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ANESTESIA EN CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA. Mª Ángeles Pallardó. Elvira Veiga. Alberto Herranz. Mª Dolores Alonso. Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor. Consorcio Hospital General Universitario de Valencia. Sesión de Formación Continuada Valencia 21 de Marzo 2006.

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ANESTESIA EN CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA.

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Anestesia en cirug a otorrinolaringol gica l.jpg

ANESTESIA EN CIRUGÍA OTORRINOLARINGOLÓGICA.

Mª Ángeles Pallardó.

Elvira Veiga.

Alberto Herranz.

Mª Dolores Alonso.

Servicio de Anestesia, Reanimación y Tratamiento del Dolor.

Consorcio Hospital General Universitario de Valencia.

Sesión de Formación Continuada

Valencia 21 de Marzo 2006


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  • Anestesia en cirugía otológica - Consideraciones especiales.

  • - Cirugía del oído medio.

  • - Implantes cocleares.

  • 2. Anestesia en cirugía de nariz y senos paranasales.

  • 3. Anestesia del SAOS en la uvulopalatofaringoplastia.

  • 4. Anestesia de la glándula parótida.

  • 5. Caso clínico.


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ANESTESIA EN CIRUGÍA OTOLÓGICA.

Consideraciones especiales.

  • Posición proclive de la cabeza.

  • Nervio Facial -monitorización.

    -ausencia de RNM.

  • Óxido nitroso Más soluble que el N en sangre difunde hacia cavidades cerradas ↑ P.

  • Vómitos postoperatorios.

  • Control de sangrado intraoperatorio

PROPOFOL

- Infiltración con adrenalina.

- Control de la Tart.

- Evitar taquicardia.

- ↓ P venosa.

- Normocapnia.

¿HIPOTENSIÓN CONTROLADA O NO?


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NO

HIPOTENSIÓN CONTROLADA: ¿SÍ O NO?

  • Mantener PAM 60-70 mmHg; si < 60 mm Hg, efectos deletéreos sin beneficio sobre campo quirúrgico.

  • Vasodilatadores, β- bloqueantes… hoy en día no se recomiendan.

  • “HIPOTENSIÓN ANESTÉSICA”

  • Remifentanil-based anesthesia versus a propofol technique for otologic

  • surgical procedures.

  • Scott W. et al. Otolaryngol Head Neck Surg 2000;122:222-7.

  • CONCLUSIONES:

  • - TIVA basada en remifentanilo suplementada con propofol proporciona mejor

  • control hemodinámico (PAM y Fc), reduce el movimiento intraoperatorio y

  • permite un despertar precoz en cirugía otológica de aprox 2 h de duración.

  • Los parámetros de recuperación postanéstesica son similares, incluidos

  • incidencia de nuseas y vómitos, A EXCEPCIÓN DEL DOLOR POSTOPERATORIO

  • INMEDIATO, que fue mayor en el grupo de remifentanilo.

  • A.balanceada sevofluorano + fentanilo.

  • TIVA propofol + fentanilo.

  • TIVA propofol + remifentanilo.


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Cirugía del oído medio

MICROCIRUGÍA

DRENAJE

TRANSTIMPÁNICO

Estapedectomía

Osiculoplastia

Timpanoplastia

Mastoidectomía

Use of laryngeal mask airway in otologic surgery.

Duff B et al. Laryngoscope 1999; 109 (7 pt 1):10033-6.

CONCLUSIONES:

- Menor riesgo de tos o laringoespasmo. CON

- Menor aparición de molestias de garganta.

- No necesario uso de RNM. MASCARILLA

- No mayor aparición de vómitos si

P vía aérea < 20 mmHg. LARÍNGEA.

- Utilizable en niños y adultos.

- A.general propofol +

remifentanilo.

- No RNM si monitorización

de n. facial.

- ML vs IOT?.

A.local/general/tópica

con crema EMLA1.

Efficacy of EMLA as a topical

anesthetic in minor otolgic proce

dures. Koutnouyan H et al. Otola

ryngol Head Neck Surg 1999;121:

38-42.


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Cirugía del oído medio

Manejo anestésico:

1. Determinación catecol en orina y plasma.

2. Det serotonina sólo si sínd carcinoide.

3. Corrección hidroelectrolítica.

4. Bloqueo α +/- bloqueo β.

5. Octeotrido o ketanserina si sec. serotonina

6. Valorar compromiso vía aérea.

TUMOR GLÓMICO

preop

  • Timpánico o yugular.

  • Riesgo anestésico:

  • Secreción de catecol.

  • Sínd. Carcinoide.

  • Aspiración y obstrucción

  • de vía aérea.

  • Retraso en vaciado gas

    trico.

  • ↑ PIC.

  • Hemorragia intraoperat.

  • Embolismo aéreo.

+ Posible traqueotomía.

+ SNG y aspiración.

