Cistitis Aguda

1. Cistitis Aguda

2. Definici�n La cistitis aguda es considerada una infecci�n sintom�tica de la vejiga o del tracto urinario infe-rior que se presenta en una pa-ciente con tracto genitourinario normal.

3. Es una situaci�n patol�gica frecuente en la mujer. La mayor�a la padece en alg�n momen-to de su vida, como un episodio pasaje-ro o como un padecimiento frecuente, que altera sensiblemente su vida activa y le ocasiona un cierto grado de ausen-tismo laboral.

4. Se la considera como una afecci�n que se puede diagnosticar con la anamne-sis y que se puede hacer con una sim-ple consulta telef�nica, incluso puede indicarse el tratamiento por este medio en forma segura y efectiva. Esto per-mite el autodiagn�stico y la automedi-caci�n con una alta probabilidad de curaci�n.

5. Estas caracter�sticas permiten clasi-ficar a la cistitis aguda en: No complicada Complicada

6. Cistitis Aguda no Complicada

7. El diagn�stico se basa en la presencia de s�ntomas espec�ficos y la ausencia de s�n-tomas que sugieran el compromiso de otras estructuras. Para hacer diagn�stico de cistitis aguda la paciente debe presentar uno o m�s de los siguientes s�ntomas:

8. Ardor miccional. Polaquiuria. Hematuria. Micci�n de peque�os vol�menes de orina. Incontinencia (a veces). Dolor abdominal suprap�bico. Paciente con historia de episodios anterio-res de cistitis aguda.

9. Laboratorio Bacteriuria Piuria Hematuria

10. Caracter�sticas * S�ntomas de aparici�n brusca con im-portante morbilidad inmediata. * Es una situaci�n invalidante ya que obliga a guardar reposo hasta superar la crisis. * Predictibilidad bacteriana y antibiote-rapia esquematizada. * La recurrencia es frecuente. * No presenta secuelas a largo plazo.

11. Los s�ntomas adquieren gran intensidad con rapidez y duran alrededor de 5 a 6 d�as, obligando a la paciente a una res-tricci�n de su actividad durante 3-4 d�as y a guardar reposo en cama durante, por lo menos, un d�a. Es, por lo tanto, una afecci�n invalidan- te, que repercute en la vida diaria y pro-duce leve ausentismo laboral.

12. Una de las caracter�sticas de la cisti-tis aguda es que su bacteriolog�a es predecible y que, por lo tanto, su tratamiento puede ser encarado en forma emp�rica. Los g�rmenes que habitualmente se encuentran son:

13. Bacteriolog�a Escherichia Coli 80-90% Staphyloccocus Saprophyticus 5-15% Klebsiella Pneumoniae Proteus spp. 5-10% Enterococcus spp.

14. Factores de Riesgo Relaciones sexuales frecuentes Pareja nueva o m�ltiples Uso de diafragma o espermicidas Deficiencia estrog�nica Cirug�a urogenital Anormalidades cong�nitas Diabetes Consumo de bebidas carbonatadas

15. Diagn�stico Diferencial El principal diagn�stico diferencial debe hacerse con la infecci�n urinaria. Otras afecciones a tener en cuenta, adem�s de la cistitis, son: Uretritis Vaginitis

16. Diagn�stico diferencial Afecci�n Germen Piuria Hematuria S�ntomas Cistitis E.Coli, S.Saprophyti Frecuente A veces Comienzo brusco, ardor mi- cus, Proteus Spp. ccional, polaquiuria, dolor Klebsiella Spp. suprap�bico y/o lumbar Uretritis Chlamydia Thracoma Frecuente Rara Comienzo gradual, flujo va tis, Neisseria Ghono ginal, dolor abdominal, le- rrhae,Herpes simple siones externas Vaginitis Candida Spp. Rara Rara Flujo vaginal, dispareunia, Trichomona Vaginalis olor, prurito, vulvovaginitis en el examen ginecol�gico

17. Tratamiento Los antibi�ticos habitualmente utilizados son: Trimetoprima sulfometoxazol. Nitrofuranto�na. Fosfomicina. Ciprofloxacina. Levofloxacina Gatifloxacina

18. Trimetoprima/sulfometoxazol * Dosis: 160 mg TMP/ 800 mg SMX 3 d�as. * Respuesta cl�nica: 90%. *Respuesta bacteriol�gica: 94-96%. * Mecanismo de acci�n: la TMP bloquea la producci�n del �cido tetrahidrof�lico y el SMX inhibe la s�ntesis bacteriana del �cido dihidrof�lico.

