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  1. Arteriopatía Obstructiva Periférica Algoritmo Diagnóstico y Tratamiento Médico Dr. Daniel Mauro dmauro@intramed.net

  2. Arteriopatía obstructiva Periférica ARGENTINA (2009) 7.873.000 Claudicación Intermitente Prevalencia 50-54: 41.000 55-59: 43.000 60-64: 51.000 65-69: 78.000 70-74: 74.000 TOTAL: 287.000

  3. Arteriopatía obstructiva Periférica Prevalencia de Enfermedad Coronaria Prevalencia de Enfermedad Cerebro Vascular c/ AOP s/ AOP (38-82 años) • Historia Clínica y ECG : 35 % Hombres 29% 12% • Test de Esfuerzo : 43 % Mujeres 21% 9% • Coronariografía (>50%) : 90 %

  4. Historia Natural AOP ≥ 50 años Presentación Clínica Inicial AOP Asintomática 20 – 50% Dolores MMII atípicos 40 – 50% Claudicación 10 - 35% Isquemia Crítica 1 – 2 % Pronóstico a 1 año Deterioro Funcional Progresivo Amputación 25% Vivo con ambas piernas 50 % Mortalidad CV 25 % Pronóstico a 5 años

  5. Historia Natural - Pronóstico Pronóstico a 5 años (Claudicantes) Morbilidad del Miembro Inferior Morbilidad y Mortalidad CV Claudicación estable 70-80 % Mayor Claudicación 10 -20 % Isquemia Crítica 1 - 2 % Evento CV no fatal (IAM – ACV) 20 % Mortalidad 15 -30 % Causa CV 75 % Causa no CV 25 % Amputación 25%

  6. Arteriopatía obstructiva Periférica Los individuos con Arteriopatía Obstructiva Periférica ASINTOMATICOS, deben ser individualizados para ofrecerles intervenciones terapéuticas que reduzcan su riesgo aumentado de IAM, ACV y Muerte

  7. ¿ Cuál es la “Población en Riesgo”?  Edad < de 50 años con Diabetes y 1 factor de riesgo adicional: (Fumador, Dislipidemia, Hipertensión Arterial)  Edad entre 50 y 60 años, fumador o Diabético  Edad > 70 años  Dolor en las piernas con el ejercicio (sugestivo de Claudicación) o dolor en reposo.  Pulsos anormales o ausentes en las extremidades inferiores  Enfermedad Ateroesclerótica conocida (Coronaria – Carotídea – Renal)

  8. Síntomas: Claudicación Intermitente: Dolor que lo provoca el esfuerzo, generalmente al caminar y que cede con el reposo. La localización más frecuente es en las Pantorrillas, pero puede ser Glútea, en las Caderas o en los Muslos. Se acentúan con: Aumentar el nivel o la velocidad del esfuerzo El consumo de Tabaco Subir pendientes

  9. Examen Físico: • Femoral 0 : Ausente • Poplíteo 1: Débil • Pedio 2: Normal • Tibial Posterior 3: Saltón Tomar los Pulsos!!!! Claudicantes: Palidez; caída del vello; disminución de la temperatura en el pié y/o los dedos Isquemia Crítica: Dolor en reposo; Ulceras; Gangrena Isquemia Aguda: Ausencia de pulsos; Palidez; Falta de relleno venoso; Frialdad; Parestesias; Parálisis

  10. ARTERIOPATÍA OBSTRUCTIVA PERIFERICA ILIACAS : 35 % F. SUPERFICIAL: 50 % INFRAPATELAR: 15 % (30% asociada a lesiones de la Femoral Superficial) 90% Miembros Inferiores

  11. Arteriopatía obstructiva Periférica Aferentes  Claudicación Intermitente Conducción  Isquemia Crítica (dolor en reposo – pérdida de tejido) Colaterales Diabetes  Oclusión aguda Distribución

  12. Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica Formas de presentación: Asintomáticas:Sin un relato obvio de síntomas (sin embargo, usualmente presentan déficit funcional). Claudicación Clásica :Síntomas en M. Inferiores confinados a un sector muscular consistente (y reproducible) que se inicia con el ejercicio y cede con el reposo. Dolor “atípico” de M. Inferiores.: Discomfort en M. Inf. al esfuerzo, pero que no cede con el reposo de manera característica, consistentemente limita el ejercicio a distancias reproducibles o cumple criterios del “Cuestionario de Rose”.