+ PAI y PVC para control hemorragia.

intraop

- Reanimación; no extubación en quirófano.

- Valorar afectación de IX, X y XII pares cr.

- Nutrición parenteral total.

postop


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Implantes cocleares

Dispositivo transductor que transforma señales acústicas en eléctricas → n. auditivo.

Componentes externos:

1- Micrófono.

3- Procesador.

4- Transmisor.

Componentes internos:

5- Receptor-estimulador.

6- Electrodos.

LOS IMPLANTES COCLEARES NO SON ÚTILES CUANDO HAY

DÉFICIT DEL NERVIO AUDITIVO.


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INDICACIONES: NIÑOS Y ADULTOS.

Sordera profunda o severa neurosensorial bilateral.

Imposibilidad de beneficiarse de una prótesis convencional.

Deseo de interactuar con el mundo oyente y comunicarse mediante lenguaje hablado.

  • Fracasos y contraindicaciones:

  • osificaciones cocleares.

  • Implantación tardía

  • Retraso mental/plurideficiencias.

Mejor resultado en niños postlocutivos/adultos.

En niños prelocutivos, se obtienen mejores resultados si implantación a edad temprana. (tendencia actual ≤ 2 años)

Realización de pruebas para indicación correcta del implante (examen ORL, audiométrico, psicológico, protésico, etiológico…).


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CIRUGÍA

  • Duración: aprox. 2h.

  • Fresado de mastoides → ventana oval → cóclea → electrodos.

  • Colocación del receptor en depresión ósea.

  • Comprobación de funcionamiento y colocación correctos intraoperatorios:

    • Control radiológico.

    • Sistemas telemétricos incorporados en implantes.

    • Estudio de reflejo estapediano.

Adultos: a. general vs a. local con MAC.

  • Local + sedación iv con remifentanilo y dexmetomidina

  • Buena tolerancia a cirugía de ≈ 60 min. sin alteraciones C-V

  • Djalilian HR, el al.Transcanal cochlear implantation under Monitored anesthesia care.

  • Otol Neurotol. 2005 Jul; 26 (4):674-7.

ANESTESIA

Niños: - a. general +/- a. locorregional.

- MAYOR RIESGO ANÉSTESICO EN

NIÑOS MENORES DE 1 AÑO.


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Manejo anestésico

PREOPERATORIO

Exploración y pruebas habituales.

INTRAOPERATORIO

  • Monitorización habitual.

  • Inducción anestésica habitual.

  • Mantenimiento:

  • No RNM → monitorización del n. facial.

  • No halogenados → valoración del umbral

  • del reflejo estapediano.

El EEG intraoperatorio permite valorar de forma adecuada la profundidad anestésica durante la medición del umbral del reflejo estapediano.


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INTRAOPERATORIO

IOT vs mascarilla laríngea.

Control sangrado durante el fresado mastoideo.

Bloqueo regional del n. auricular mayor.

  • - Protege de aspiraciones.

  • Menos frecuentes episodios de laringoespasmo y estridor laríngeo en la extubación.

  • Postoperative pain relief in children undergoing tympanomastoid surgery: is a regional block better than opioids?

  • Suresh S et al. Anesth Analg. 2002 Apr;94 (4):859-62.

  • CONCLUSIONES:

  • Reduce la necesidad de opioides postoperatorio sin significación estadística.

  • Reduce la incidencia de vómitos postoperatorios de forma estadísticamente significativa.

  • Does a preemptive block of the great auricular nerve improve postoperative analgesia in children undergoing tympanomastoid surgery?

  • Suresh S et al. Anesth analg. 2004 Feb;98(2):330-3.

  • CONCLUSIONES:

  • No se observan diferencias estadisticamente significativas en cuanto a aparición de 1º episodio de dolor postop

  • No hay ventajas en el control de dolor postop. realizando bloqueo preoperatorio.

Complicaciones:

Inyección intravascular.

Hematoma.

Bloqueo del n. laríngeo recurrente.

Bloqueo del n. frénico.

Bloqueo de ganglio simpático cervical.


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POSTOPERATORIO

  • Extubación en quirófano.

  • URPA:

    • 1. Control analgésico.

    • 2. Control de NVPO.

    • (Propofol + metoclopramida/ondansetrón)

  • 3. Control sangrado.

  • Recuperación y alta domiciliaria en 2-3

    días.

  • Complicaciones: la más grave →

    meningitis bacteriana (vacunación).


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ANESTESIA EN CIRUGÍA NASAL Y SENOS PARANASALES.

  • PREOPERATORIO.

  • Polipectomía, sinustomía maxilar, rinoplastia, septoplastia, endoscopia de senos nasales.

  • Relación de la patología nasosinusal con patología sistémica (asma, Sínd. De Widal, fibrosis quística…)

  • Estudio de coagulación imprescindible.


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  • INTRAOPERATORIO.

  • Ventilar con cánula de Guedel.

