PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

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CPAP NASAL. Es la aplicaci - PowerPoint PPT Presentation

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PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

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1. PROGRAMA DE APOYO VENTILATORIO AL RECIEN NACIDO MODALIDAD CPAP NASAL

3. Justificación Los prematuros son un problema de salud pública La patología respiratoria neonatal es de las principales causas de morbi-mortalidad INCLUIDA LA BDP El equipamiento de las UCIN con equipo de alta tecnología es de alto costo. El CPAP nasal ha demostrado efectividad clínica siendo también una tecnología de bajo costo.

4. Objetivos: Difundir el conocimiento sobre el CPAP nasal. Capacitar a médicos y paramédico que están en contacto con recién nacidos en estado crítico, con dificultad respiratoria. Unificar estrategias de manejo en pacientes con CPAP nasal Reducir la morbi-mortalidad neonatal por patología respiratoria.

5. El Conocimiento es como una Esfera, cuanto mas se expande, mayor es el contacto con lo Desconocido Pascal

6. HISTORIA DEL CPAP NASAL

7. Pocos hechos en la historia de la neonatología revolucionaron la atención del recién nacido enfermo como la introducción del CPAP. Al introducirse (1969-1971) Y a lo largo de 30 años

8. HISTORIA 1930:Se usa CPAP en adultos 1960:Se acepta el uso de VM en el SDR del RN. 1968:Harrison demostró que la inserción de un tubo endotraqueal en un RN con SDR, eliminaba el quejido, disminuyendo la capacidad residual funcional y por ende la oxigenación arterial, el intercambio gaseoso y el pH sanguíneo mejoran.

9. HISTORIA 1971:Gregory reportó por primera vez el uso de CPAP endotraqueal en el tratamiento del SDR del RN. 1973:Agostino publica una serie de RN de muy bajo peso al nacimiento que se trataron en forma satisfactoria con CPAP nasal. N Engl J Med 1971; 284: 1333-40. 3.

10. Historia 1973 Rhodes y Hall. Mortalidad era el 53 % en ventilacion convencional y el 27 % con CPAP. 1973 Kattwinkel y Al. Mostraron que CPAP reduce la duración de la exposición a niveles altos de oxígeno. 1973 Herman y Reynolds. Mostraron que la oxigenación mejora incrementando CPAP a 10 cm. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

11. Historia 1976 Berman. RN que se reponen de SDR se expusieron a nivelas mas bajos de O2. con cpap 1976 Speidal. CPAP nasal abolieron o redujeron ataques de apnea. 1981 Stewart demostro que mejora la oxigenación con CPAP nasal Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

12. Historia 1982 Engelke . Mostro que el CPAP nasal mejoró la oxigenación, sin incrementar niveles de CO, pH, 1986 Kim. Demostro que el CPAP durante seis horas aumento el éxito de la extubacion Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

13. Historia 1987 Hausdorf Aumentan el flujo y redujeron el volumen ventricular 1988 Trang modificaron el flujo de y la tensión arterial media no cambio. 1991 Higgins . Extubacion para bebés <1 kilogramo: 75 % con éxito con CPAP y sólo el 30 % de manera convencional. Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

14. Historia 1998 Davis aleatorizó, CPAP nasal vs cámara cefálica. 1998 Robertson probo en bebés prematuros Ventilados extubacion a CPAP nasal. El CPAP puede ser usado para profilaxis o tratamiento de rescate Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 1999;81;152-156

15. CPAP NASAL EXPERIENCIA EN COLUMBIA Hospital presbiteriano. CPAP nasal de burbuja DR WUND JEN-TIEN

23. CPAP NASAL MODALIDADES

24. CPAP CON VENTILADOR La presión entregada al dispositivo es controlada por la válvula espiratoria del ventilador 

25. Sistema Benveniste de generación de jet Genera presión a nivel de la interfaz nasal. actualmente se usa en conjunto a tubos binasales Argyle demostrando que con un flujo de 14 l/min se obtiene un buen reclutamiento alveolar, mejores parámetros respiratorios y menor trabajo respiratorio. Benveniste D. J Pediatr 1976;88: 1015-1019.