  13. Arteriopatía Obstructiva Periférica en la práctica clínica Formas de presentación II: Isquemia crítica de miembro:dolor isquémico en reposo, herida que no cicatriza o gangrena. Isquemia aguda: Las cinco“P’, definidas los signos y síntomas que sugieren riesgo potencial en ese miembro:  Pain (Dolor)  Pulso ausente  Palidez  Parestesias  Paralisis

  14. Pruebas hemodinámicas no invasivas • Indice Brazo-Tobillo en reposo (IBT) • IBT en ejercicio • Exámen de presion segmentaria • Registros de volúmenes de pulso Estas pruebas tradicionales continúan siendo un abordaje simple , costoefectivo sin riesgo para establecer el diagnóstico de AP Tanto como para hacer seguimiento del status luego de un procedimiento..

  15. Presión sistólica del M. Inferior Presión sistólica en la arteria braquial IBT en reposo = IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III • El IBT es 95% sensible y 99% específico para AP • Establece diagnóstico de AP • Identifica a poblaciones de alto riesgo de eventos CV • “Población en riesgo” puede definirse clínica & epidemiológicamente:  Síntomas al esfuerzo, heridas que no cicatrizan, edad > 65, o edad > 50 con antec. de tabaquismo o diabetes. • El índice braquio-pulgar (IBP) es útil en individuos con pulso pèdico no compresible. JACC Vol 58, Nº19, 2011

  16. IBT en ejercicio • Confirma el dignóstico de AP • Valora la severidad funcional de la claudicación • Puede “desenmascarar” AP cuando el IBT en reposo es normal

  17. Pruebas de imágenes no invasivas Duplex - Ultrasonido IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica. Recomendado para seguimiento de rutina luego de by-pass femoropoplíteo o femoro- tibio-pedio hecho con vena. Los intervalos de seguimiento mínimo son de aproximadamente 3, 6, y 12 meses, y luego anualmente. IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  18. Duplex Arterial Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica. • • Permite seguimiento de by-pass femoropoplíteo con vena ( no así con grafts protésicos). IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Permite seleccionar candidatos para diferentes tratamientos: (a) Intervención endovascular (b) Bypass quirúrgico, (c) Sites de anastomosis. Sin embargo, la información que provee el duplex para valorar permeabilidad a largo plazo de PTA no es robusta. • IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III III III III III III III III III I I I I I I I I I

  19. Angiorresonancia magnética (ARM) IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Util para el diagnóstico anatómico y severidad de la estenosis arterial periférica. Debe realizarse con Gadolinio. IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Util para seleccionar candidatos con AOP para tratamiento endovascular. ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  20. Angiografia por Tomografía Computada (ATC) Puede considerarse para el diagnóstico, localización anatómica y la presencia de estenosis significativa en pacientes con AP en M. Inferiores. En las extremidades puede considerarse un sustituto de ARM en pacientes que tengan contraindicada esta técnica. IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III III III III III III III III III I I I I I I I I I IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIa IIa IIa IIb IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III IIb IIb III III III III III III III III III I I I I I I I I I ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  21. Angiografía por cateterismo • Método definitivo para evaluación anatómica Cuando se planea revascularización. • Se recomienda emplear substracción digital Por brindar imágenes de superior calidad, fundamentalmente a Nivel infrapoplíteo. • Historia clínica y examen vascular previo • Evaluación previa de alergias y función renal • Incluir ejes ilíacos, femorales y bifurcación tibial • Diferentes proyecciones para lesiones excéntricas • Si existen dudas, medir gradiente translesional IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  22. A diferencia de lo que ocurre con los procedimientos diagnósticos NO invasivos, la angiografía digital pone al paciente directamente en contacto con actores del ¨vascular team¨, cardiólogo, radiólogo intervencionista o cirujano vascular y generalmente esto abrevia los tiempos terapéuticos, principalmente en los cuadros más graves

  23. ACC/AHA Guidelines para el manejo de AP: Mayores contribuciones para mejorar el abordaje estandar. • La población en riesgo se define por condiciones epidemiologicas y criterios aplicados a la práctica. • Algoritmos específicos de presentación clínica permiten el abordaje expeditivo. • Ejercicio, intervenciones farmacológicas, endovasculares y quirúrgicas se implementan conforme lo define la evidencia.

