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SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS. Dr. Alberto Pasquetti Ceccatelli Profesor Titular Nutriología Clínica.UNAM Dra. Rosalía Beristaín Manterola Residente Subespecialidad. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS. Justificación * Reducción de morbimortalidad

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SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS

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  1. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Dr. Alberto Pasquetti Ceccatelli Profesor Titular Nutriología Clínica.UNAM Dra. Rosalía Beristaín Manterola Residente Subespecialidad

  2. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Justificación * Reducción de morbimortalidad * Corrección anormalidades bioquímicas e inmunológicas * Ayuda en cicatrización de heridas * Recuperación funcional * Disminución de complicaciones postoperatorias y estancia hospitalaria

  3. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Objetivos • Reposición de sustratos para sustentar los procesos metabólicos • Modulación de la patología de base (nutraceúticos)

  4. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Metodología • Elección de pacientes (factores determinantes e indicaciones) • Vías de Acceso • Cálculo de requerimientos • Tipo de fórmulas • Seguimiento y complicaciones

  5. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes • Estado nutricio del paciente • Integridad Intestinal (riesgo para isquemia intestinal y sepsis) • Estabilidad hemodinámica

  6. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes • Terapia con vasopresores (riesgo para isquemia intestinal) • Fase catabólica (primeras 24–48 hrs)* • Fase anabólica (3-6 días)* *Teruo Kiyama et al.J Gastrointest Surg 9:313-319,2005

  7. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Factores Determinantes • Período de ayuno postoperatorio esperado (tipo de patología quirúrgica, integridad del área quirúrgica y riesgo de broncoaspiración)

  8. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Preoperatorias (3-7-10 días) • Desnutridos graves, pérdida peso > 10%, albúmina < 2.5 g/dl (NPT) • Imposibilidad de usar la vía enteral (NPT) ASPEN.Guidelines for the use of PN and EN in adult and pediatric patients.JPEN 26:Suppl 1,2002

  9. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Preoperatorias • Estrés elevado, críticamente enfermos, criterios de Ranson, índice de trauma ajustado, APACHE II...(NE) Torosian M.World J Surg 23:565,1999 McClave S.Chest 115:64S,1999

  10. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Postoperatorias • Desnutridos moderados con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 5 a 7 días (NPT) • Bien nutridos, con estrés elevado, que se calcule un ayuno > 10 días (NPT) Neumayer L.J Surg Res 95:73,2001 Clin Nutr 15:223-229,1996

  11. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Indicaciones Perioperatorias • Fístulas GI • Hipercatabólicos (politraumatizados, quemados, sépticos, pancreatitis...)

  12. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Vías Acceso • Oral • Enteral (gástrica, enteral) • Parenteral (central, periférica) • Mixta

  13. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Ventajas • Preserva trofismo y función GI • Mantiene la inmunocompetencia local (población de linfocitos y producción de IgA secretora) y sistémica (evita translocación bacteriana) Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997 Braga M.Crit Care Med 29:242-248,2001

  14. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Ventajas • Mejora el flujo y oxigenación mesentérica • Reduce la respuesta hipermetabólica o inflamatoria sistémica • 17% menos complicaciones sépticas que con la NPT • Menor costo Ashley C.Nutr Rev 58:282,2000

  15. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral: Desventajas • Retraso en el tiempo para alcanzar requerimientos adecuados * Por dificultades técnicas * Subprescripción * Frecuentes interrupciones * Seguimiento médico

  16. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Enteral vs Parenteral • Fístulas con NE (semielemental) NPT si gasto de la fístula incrementa más de 10% del basal, • Tanto NE que NPT ofrecen mismo resultado en cierre espontaneo de fistula. Ferreyra ME.Rev Gastroenterol Peru 18:96,1998

  17. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Parenteral: Ventajas • Reducción de complicaciones y mortalidad en un 30%, en pacientes con desnutrición severa y cáncer GI (soporte pre y postoperatorio) Bozetti F.JPEN 24:7,2000

  18. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Parenteral: Desventajas • Mayor frecuencia de complicaciones infecciosas postoperatorias (neumonia e infección de heridas) • Expansión del LEC e incremento de glicemia Veterans AAdministration Study Group.N Engl J Med 325:525-32,1991

