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HEPATOPATIAS Y EMBARAZO . Luis Rivera Reimón .MD, PhD. Serv de Gastroenterología. Hospital Dr. Carlos J. Finlay. FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO. Diagnóstico y estado previos de la paciente. Valor del embarazo para la pareja. Medicación que emplea la paciente.

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Hepatopatias y embarazo l.jpg

HEPATOPATIAS Y EMBARAZO.

Luis Rivera Reimón.MD, PhD.

Serv de Gastroenterología.

Hospital Dr. Carlos J. Finlay.


Factores que influyen en la dinamica del manejo l.jpg

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA DINAMICA DEL MANEJO.

  • Diagnóstico y estado previos de la paciente.

  • Valor del embarazo para la pareja.

  • Medicación que emplea la paciente.

  • Criterio del G.B.T. y del obstetra.

  • Presión del P.A.M.I.

  • Experiencia del clínico-gastroenterólogo.


C ategorias clinicas l.jpg

CATEGORIAS CLINICAS.

1- Efecto del embarazo normal, sobre la función hepática materna.

2- Enfermedades hepáticas relacionadas específica o particularmente con el embarazo.

3- Efectos del embarazo sobre las enfermedades hepáticas agudas o crónicas no relacionadas y viceversa.


1 embarazo sobre el higado l.jpg

1-EMBARAZO SOBRE ELHIGADO.

  • Alteraciones anatómicas. ( Variación del tamaño y forma de los hepatocitos e infiltrado linfocítico portal).

  • Alteraciones fisiológicas. del vol/min circulatorio.

  • Alteraciones de la función hepática.

    (Disminución de albúmina y Gamma, aumentan factores VII, VIII, IX y X, ceruloplasmina, F Alcalina, Lípidos.)


Efecto de las hormonas l.jpg

EFECTO DE LAS HORMONAS.

  • Pueden causar colestasis ( Estasis biliar centrolobulillar, asociada a dilatación de los canalículos y pérdida de la estructura microvellosa normal de los mismos.

  • Fosfatasa Alcalina, 5´Nucleotidasa, GGT, Acidos Biliares y a veces Bilirrubina


2 enf hepaticas relacionadas con el embarazo l.jpg

2-ENF HEPATICAS RELACIONADAS CON EL EMBARAZO.

1- Colestasis intrahepática del embarazo.

2- Enfermedad hepática pre-eclámptica.

3- Síndrome HELLP.

4- Hematoma y ruptura hepática.

5- Infarto Hepático.

6 Hígado Graso Agudo del Embarazo.


C clinico colestasis intrahepatica del embarazo l.jpg

C.CLINICO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

  • Aparece en el tercer trimestre.

  • Prurito.

  • Coluria sin íctero franco.

  • Ictericia franca.

  • A veces hepatomegalia leve y sensible.

  • Aparición precoz se asocia a sufrimiento fetal.

  • Cede con el parto.

  • Recurre en otros embarazos.

  • Posible causa genética.


Tratamiento colestasis intrahepatica del embarazo l.jpg

TRATAMIENTO COLESTASIS INTRAHEPATICA DEL EMBARAZO.

  • Tratamiento del prurito (Fenobarbital, Colestiramina, , S-adenosil-L-metionina, Acido Ursodesoxicólico).

  • Inducción del parto ante evidencia o sospecha de Sufrimiento Fetal.


Enfermedad hepatica pre eclamptica l.jpg

ENFERMEDAD HEPATICA PRE-ECLAMPTICA.

  • SINDROME HELLP.

  • HEMATOMA HEPATICO CON RUPTURA.

  • INFARTO HEPATICO.

    El implante de trofoblasto es anormal y lleva a restricción del flujo sanguíneo a la unidad feto-placentaria que causa aumento de la resistencia vascular e hipoperfusión sistémica.


Cuadro clinico hellp l.jpg

CUADRO CLINICO HELLP.

  • Hemólisis leve con eritrocitos extraños.

  • Elevación de aminotransferasas

  • Plaquetopenia < de 100 000/mm3

  • Se encuentra en el 20% de las preeclámpticas.

  • Dolor en hipocondrio derecho y tórax, preeclampsia, náuseas y vómitos, segunda mitad del embarazo. Puede llegar a hematoma y ruptura hepática.


Tratamiento del hellp l.jpg

TRATAMIENTO DEL HELLP.

  • Interrupción rápida del embarazo tanto por causa materna como fetal.

  • Reposo y tratamiento anti-hipertensivo.


Diagnostico hematoma y ruptura hepaticos l.jpg

DIAGNOSTICO HEMATOMA Y RUPTURA HEPATICOS.

  • Episodio catastrófico que provoca muerte materna y fetal elevadas.

  • Shock.

  • Dolor en hipocondrio derecho intenso.

  • Hemorragia subcapsular.

  • Hemorragia intraabdominal severa.


Diagnostico infarto hepatico l.jpg

DIAGNOSTICO INFARTO HEPATICO.

  • Pre-eclampsia y HELLP previos.

  • Dolor abdominal.

  • Fiebre.

  • Plaquetopenia

  • Elevación de ALAT > 5 000 u/l.

  • TAC- Areas sacabocados mal vascularizadas.