26. CPAP NASAL CON BURBUJA Es una alternativa a los ventiladores convencionales en uso desde 1970. Usa una columna de agua que provee la presión positiva y no una resistencia variable. Provee así pequeñas vibraciones en el tórax del recién nacido a una frecuencia de 15 a 30 Hz. Lee K.S. Biol Neonate 1998;73: 69-75

28. CPAP NASAL FLUJO VARIABLE Genera CPAP cambiando la energía que viene del jet de gas húmedo y fresco. Se relaciona la presión del jet con el esfuerzo del paciente manteniendo la presión estable produciéndose mínimos cambios en el CPAP durante el ciclo respiratorio. Courtney S.E. Pediatrics 2001;107: 304-308.

29. EL CPAP , CONSTA DE Circuito para el flujo continuo de gases inspirados Interfaz nasal para conectar el circuito de CPAP a la vía aérea del recién nacido Formas de generar presión positiva en el circuito de CPAP

30. Circuito para el flujo continuo de gases inspirados El flujo de gases inspirados se controla por un flujómetro, siendo el mínimo necesario requerido aquel que evita la retención de CO2. El flujo debiera compensar las pérdidas alrededor de los conectores y nariceras de CPAP. flujos entre 5 a 10 LPM

31. Dispositivos para entregar CPAP tubo endotraqueal máscaras faciales cánulas nasales únicas cánulas nasofaríngeas (1973-75) cánulas binasales cortas

32. CANULAS BINASALES CORTAS El gas espirado fluye hacia fuera a través de la boca o a través de las fosas nasales alrededor de la cánula y no a través del dispositivo, de tal manera que no hay aumento del trabajo respiratorio durante la espiración

34. presión positiva en el circuito de CPAP CPAP de burbuja bajo el agua CPAP de flujo variable Sistema Benveniste de generación de jet

35. MODALIDAD CPAP NASAL FLUJO VARIABLE

39. Equipo completo

40. COLOCACION DEL CPAP NASAL .

41. Elementos de fijación: Esparadrapo de Microfoam / Duoderm Esparadrapo de Durapore Tijera Tintura de benjuí Tórulas de algodón Suero fisiológico

43. Modo de fijación: Previo a instalación de cánula nasal preparación del paciente ( cuidadoso aseo y humidificación de ambas fosas nasales con suero fisiológico y aspiración) Introducir en las narinas ambas prolongaciones nasales, no más de 1 cm. Colocar una base de Microfoam por sobre el tabique nasal.

45. Modo de fijación: Colocar una base de Microfoam en labio superior. Fijar porción más ancha de durapore A a base de microfoam ubicado en labio superior, con patas restantes de durapore fijar cánula de CPAP Fijar durapore B a base de Microfoam por sobre el tabique nasal, con parte doble de durapore fijar ambos vástagos de cánula CPAP

47. CPAP NASAL CUANDO USARLO

48. Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD000143. CPAP Nasal, en RN pretermino post extubacion luego de IPPV, reduce incidencia de eventos clinicos adversos (apnea, acidosis respiratoria y requerimientos de oxigeno) y necesidad de mas ventilacion adicional ?[RR 0.62 (0.49, 0.77), ?RD -0.17 (-0.24,-0.10), ?NNT 6 (4,10)].

49. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003 Volume. Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG; et als . Date of Most Recent Update: 25-February-2003 The

50. CPAP CUANDO USARLO De inicio Profiláctico, precoz, tardío De salida de IMV Como única terapia de asistencia respiratoria Con surfactante precoz vs tardío

51. CPAP Cuando pasar a IMV Precoz Nunca Tarde Cuándo retirarlo

52. Elección del CPAP capacidad de aplicarlo y retirarlo en forma rápida y fácil ser atraumático mantener efectivamente las presiones en los niveles deseados ser facilmente esterilizable ser económico en costo