  19. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos • Calorimetria Indirecta • Fórmulas establecidas de GEB + estrés + crecimiento • Relación de N2/Kcal de 1:100-150 en promedio

  20. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos • Suficiente aporte de calorías, con distribución energética adecuada • El incremento en el aporte proteíco no disminuye el catabolismo del músculo esquelético Neuhauser M.Metabolism 29:1206,1980 Kenji Imura.World J Surg 24:1498-1502,2000

  21. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Cálculo de requerimientos * Energía 25 a 35 kcal. * CHO 3 a 5 g/kg. * Proteinas AA 1 a 3 g/kg. - Minerales y Micronutrimentos * Na K ≈ 1 – 2 mMol /kg * P 7 mMol /1000 kcal. Ca 6 mMol/día. Mg 16 mMol/día * Vits estandar + Vit C 60 mg a 2 g * Zinc 10 mg/día. Se, Mb, Fe,

  22. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS - Inmunonutrimentos * Arginina * Glutamina * PUFA ω-6 / ω-3 Inductores Anabólicos * Insulina. * GH * Esteroides varios.

  23. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Arginina • Modula el balance nitrogenado y la síntesis proteíca (potente estimulador de la secreción de hormona de crecimiento) • Aumenta la funcion inmune mediada por los linfocitos T Shaw P.Nutrition 16:311,2000 ESICM Working Group.Intensive Care Med 28:1512-1520, 2002

  24. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Glutamina • Facilita el transporte de nitrógeno interórgano • Reduce la pérdida de músculo esquelético y proteínas durante el estrés • Aumenta la fagocitosis de los macrófagos y neutrófilos

  25. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Glutamina • Es el principal combustible para células de recambio rápido (enterocitos, linfocitos, fibroblastos...) • Función antioxidante (interviene en la síntesis del glutatión) Gianotti L.Arch Surg 132:1222,1997

  26. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS PUFA ω3 • Potentes agentes antiinflamatorios • Regulan la permeabilidad de las membranas celulares y la respuesta inmune • Disminución en la producción de sustancias proinflamatorias: FNT, IL 1 y 6 Thea Koch.Clin Nutr Suppl 1:17-24,2005

  27. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Otros nutrimentos que requieren mayor investigación • Histidina, Cisteína • Vitamina A, C y E • Zinc • Ornitin-α-cetoglutarato (quemados)

  28. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Clínico • Peso diario (balance hídrico) • Edema • Intolerancia digestiva (residuo gástrico) • Permeabilidad de los accesos • Posición de los accesos • Búsqueda de focos infecciosos

  29. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Clínico • Balance energético (calorimetria indirecta) • Balance nitrogenado (orina, heces, pérdidas de líquidos corporales)

  30. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Seguimiento Bioquímico • BHC, QSC, ES, PFH y PFR • Excreción UUN y Creatinina en orina • Reactantes de fase aguda (PCR) • Determinación de IGF-1* Williamson DH.Clin Sci Mol Med 52:527,1977 Anand KJS.J Pediatr Surg 23:297,1988 *Donahue SP.Am J Clin Nutr 50:962-969,1989

  31. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones • Por errónea elección de la vía • Secundarias a los accesos • Errónea prescripción de nutrimentos • Metabólicas • Hiperalimentación • Síndrome de Realimentación

  32. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones • Infecciones (sepsis, catéter) • Mecánicas • Metabólicas • Hepatobiliares (esteatosis hepática, colestasis intrahepática y lodo biliar, esteatohepatitis, y colelitiasis)

  33. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Complicaciones • Mobilización de lo accesos • Insuficiente aporte energético (NE) • Vómitos, distensión abdominal y diarrea (NE)

  34. SOPORTE NUTRICIO EN PACIENTES QUIRURGICOS Conclusión Las intervenciones metabólicas diseñadas para reducir el hipermetabolismo y la pérdida proteínica en los pacientes, al modular hormonas y mediadores inflamatorios, deben evitar efectos colaterales impredecibles Intensive Care Med 28:1512-1520,2002

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