation des réflexes pharyngés et laryngés, tonus musculaire, RC et TA • Posologie 1 à 5 mg/kg IV, 6 à 15mg/kg en SC/IM • Effets hallucinogènes, dysphorie si dose > 2mg/kg ( + Dormicum)

33. Sédation: Les barbituriques • Usage intrahospitalier • Pentothal® thiopental • Flacon de 1g en poudre, peu stable: précipite avec les composants acides • Injection seulement IV ! • CI absolue si porphyrie, pas de veine “correcte” • Dépression cardiovasculaire et respiratoire tel que son usage est réservé aux anesthésistes…. • Pas un bon produit pour des sédations assistées en chambre… • Mais utilisation au Japon: efficacité et sécurité similaire / midazolam mais moins efficace / induire une sédation rapide

34. Sédation: Les neuroleptiques • Prothipendyl, Dominal® • Amp 40mg, Co 40, 80 mg • IH, EH • Neuroleptique •  activité motrice, réaction aux stimuli externes • Sédation • Anti-nauséeux • T ½ élimination de 10à 20h • Risque hypotension orthostatique • Dosage: • À individualiser • Stabilité? • Pas conseillé dans les recommandations de Limoges* * www.umsp-limoges.org

35. En pratique: • Midazolam en première intention • Préférer une titration • bolus: ex: 2.5mg / 2 à 3min IV ou SC  obtention d’un score de 4 à l’échelle de Rudkin • 2 possibilités: • Laisser le malade se réveiller et faire une nouvelle induction si nécessaire • Entretenir la sédation: dose horaire = 50% de la dose utile à l’induction (perfusion IV continue)

36. Monitoring du niveau de sédation Plusieurs échelles: aucune validée en soins palliatifsObservation régulière et répétée du patient pour s’assurer du soulagement du symptôme réfractaire avec niveau de sédation suffisant / prévenir signes de détresse < progression de la maladieEchelle de Rudkin: échelle d’évaluation lors des anxiolyses peropératoires • 1 patient complètement éveillé et orienté • 2 patient somnolent • 3 yeux fermés, répondant à l’appel • 4 yeux fermés, répondant à une stimulation tactile légère (traction lobe de l’oreille) • 5 yeux fermés, et ne répondant pas à une stimulation tactile légère

38. En pratique: • Poursuivre les mesures d’accompagnement: • Maintien et adaptation des traitements symptomatiques (y compris antalgiques!!!) • Si état comateux:ne pas arrêter les antalgiques: le patient garde ses perceptions douloureuses • Poursuivre et intensifier les soins de nursing • Evaluation et surveillance • toutes les 15min dans la 1ère heure • min 2 x/ jour ensuite • Degré de soulagement du patient • Profondeur de la sédation (échelle de Rudkin = 4 ou 5) • Signes de surdosage et effets secondaires • Evaluation du bien fondé de la poursuite de la sédation au cours du temps

39. Nutrition et sédation chez les patients sédatés • Discontinuation hydratation et nutrition  essentielle pour l’administration d’une sédation: la plupart des patients qui requièrent une sédation pour le contrôle de symptômes réfractaires ne boivent et ne s’alimentent plus. • Consensus général que nutrition entérale et parentérale invasive  aspect essentiel soins chez patients en fin de vie incapables de boire ou manger • Pas de consensus / discontinuation hydratation • hétérogéneité opinions et pratiques • intervention supportive non onéreuse, humaine   souffrance • entrave superflue / décès inévitable ne contribuant pas au confort du patient ou aux objectifs de soins Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

40. Nutrition et sédation chez les patients sédatés • Excès d’hydratation (et de nutrition)   sécrétions, encombrement …, •  possible douleur < besoin d’uriner + péristaltisme •  fonction cognitive   possible souffrance   sédation … • Soins de bouche réguliers  contrôle syptômes de déshydratation • Souvent le patient souhaite soulagement souffrance et ne donne pas de directives concernant les mesures supportives: à discuter avec celui-ci avant la mise en route de la sédation ? • Maintien support nutritionnel / raisons religieuses et/ou culturelles peut se justifier sauf si préjudiciable au patient Cherny 2006; Levy and Cohen 2005

41. Distinction sédation palliative / euthanasie • Euthanasie: • donner intentionnellement la mort à un patient par une intervention active à la demande de celui-ci dans un contexte de souffrance incontrôlée (incontrôlable) • dose léthale / induire rapidement le décès • Sédation pour traitement de symptômes réfractaires: • Intention = soulagement symptôme, pas d’induire le décès du patient • Intervention = proportionnelle au symptôme prévalent, sa sévérité et aux objectifs de soins, peut être temporaire • Contrairement à l’euthanasie ou au suicide assisté, le décès du patient n’est pas un critère de succès de la sédation • Pas d’évidence que la sédation abrège la fin de vie • Pas d’équivalence morale, éthique ou médicale Cherny 2006; Levy and Cohen 2005; Gonzalez Baron et al 2005

42. Sédation terminale et euthanasie • Hollande: • 2001: • Sédation terminale: 4-10 % tous les décès • Euthanasie: 2,6 % tous les décès • Sédation terminale: • souffrance physique ou psychologique sévère • Euthanasie: • perte de dignité Rietjens et al 2006; Arch Intern Med

46. Vécu de la sédation / famille • Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004: • étude / clarifier expérience famille / sédation en unité de soins palliatifs au Japon • 69 % patients = détresse ++ à +++ avant sédation • 55 % patients  souhait explicite de sédation • 89 % famille clairement informée • 78 % famille = satisfaite / traitement • 25 % famille  taux elevé de détresse émotionnelle

47. Vécu de la sédation / famille • Facteurs de satisfaction faible des familles • soulagement inadéquat symptômes / sédation • Information insuffisante • Préoccupation que la sédation pourrait  vie patient • Sentiment existence autres moyens / soulager symptômes • Facteurs de détresse familiale élevée • soulagement inadéquat symptômes / sédation • Sentiment poids responsabilité / décision • Sentiment de non préparation / détérioration état du patient • Sentiment que les médecins et infirmières insuffisamment compassionnels • Intervalle court / décès du patient Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004

48. Vécu de la sédation / famille • Accompagnement membres de la famille de patient sédaté • Monitoring régulier détresse du patient + modification rapide protocole de sédation • Explications fréquentes surtout / risque minime de la sédation et caractère réfractaire de la souffrance • Responsabilité partagée de la décision • Faciliter expression chagrin à un stade précoce • Support émotionnel +++ Morita et al. J Pain Sympt Manag 2004

49. Vécu de la sédation / personnel soignant • Leheup 2006; Med Pal: enquête sur la perception éthique de la sédation en phase terminale auprès du personnel médical et infirmier prenant en charge des patients en fin de vie (Lorraine) • 233 soignants (méd ou inf): 141 répondants (60.5 % réponse) • 92.9 % soignants ont déjà pratiqué la sédation dont • 14.7 % n’ont jamais rencontré de difficultés éthiques • 96.4 % pensent que le praticien prescrivant la sédation ne doit avoir comme intention que de soulager le patient • Pour 87.3 % des soignants: l’intention du praticien est accessible à 1 tierce personne et évaluable par des critères objectifs

50. Prévalence des difficultés éthiques lors de la pratique de la sédation pour détresse en phase terminale