53. Elección de CPAP Permitir la humidificación de los gases y el control del oxígeno presentar baja resistencia a la respiración tener espacio muerto mínimo estar libre de complicaciones tener en el sistema una válvula de escape de la presión (“pop-off”)

54. CPAP Hay que respirar efectivamente para recibir beneficios del CPAP Mortalidad : cuando se lo usa solo como unico modo de asistencia respiratoria? CPMC: 42 %, Dinamarca 24%

56. Indicaciones del CPAP:  Patologías con capacidad residual funcional baja, como: Enfermedad por déficit de surfactante (SDR T 1) taquipnea transitoria neonatal (SDR T 2) Apnea Extubación reciente

57. CPAP  NASAL Aplicado en cuanto se presentan signos de dificultad respiratoria (Primeros quince minutos de vida) Puede usarse en menores de 1500 gramos al nacer Puede usarse en menores de 33 sdg. Se asocia a menor frecuencia de hemorragia intracraneal Existe una reducción de la frecuencia de intubación de 76 a 35% en neonatos de muy bajo peso al nacer con dificultad respiratoria. (Evid B, IIb) Acta Paediatr  1999; 82:934-938 .

58. Cpap nasal de flujo variable El nivel optimo de CPAP se define como la presión de la vía aérea que resulta en la mejor Sat02; sin aumento de la CO2, ni caída del pH  La evaluación del paciente con CPAP se basa en disminución del trabajo respiratorio, normalización de FC; y buenas Sat O2, sin alteraciones hemodinámicas. Si con CPAP el paciente pediátrico continua con empeoramiento clínico; será intubado y conectado a ventilación mecánica convencional.

59. MANEJO DEL PREMATURO EN CPAP Devices and pressure sources for administration of nasal continuous positive airway pressure (NCPAP) in preterm neonates De Paoli, AG; et als . Date of Most Recent Update: 25-February-2003 The (Evid B, IIb)

60. Manejo del Prematuro con SDR  En la Unidad de RN Inmediato los Prematuros inicialmente se secan , estimulan y se evalúan . En sala de partos, los RN que no respiran espontáneamente son inmediatamente reanimados y en caso de requerirse son intubados y apoyados con ventilación asistida bolsa - tubo endotraqueal y posteriormente con ventilador mecánico convencional.  Los Prematuros con SDR se transportan inmediatamente a UCIN.

61. Manejo del Prematuro con SDR  Una unidad de CPAP estará siempre lista en UCIN.  A todo Recién nacido prematuro que presente SDR se le ingresará precozmente a UCIN  y deberá ser conectado precozmente a CPAP nasal ; 15-20 minutos postinicio SDR Se instalará CPAP con cánula binasal (nariceras de Hudson) con una presión inicial de 6 cm de H2O. 

62. Manejo del Prematuro con SDR  Si la respuesta es favorable y el requerimiento de oxígeno se estabiliza con Fi02 ? 40 % , con presiones de 6-8 cm de agua, para mantener SaO2 ? 85% ; con pH > a 7.25, PaO2 > de 50 mmHg y PaCOz < de 60 mmHg ;  el RN debe continuar en CPAP, por un tiempo variable, determinado por la gravedad de su patología respiratoria.

63. Manejo del Prematuro con SDR  El nivel óptimo de CPAP se define como presión de la vía aérea que resulte en la mejor Sa02 , sin aumento de pCO2 por sobre 55 mm Hg ni caída del pH bajo 7.25, o alteraciones hemodinámicas (hipotensión mantenida según tablas para peso y edad, a pesar de un bolo de suero fisiológico de 10 - 20 ml/kg). 

64. Manejo del Prematuro con SDR  La evaluación de buen outcome con CPAP se basa clínicamente en disminución de retracción y de frecuencia respiratoria lo cual requiere además apoyo de gasometría arterial.  En el curso de las horas podrá bajarse la presión, según la evolución, a medida que mejore la compliance pulmonar. 