  • A. local + sedación vs a. general.

  • Tubo anillado u oral preformado vs ML.

  • Esparadrapo ocular excepto en endoscopia nasal.

  • Disminuir sangrado intraoperatorio.

  • Extubación suave.

Lidocaína 2% + adrenalina 1/1000

A. balanceada vs TIVA

Intravenous anesthesia provides optimal surgical

conditions during microscopic and endoscopic

Sinus Surgery. Eberhart,L et al. Laryngoscope. 2003

Aug; 113 (8) : 1369-73.

Conclusiones:

La asociaciónpropofol-remifentanilo consigue

- hipotensión controlada sin fárm hipotensores.

- mejores condiciones en campo quirúrgico.

- condiciones postoperatorias similares.

Airway protection and the laryngeal mask airway in sinus

And nasal surgery.Kaplan A et al. Laryngoscope. 2004 Apr;

114 (4): 652-5.

Conclusiones:

- La mascarilla laríngea permite una mejor protección de la glotis

y estructuras supraglóticas al sangrado.

- El TET proporciona mejor protección en vía aérea traqueal.

- La ML permite un despertar de mejor calidad.


Anestesia del saos en la uvulopalatofaringoplastia l.jpg

ANESTESIA DEL SAOS EN LA UVULOPALATOFARINGOPLASTIA.

  • SAOS: índice apnea/hipopnea >5.

  • Ppal factor implicado: MÚSCULO GENIOGLOSO.

  • Clínica: neuropsicológica + cardiorrespiratorias.

    MAYOR RIESGO DE ARRITMIAS, IAM Y ACV.

  • Tto:médico: CPAP nasal + medidas higiénicas.

  • quirúrgico: uvulopalatofaringoplastia.

    uvulopalatofaringoplastia por láser.

    amigdalectomía.

    traqueotomía.

  • Integridad de vía aérea:

  • Corteza cerebral.

  • Centro ventilatorio bulbo raquídeo.

  • Quimiorrecept. centrales y periféricos sonsibles a CO2.

  • Mecanorrecept.


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  • Valoración vía aérea difícil.

  • Valoración cardiopulmonar: ECOCARDIOGRAFÍA.

  • Valoración de severidad de SAOS: POLISOMNOGRAFÍA.

  • Evitar premedicación con BZDPN.

PREOPERATORIO

SAOS severo:

IAH >70 + Sat O2

mínimas <80%.

Clonidine premedication in patients with Sleep Apnea

sSyndrome: a randomized, doublr-blind, placebo-controlled

Study. Pawlik M et al. Anesth Analg 2005 Nov;101:1374-80.

Conclusiones:

- La premedicación oral con clonidina estabiliza las variables

hemodinámicas durante la inducción, mantenimiento de la anestesia

y despertar.

- La clonidina preoperatoria reduce la necesidad de anestésicos

intraop. y opioides postoperat. sin deterioro de la ventilación.

  • IOT de vía aérea difícil.

  • Utilizar fármacos de acción corta.

  • Extubación con paciente despierto, respiración espontánea y adecuado Vt y sat O2.

  • Metilprednisolona, 250 mg iv en bolo tras la inducción.

INTRAOPERATORIO

  • Vigilancia 24h; monitorizar sat O2.

  • No opioides.

  • O2 a Fi O2 bajas +/- CPAP nasal.

POSTOPERATORIO


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ANESTESIA DE LA GLÁNDULA PARÓTIDA.

  • Consideración fundamental: monitorizar nervio facial en intevenciones de riesgo  evitar uso de relajantes musculares.

Utilidad de la monitorización del nervio facial en la ciirugía de la glándula parótida. López M et al. Acta Otorrinolaringol Esp 2001; 52:418-21.


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UN AGUILA EN QUIRÓFANO

  • Mujer, 77 años.

  • A. P.: miocardiopatía dilatada (FE: 35%), gonartrosis, bocio endotorácico asintomático, hiperuricemia, submaxilitis derecha crónica. No RAM. I.Q.: apendicectomía. Tto: diuréticos, plavix, acovil, diafusor, zyloric.

  • Consulta a ORL por malestar faríngeo recurrente inespecífico → TAC maxilofacial.

  • Hallazgo: OSIFICACIÓN CON AUMENTO DE TAMAÑO DE APÓFISIS ESTILIODES DERECHA Y LIGAMENTO ESTILOHIOIDEO.

SÍNDROME DE EAGLE


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  • 1.- Preoperatorio :OK.

  • 2.- Manejo anestésico:

  • Monitorización habitual + PAI.

  • 2 vías periféricas.

  • IOT vía aérea difícilimposibilidad para subluxación mandibular + Cormak-Lehane: 3 .

  • Propofol + succinilcolina: IOT OK.

  • Extubada en quirófano sin incidencias traslado a reanimación.

  • Alta en 24h a sala de ORL.


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