19. Nitrofuranto�na * Dosis: 100 mg MC � 50 mg MC, 7 d�as. * Respuesta cl�nica: 86/94 % - 90/92 % res-pectivamente. * Respuesta bacteriol�gica: 78/79 %- 72/76%, respectivamente. * Mecanismo de acci�n: inhibe la s�ntesis de prote�nas, la s�ntesis del DNA/RNA, el me-tabolismo aer�bico energ�tico y la s�ntesis de la pared celular.

20. Fosfomicina * Dosis: 3g �nica dosis. * Respuesta cl�nica: 82%. * Respuesta bacteriol�gica: 70%. * Mecanismo de acci�n: inactiva la enzima enolpylvinyl transferasa; interfiere con la DNA gyrasa.

21. Ciprofloxacina * Dosis: 100 mg, 3 d�as; 250 mg, 3 d�as; 250 mg, 3 d�as. * Respuesta cl�nica: 87-95%; 94 y 94% respec-tivamente. * Respuesta bacteriol�gica: 91-97%; 90 y 97% respectivamente. * Mecanismo de acci�n: interfiere con la DNA gyrasa.

22. Levofloxacina * Dosis: 250 mg, 3 d�as. * Respuesta cl�nica: 98%. * Respuesta bacteriol�gica: 96%. * Mecanismo de acci�n: Inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.

23. Gatifloxacina * Dosis: 200 mg, 3 d�as. * Respuesta cl�nica: no ha sido comunicada. * Respuesta bacteriol�gica: 95%. * Mecanismo de acci�n: inhibe la topoisome-rasa IV y la DNA gyrasa.

24. Sensibilidad Tmp/Smx Nitrof. Ciproflox. Levoflox. E. Coli 81 98 93 93 Enterococus Spp. NR 97 55 59 Klebsiella Pneum. 90 55 94 95 Proteus Mirabilis 82 2 81 82 Streptoccocus Saprof 97 99 100 100 Los n�meros indican porcentajes NR= No Registrada Seg�n TSN Database, MRL Pharmaceutical Services, 2001

25. Resistencia antibi�tica En varios estudios realizados en EE UU y en Europa se comprob� que existen resistencias a los antibi�ticos habitualmente utilizados para el tratamiento de las infecciones urina-rias: TMP/SMX 20% Fluoroquinolonas 2.5% Nitrofuranto�na <2% Fosfomicina alta

26. Cistitis Aguda Complicada

27. Infecci�n Complicada cuando presenta uno o m�s de estos factores Edad avanzada Anormalidad org�nica y/o Embarazo funcional del tracto urianrio Sexo masculino Uso reciente de antibi�ticos Diabetes Inmunosupresi�n Reciente ITU M�s de 7 d�as con s�ntomas Paciente con sonda vesical Instrumentaci�n uretral Pacientes pei�tricos reciente ITU hospitalaria previa Insuficiencia renal

28. G�rmenes HabitualesITU no complicada ITU complicada Escherichia Coli Escherichia Coli Estafilococo Saprof�tico Klebsiella spp. Klebsiella spp. Enterobacter Cloacale Proteus Mirabilis Serratia Marcescens Estreptococos B Proteus Mirabilis Pseudomona Aeruginosa Enterococo Faecalis Estreptococos B

29. Embarazo Enfermedad subyacente Infecci�n Anormalidad Complicada tracto urinario Urocultivo Edad avanzada Antibioterapia de acuerdo a la Fiebre sensibilidad Lumbalgia Dolor �ngulo Pielonefritis costovertebral S�ntomas > 7 d�as

30. Tratamiento Se deben tener en cuenta las siguientes condiciones: Mujer joven sexualmente activa. Mujer premenop�usica con infecciones urinarias recurrentes. Mujer postmenop�usica. Mujer de edad avanzada.