65. Manejo del Prematuro con SDR  Se mantendrá en ésta modalidad por un período mínimo de 7 días sin apneas y con un requerimiento de oxígeno inferior a 30% a lo menos 24 horas antes de su retiro

66. Intubación selectiva (sólo de ser requerida) Si estando en CPAP , el neonato no logra SaO2 ? 90 % a los 10 minutos trás ajustes de presión y FiO2 (CPAP hasta 8 cm de H2O y/o FiO2 40 - 60 %), será intubado y conectado a ventilador mecánico convencional , con los siguientes parámetros iniciales : 

67. Intubación selectiva (sólo de ser requerida) PIP (cm H20)          : 14-18 ó lo que requiera para  expandir tórax PEEP (cm H20)       :  5-6 IMV( x minuto)       : 30-40 T. Inspiratorio (seg) : 0,3-0,4 

68. Intubación selectiva (sólo de ser requerida) Se indica Surfactante de rescate precoz (antes de 2 horas) según hallazgos clínicos, de laboratorio (índice a/A O2 = 0.22) y radiológicos (Rx tórax sugerente de Enfermedad por déficit de surfactante) a dosis de 4 ml/kg , repitiéndola cada 12 hrs por 2 veces en total.

69. Intubación selectiva (sólo de ser requerida) Si la evolución es favorable en cuanto a esfuerzo respiratorio aceptable y disminución de parámetros ventilatorios (PIM 15 cms H20 ; FR < 20 x min ; FiO2 < 30 %) , el niño deberá “volver” a CPAP a la brevedad ; ojalá a los 10 minutos y máximo 1 hora postadministración de surfactante. 

70. Indicaciones de Ventilación Mecánica Convencional  Retracción marcada en CPAP (no debida a obstrucción nasal) Frecuentes apneas (más de 4 x hora o necesidad de reanimar) y bradicardia en CPAP PaO2 < 50 mmHg con FiO2 80-100 % y/o PaCO2 > 65 Acidosis metabólica intratable (déficit de base > 10 mEq/lt posttratamiento con NaHCO3. Colapso cardiovascular (shock)

71. Indicaciones de Ventilación Mecánica Convencional Desorden neuromuscular  Necesidad de surfactante , se procederá a la instilación endotraqueal y ventilación con IPPV, hasta alcanzar los criterios de extubación ya señalados. Necesidad de oxígeno superior a 60% con CPAP a  ? 8 cm H2O para lograr pH superior a 7.25 , Pa02 > 50 mmHg, PaCO2 < 60 mmHg y/o índice arterio-alveolar (a/A) < 0.22 (gases obtenidos por vía arterial).

72. Otros tratamientos durante el CPAP nasal Monitoreo de O2terapia:  Gasometría arterial:   Objetivos “ ideales” de GSA/saturometría : pH  7,25-7,35 ; PaC02   40-55 mmHg ; Saturación de O2  90-92 % y 88-92 % en prematuros < 1000 grs .

73. Otros tratamientos durante el CPAP nasal Alimentación:  La alimentación enteral se iniciará entre las 24 y 72 h de vida Se complementará con alimentación parenteral.  

74. COMO TODO EN LA VIDA NO ES LO UNICO

75. Contraindicaciones de CPAP Neumotórax no resuelto. Hernia diafragmática congénita. Atresia de esófago con fístula. Paladar hendido. Acidosis metabólica intratable. Malformaciones mayores Asfixia severa (Apgar <3 a los 5 minutos

76. UNA BREVE HISTORIA SOBRE CPAP Y LOS NIÑOS COMO SE LO CONTARON A ALGUIEN.

77. Los deseos de un bebé muy enfermo

78. Los deseos de un bebé muy enfermo

79. Los deseos de un bebé muy enfermo

80. Los deseos de un bebé muy enfermo

81. Los deseos de un bebé muy enfermo

82. Los deseos de un bebé muy enfermo

83. Ignorancia y Aprendizaje He estado sobrepasado por tantas dudas y por tantos errores… Y parece que el único beneficio que he obtenido al intentar educarme e instruirme… Es que continúo, progresivamente, descrubiendo mi propia ignorancia Descartes, discourse in Methods, 1637

85. COMENTARIOS DUDAS QUEJAS APLAUSOS

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