  24. Ejercicios de Rehabilitación supervisada Un programa de ejercicio supervisado se recomienda como modalidad inical para pacientes con claudicación intermitente. IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III El entrenemiento o ejercicio supervisado debería realizarse por un mínimo de 30 a 45 minutos, en al menos 3 sesiones semanales, comenzando con 12 semanas.. ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75 IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III

  25. Cesasión tabáquica Los pacientes tabaquistas deben ser consultados sobre el status de tabaquismo en cada visita IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Se les debe ofrecer consejo y ayuda, progamas anti- tabaco y farmaco-terapia de ser necesario IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III En ausencia de contraindicaciones, una o más de las siguiente terapias deberían ser ofrecidas: Vareniclina – bupropion – sustitutos de nicotina ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

  26. Tratamiento antihipertensivo e hipolipemiante. IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Las estatinas se indican en todos los pacientes con enf art. Periférica para lograr niveles de colesterol menores a 100 mg/dl El tratamiento antihipertensivo debe administrarse a pacientes hipertensos portadores de AP para lograr un objetivo de TA < 140/90 mmHg (en no-diabéticos) o < 130/80 mm/Hg (en diabéticos o insuf. renales crónicos) para reducir el riesgo de IAM, ACV, I. cardíaca congestiva y muerte cardiovascular. IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  27. Tratamiento Antiplaquetario ACC/ AHA Updated Guidelines 2011 IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Se indica para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos con arteriopatía periférica, incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III AAS 75/325 mg /dia indicado como tratamiento seguro y efectivo en la reducción de riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con Arteriopatía Periférica, incluyendo Clau. Inter., revascularización o amputación previa IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Clopidogrel (75 mg per day) se recomienda como terapia alternativa a la aspirina para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes con con A P incluyendo Claudicantes, revascularización o amputación previa JACC Vol 58, Nº19, 2011

  28. Tratamiento Antiplaquetario ACC/ AHA Updated Guidelines 2011 IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III La terapia antiplaquetaria sería util para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en ptes asintomáticos con ABI menor o igual a 0.9 IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III Utilidad de terapia antiagregante para reducir el riesgo de IAM, ACV o muerte vascular en individuos Asintomaticos con ABI anormal, ( 0.91 y 0.99) no estaría bien establecida IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III AAS + Clopidogrel puede considerarse para reducir riesgo de eventos en Ptes claudicantes, con isquemia critica, revas- cularización o amputación previa y NO presenten riesgo elevado de sangrado ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

  29. Tratamiento farmacológico de la claudicación Cilostazol (100 mg dos veces al día, vía oral) se indica como una terapia efectiva para mejorar los síntomas y la distancia de caminata en pacientes con AP y claudicación intermitente IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III (en ausencia de insuficiencia cardíaca) ACCF/AHA Guideline for the Management of Patients With Peripheral Artery Disease -JACC Vol 58, Nº19, 2011

  30. Anticoagulantes orales ACC/ AHA Updated Guidelines 2011 IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIIIIa IIa IIaIIb IIa IIa IIaIIb IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII IIb IIbIII III III III III III III III III En ausencia de cualquier otra indicación formal para ACO (warfaina), su empleo asociado con antiagregantes para reducir eventos isquémicos en la enfermedad vascular periférica es NO beneficioso y potencialmente peligroso por aumento del riesgo de sangrado mayor - Nuevos anticoagulantes orales (dabigatrán, rivaroxabán, apixabán, edoxabán): No existen evidencias sobre su empleo en la arteriopatía obstructiva periférica

  31. Algunas consideraciones finales… • La AOP tiene alta prevalencia y graves implicancias pronósticas no obstante, está subvalorada y sub diagnosticada en nuestro medio. • Siendo expresiones de la misma enfermedad, la ¨Tolerancia médica¨ a la angina de pecho, es infinitamente menor a la ¨tolerancia médica¨ a la claudicación intermitente. • Un simple examen físico c/ toma de pulsos y estudios no invasivos como el IBT, fácilmente permiten estratificar riesgo. • En las formas de presentación aguda, la angiografía digital brinda la opción más racional al mejor abordaje terapéutico, y no debiera demorase. ACC/AHA Guidelines for the Management of PAD Hirsch et al. JACC Vol. xx, No. x, 2006 Month 2006:1–75

  32. Algunas consideraciones finales II…. • Los programas de caminata, la cesación tabáquica, el empleo de estatinas, antiagregantes y cilostazol constituyen la base del tratamiento conservador • El abordaje de estos pacientes es complejo, y debiera afrontarse de manera multidisciplinaria (Vascular Team) • En las formas estables el fracaso al tratamiento conservador alcanza una elevada proporción de pacientes y esto debiera obligar al diagnóstico y terapéutica invasiva más precoz. • El continuo avance en los dispositivos de tecnología médica y los mejores resultados de técnicas endovasculares, obligan a revalorar la oportunidad del diagnóstico angiográfico y el tratamiento percutáneo

  33. Muchas Gracias! Dr. Daniel Mauro dmauro@intramed.net

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