  • Histol- Hemorragia con infiltración neutrofílica peri infarto


Tto hematoma ruptura hepatica y del infarto l.jpg

TTO HEMATOMA, RUPTURA HEPATICA Y DEL INFARTO..

  • Si sólo hematoma sin ruptura, Interrupción del Parto urgente y/o Ingreso en UCI.

  • Si ruptura Cirugía Urgente. Sutura, parche de epiplón, empaquetamiento, Gelfoam, lobectomía, ligadura de la arteria hepática, Transplante Hepático.

  • Si Infarto: Interrupción del embarazo y medidas de sostén..


Diagn stico higado graso agudo del embarazo sheehan l.jpg

DIAGNÓSTICO HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO (Sheehan).

  • Comienzo segunda mitad del embarazo y postparto. Error Metabolismo(3HaCoADH)

  • Náuseas, vómitos.

  • Malestar general, fatiga.

  • Ictericia. Dolor Abdominal.

  • Pre-eclampsia.

  • Coma e insuficiencia hepática.

  • Sangrado gastrointestinal y uterino. Muerte

  • Aumenta Bilirrubina, ALAT, GGT, Amoniaco, Leucocitos y disminfibrinógeno y glucosa.

  • Histol- Infilt grasa microvesicular en zona 3


Tratamiento del higado graso agudo del embarazo l.jpg

TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO AGUDO DEL EMBARAZO..

  • 1- Parto. (Cesárea o Transvaginal).

  • 2- Ingreso en UCI. Sostén.

  • 3- Si fuera necesario, Transplante Hepático.

  • Si se logra salvar, no deben quedar secuelas.


3 enf hepatica durante el embarazo sin relacion l.jpg

3- ENF HEPATICA DURANTE EL EMBARAZO SIN RELACION.

  • 1- Hepatitis virales A, B, C, D, E, GBC, SEN V, TTV, HERPES TIPO II.

  • 2- Hepatitis tóxicas ( Medicamentos y alcohol).

  • 3- Cirrosis Hepática.

  • 4- Trasplante Hepático.

  • 5- Enfermedad de Wilson.

  • 6- Síndrome de Budd-Chiari.


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F. CLINICAS DE LAS HEPATITIS AGUDAS.

  • Típica o ictérica.

  • Anictérica.

  • Inaparente o asintomática.

  • Recurrente o polifásica.

  • Colestásica.

  • Sobreaguda o subfulminante.

  • Fulminante.


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HEPATITIS A.

  • Agudas y autolimitadas.

  • Virus RNA. Picornavirus. 27 nm.

  • Fecal-oral. Hídrica.

  • Epidemias-pandemias.

  • Período de incubación 15-50 días

  • Mortalidad 0,2-1%

  • IgM anti HAV marcador viral.


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HEPATITIS B.

  • Agudas y crónicas 60%

  • Virus DNA. Hepadnavirus 42 nm

  • Transmisión sexual, parenteral y perinatal.

  • Periodo de incubación 15-160 días.

  • Mortalidad 0,2-1%

  • HBsAg Marcador viral.


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HEPATITIS C.

  • Agudas y crónicas 80%.

  • Virus RNA Flavivirus 40-80nm

  • Transmisión parenteral y esporádica.

  • Periodo de incubación 14-160 días

  • Mortalidad 1%.

  • Anti HCV Marcador y RNA confirmatorio.


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HEPATITIS D.

  • Agudas y crónicas 90%

  • Virus RNA defectivo 40nm

  • Periodo de incubación no definido.

  • Transmisión coinfección y superinfección al virus B parenterales.

  • Mortalidad 20-40%

  • AntiHDV y HBsAg.


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HEPATITIS E.

  • Agudas y autolimitadas.

  • Virus RNA Calicivirus 32 nm

  • Periodo de incubación 15-60 días.

  • Fecal-oral. Hídrica.

  • Epidemias y pandemias.

  • Mortalidad 40% en embarazadas.

  • IgM anti HEV Marcador viral.


Casuistica l.jpg

CASUISTICA.

  • Tumores hepáticos y embarazo. 2

  • Colestasis intrahepática del embarazo. 10

  • HELLP.

  • Enfermedad de Wilson. 2

  • Cirrosis Hepática. 3

  • Hepatitis B. 6

  • Hepatitis C. 3

  • Hepatitis Aguda A. 5

  • Hepatitis Crónica. 9

  • Embarazadas con H Crónica usando IFN. 2


Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy fussell km and cols l.jpg

Case of fulminant hepatic failure due to unrecognized peripartum cardiomyopathy.Fussell KM and cols.

Critical care Med 2005 Apr; 33 (4): 891-3


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A pregnant patient with fulminant hepatic failure was found to carry a novel missense mutation in the arginine succinate synthetase gene.Ito S.

J of Gastroenterol, 2004 Nov; 39 (11): 115-7


Liver disease and pregnancy http w ww emedicine com med topic3572 htm 28 09 2008 l.jpg

Liver Disease and Pregnancyhttp://www.emedicine.com/med/TOPIC3572.HTM 28/09/2008

  • Author: Praveen K Roy, MD, Assistant Professor of Medicine, Associate Director of Research, Division of Gastroenterology, Department of Internal Medicine, University of Missouri at Columbia; Chief of Gastroenterology, Harry Truman Veteran Affairs Memorial Hospital


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