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Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

Prevenção da Insuficiência Renal Crônica. Dra. Sônia Holanda Nefrologista. Na presença de 1 ou mais condições abaixo: 1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins:

Audrey
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Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

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Presentation Transcript

  1. Prevenção da Insuficiência Renal Crônica Dra. Sônia Holanda Nefrologista

  2. Na presença de 1 ou mais condições abaixo: 1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins: anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário, além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses. 2. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) 3. RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem lesão renal DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL

  3. RFG IRCT Tempo Doença Renal Crônica • Perda da Função Renal • progressiva • insidiosa • inexorável

  4. Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração Glomerular

  5. Insuficiência Renal Crônica NORMAL PNC NEFROESCLEROSE RINS POLICÍSTICOS GNC TERMINAL

  6. ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA * Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC

  7. Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica n = 186 r = 0,856 p< 0,0001 Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina Romão Jr JE, 2004

  8. Função renal normal Insuficiência Renal CrônicaFases • Estadiamento Creatinina 5 IRCT 4 0 B 3 2 1 RFG

  9. Insuficiência Renal Crônica • Clearance de Creatinina Estimado • Cockcroft-GaultNephron 16:31-41,1976 (r=0,9176) (140 – Idade em anos) x (Peso em kg) Clear (ml/min/1,73m2) = ---------------------------------------------------- 72 x Creatinina sérica (mg/dL) Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.

  10. I RC - Epidemiologia • Relevância • Doença Renal Crônica como: • Problema médico • Problema de saúde pública • Números crescentes (incidência / prevalência) • Morbidade elevada • Incapacitação funcional (QoL) • Custos elevadíssimos

  11. IRC- Epidemiologia • Relevância • 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC. • 65.000 pacientes mantidos em diálise • 25.000 pacientes transplantados renais • Reduzida qualidade de vida • Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.

  12. Prevalência de Pacientes em TRSBrasil 2000-2005 2000 2001 2003 2004 2005 • Pacientes 46.557 48.806 54.523 58.464 65.121* • Hemodiálise 41.900 43.701 48.874 52.176 57.988 (89,9%) ( 89,0%) • CAPD 3.587 3.667 3.728 3.754 4.363 ( 7,7%) ( 6,7%) • D.P.A. 538 1.030 1.570 1.934 2.486 (89,9%) ( 3,8%) • D.P.I. 532 409 351 275 285( 1,2%) ( 0,4%) www.sbn.org.br

  13. 1975 1980 1985 1990 1995 2000 1970 2005 2010 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL:uma pandemia Pacientes em diálise, total mundial 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002

  14. Transplante Renal no Brasil transplantes/ano Ano SBN-ABTO

  15. DRC: PROBLEMA DRC NO BRASIL ( 7% / ano) 70.000 60.000 50.000 40.000 No. de pacientes em TSR 30.000 20.000 10.000 0 1994 2004 Romão Jr JE. SBN, 2004

  16. DOENÇA RENAL CRÔNICA • Prevalência • Número de casos com diagnóstico de D.R.C. em um momento, por milhão de pessoas (pmp). ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES ESTÁGIOS NO BRASIL

  17. DOENÇA RENAL CRÔNICA *NHANES III: 1 Pt em TRS  28 Pts com FG entre 15-59 mL/min/1,73 m2 BRASIL: 58.464 Pts em Diálise  1.636.992 Pts (estágios 3 e 4 da DRC) * National Health and Nutrition Examination Survey

  18. INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Diagnóstico da Doença Renal Diagnóstico 1987 1997 2005 Glomerulonefrite Crônica 36,5% 27,5% 13,0% N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% 11,0% 9,0% Nefroesclerose 10,8% 16,8% 27,1% Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3% D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4% Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1% Outros 1,7% 4,6% 12,1% Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0% Sec. Saúde SP, 1997 Romão Jr JE, 2004 Sabbaga E. 1987