31. Mujer joven sexualmente activa Estudios epidemiol�gicos realizados por For-man han puesto de manifiesto que las j�venes entre 18 y 24 a�os presentan una alta inciden-cia de infecciones urinarias, que estar�an rela-cionadas con su actividad sexual. En la anamnesis se deben investigar relacio-nes sexuales recientes, en especial si es una nueva pareja, y el tipo de contraceptivo utili-zado porque el uso de diafragmas y de cre-mas espermicidas pueden facilitar el riesgo de contraer infecciones urinarias

32. Mujer premenop�usica con infecciones urinarias recurrentes Pueden encararse las siguientes posi-bilidades: * quimioprofilaxis con dosis bajas de antibi�ticos. * dosis �nica de antibi�tico luego de la relaci�n sexual. * reg�menes de automedicaci�n.

33. Quimioprofilaxis Toda paciente que presente 3 � m�s infeccio-nes urinarias en una a�o � 2 infecciones en 6 meses debe realizar profilaxis: Nitrofuranto�na 50mg/d�a Trimetoprima 100mg/d�a TMP/SMX 40/200mg/d�a � 3 veces *semana Norfloxacina 200mg/d�a 3 veces * semana Ciprofloxacina 125mg/d�a

34. Dosis antibi�tica �nica Cefalexina 250mg Ofloxacina 100mg Ciprofloxacina 250mg Nitrofuranto�na 150mg Norfloxacina 400mg TMP/SMX 80/400mg

35. Automedicaci�n El autodiagn�stico y la automedicaci�n con terapias de corta duraci�n con los antibi�ti-cos adecuados es segura y efectiva, en es-pecial en las mujeres que ya no utilizan m�-todos anticonceptivos locales. Es conveniente una buena hidrataci�n antes del acto sexual y la micci�n postcoital.

36. Evidencias respecto de efectos beneficiosos del ar�ndano en la prevenci�n de las infe-cciones urinarias, recomiendan su uso en forma de jugos o de extractos. El mecanismo probable de acci�n ser�a a partir de los taninos concentrados que con-tienen todas las variedades de ar�ndano, las proantocyanidinas, que podr�an prevenir la adherencia de las fimbrias de la E. Coli a las c�lulas uroepiteliales.

37. Mujer postmenop�usica La Escherichia Coli reemplaza a los lactoba-cilos convirti�ndose en el principal coloni-zador vaginal en la mujer postmenop�usica con infecci�n urinaria recurrente. En estas pacientes el estr�geno t�pico local ha demostrado que reconstituye la flora lac-tobacilar, reduce la colonizaci�n de E. Coli y previene las infecciones urinarias. Por otra parte, mejora las irritaciones vagi-nales ocasionadas por la falta de estr�genos.

38. Mujer de edad avanzada Las mujeres de edad avanzada frecuen-temente presentan bacteriuria asintom�-tica que no es necesario tratar. Cuando presentan s�ntomas de infecci�n, en especial en las pacientes que se hallan hospitalizadas o en geri�tricos, es nece-sario realizar primero urocultivo y anti-biograma antes de indicar tratamiento antibioter�pico.

39. Una fluoroquinolona es la primera elecci�n si se hace el tratamiento en forma emp�rica, pero si hay s�ntomas de infecci�n debe per-sonalizarse de acuerdo al antibiograma. No administrar ciprofloxacina en una mujer a�osa multimedicada porque inhibe el sis-tema enzim�tico citocromo-P450 hep�tico. Tampoco la gatifloxacina porque interfiere el metabolismo de la glucosa. En estas pacientes es conveniente adminis-trar levofloxacina.

40. Conclusiones La cistitis aguda no complicada es una afecci�n habitual en la mujer. El diagn�stico se hace con la anamnesis, su bacteriolog�a es predecible y su tratamiento totalmente esquematizado. Estudios indican que existe un aumento en la re-sistencia antibi�tica y se recomienda la adminis-traci�n de extractos de ar�ndano para prevenir reinfecciones urinarias.

41. En las mujeres que presentan reinfecciones uri-narias es necesario realizar urocultivos para ve-rificar la resistencia a los antibi�ticos habitua-les. Existen condiciones especiales en las que se deben tener en cuenta detalles importantes en el momento de encarar el tratamiento (pacien-tes j�venes, pre y postmenop�usicas, mujeres de edad avanzada).