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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO . Luis Rivera Reimón .MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente.

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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO .

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Presentation Transcript


HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

Luis Rivera Reimón.MD, PhD.

Serv de Gastroenterología.

Hospital Dr. Carlos J. Finlay.


FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.

  • Diagnóstico y estado previos de la paciente.

  • Valor del embarazo para la pareja.

  • Medicación que emplea la paciente.

  • Criterio del G.B.T. y del obstetra.

  • Presión del P.A.M.I.

  • Experiencia del clínico-gastroenterólogo.


CATEGORIAS CLINICAS.

1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna.

2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo.

3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.


1-EMBARAZO SOBRE ELHIGADO.

  • Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal).

  • Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio.

  • Alteraciones de la función hepática.

    (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)


EFECTO DE LAS HORMONAS.

  • Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos.

  • Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina


2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.

1- Colestasis intrahepática del embarazo.

2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.

3- Síndrome HELLP.

4- Hematoma y ruptura hepática.

5- Infarto Hepático.

6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.


C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

  • Aparece en el tercer trimestre.

  • Prurito.

  • Coluria sin íctero franco.

  • Ictericia franca.

  • A veces hepatomegalia leve y sensible.

  • Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal.

  • Cede con el parto.

  • Recurre en otros embarazos.

  • Posible causa genética.


TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

  • Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico).

  • Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.


ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.

  • SINDROME HELLP.

  • HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA.

  • INFARTO HEPATICO.

    El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.


CUADRO CLINICO HELLP.

  • Hemólisis leve con eritrocitos extraños.

  • Elevación de aminotransferasas

  • Plaquetopenia < de 100 000/mm3

  • Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas.

  • Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.


TRATAMIENTO DEL HELLP.

  • Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal.

  • Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.


DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.

  • Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas.

  • Shock.

  • Dolor en hipocondrio derecho intenso.

  • Hemorragia subcapsular.

  • Hemorragia intraabdominal severa.


DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.

  • Pre-eclampsia y HELLP previos.

  • Dolor abdominal.

  • Fiebre.

  • Plaquetopenia

  • Elevación de ALAT > 5 000 u/l.

  • TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas.

  • Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto


TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO..

  • Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI.

  • Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático.

  • Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..


DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan).

  • Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH)

  • Náuseas, vómitos.

  • Malestar general, fatiga.

  • Ictericia. Dolor Abdominal.

  • Pre-eclampsia.

  • Coma e insuficiencia hepática.

  • Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte

  • Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y disminfibrinógeno y glucosa.

  • Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3


TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO..

  • 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).

  • 2- Ingreso en UCI. Sostén.

  • 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático.

  • Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.


3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION.

  • 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II.

  • 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).

  • 3- Cirrosis Hepática.

  • 4- Trasplante Hepático.

  • 5- Enfermedad de Wilson.

  • 6- Síndrome de Budd-Chiari.


F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.

  • Típica o ictérica.

  • Anictérica.

  • Inaparente o asintomática.

  • Recurrente o polifásica.

  • Colestásica.

  • Sobreaguda o subfulminante.

  • Fulminante.


HEPATITIS A.

  • Agudas y autolimitadas.

  • Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.

  • Fecal-oral. Hídrica.

  • Epidemias-pandemias.

  • Período de incubación 15-50 días

  • Mortalidad 0,2-1%

  • IgM anti HAV marcador viral.


HEPATITIS B.

  • Agudas y crónicas 60%

  • Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm

  • Transmisión sexual, parenteral y perinatal.

  • Periodo de incubación 15-160 días.

  • Mortalidad 0,2-1%

  • HBsAg Marcador viral.


HEPATITIS C.

  • Agudas y crónicas 80%.

  • Virus RNA Flavivirus 40-80nm

  • Transmisión parenteral y esporádica.

  • Periodo de incubación 14-160 días

  • Mortalidad 1%.

  • Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.


HEPATITIS D.

  • Agudas y crónicas 90%

  • Virus RNA defectivo 40nm

  • Periodo de incubación no definido.

  • Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales.

  • Mortalidad 20-40%

  • AntiHDV y HBsAg.


HEPATITIS E.

  • Agudas y autolimitadas.

  • Virus RNA Calicivirus 32 nm

  • Periodo de incubación 15-60 días.

  • Fecal-oral. Hídrica.

  • Epidemias y pandemias.

  • Mortalidad 40% en embarazadas.

  • IgM anti HEV Marcador viral.


CASUISTICA.

  • Tumores hepáticos y embarazo. 2

  • Colestasis intrahepática del embarazo. 10

  • HELLP.

  • Enfermedad de Wilson. 2

  • Cirrosis Hepática. 3

  • Hepatitis B. 6

  • Hepatitis C. 3

  • Hepatitis Aguda A. 5

  • Hepatitis Crónica. 9

  • Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2


Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy.Fussell KM and cols.

Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3


A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene.Ito S.

J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7


Liver Disease and Pregnancyhttp://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008

  • Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital


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