  19. Principais Nefropatias Causadoras de IRC * * USA DS Data, 2002

  20. Distribuição Etária dos Pacientes em TRS no Brasil %

  21. DOENÇA RENAL CRÔNICA FG (mL/mi/1,73 m2) ESTÁGIOS 65 mil <15 V FALÊNCIA RENAL 90 mil 15-29 IV LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO 1,8 milhões 30-59 III LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA 1,3 milhões LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA 60-90 II 1,3 milhões LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 I SBN -Ricardo Sesso AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

  22. Estratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus História Familiar de DRC Risco Médio Risco Elevado Enfermidades Sistêmicas Inf. Urinárias de Repetição Litíase Urinária Repetida Uropatias Crianças com Idade < 5 anos Idosos ( Idade > 60 anos ) Mulheres grávidas “Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ).”

  23. Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica Doença Renal • Prevalência de DRC • Creatinina elevada em 0,48% dos adultos • Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09% 1.800.000

  24. Grupos de Risco Doença Renal • Prevalência de DRC • Creatinina elevada em 0,48% dos adultos • Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09% 1.800.000 2.100.000 DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR 1.920.000 tsr

  25. Índice de Envelhecimento da População Brasileira - IBGE

  26. Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8. Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease. Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W. Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA. cjurkov@emory.edu

  27. Teste seu Rim Consulte seu Médico

  28. Avaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário • “Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C) • “Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar”.(C) • “Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.”(C) • “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)” (C) • “No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia” (C) * albuminúria normal 30mg/gCr

  29. Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites. *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

  30. Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função Renal • “A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” • Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina. “Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).” Equação simplificada MDRD: FG(ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154 X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro) Equação de Cockcroft- Gault: FG (ml/min/1.73m2) = (140- idade) x peso x (0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica) MDRD = Modification Diet in Renal Disease

  31. Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança • “Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: • Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica • Equação de Counahan- Barratt: • FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica

  32. Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-Idoso • “Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)” Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feitoexclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem.

  33. “Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC”(D) Ultra-sonografia Renal • Vantagens: • Sem radiação ionizante • Não-invasivo • Grande disponibilidade • Baixo custo • Alta sensibilidade

  34. Evolução Rápida Nefropatia Diabética Doenças Glomerulares Doença Renal Policística Doença renal do transplante Gênero masculino Idade avançada Fatores modificáveis para a prevenção da progressão da DRC Maior proteinúria  Hipoalbuminemia  HAS  Controle glicêmico ineficaz  Fumo  Evolução mais lenta Nefroesclerose hipertensiva Doenças renais tubulo-intersticiais Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica “O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”

  35. Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus vários estágios. Risco de morte 45,7% 24,3% 19.5% Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004

  36. Diretrizes para DRCTratamento Diagnóstico da IRC Retardar Progressão Prevenir Complicações Modificar Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Restr. Protéica? Acidose Retinopatia Início da TRS

  37. EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA Tratamento anti-hipertensivo 120 100 80 60 RFG, % normal Sem tratamento 40 20 0 0 12 24 36 48 60 meses Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985

  38. ESTUDO RENAAL : LOSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2 Placebo creat 30 S Losartan 20 % de pacientes que dobraram a 10 0 12 24 36 48 MESES Adaptado de Brenner et al, N Eng J Med , 2001 ESTUDO IDNT : IRBERSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2 creat S Placebo 0,6 0,5 0,4 % de pacientes que dobraram a 0,3 Irbersartan 0,2 0,1 0,0 0 12 24 36 48 Adaptado de Lewis et al, N Eng J Med , 2001

  39. Prevenção da Progressãoda Doença Renal Crônica “ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)” “Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)” “Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)” “Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)” (<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg “Controle rigoroso da glicemia (jejum de 80 -120mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)” Sesso R e col. NDT 11:2417-20,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003

  40. Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRC “Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D)” “Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A)” “Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)” “Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”

  41. Terapia Renal Substitutiva -TRS TRANSPLANTE HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL RIM DOENTE RIM DOENTE NOVO RIM BEXIGA *ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts. COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS

  42. Serviços de Nefrologia no Brasil1999-2004

  43. Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

  44. Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

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